ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - неспособность сердца обеспечить кровью ткани в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках (ВОЗ, 1995)

ХСН – клинический синдром, характеризующийся: v нарушением насосной функции сердца vснижением толерантности к физической нагрузке vзадержкой в организме жидкости vпрогрессирующим течением vплохим прогнозом

ХСН: эпидемологические и статистические данные (1) Распространненость: • во всей взрослой популяции – 1, 5 -3%, • среди лиц старше 65 лет – 6 -10 %, • среди лиц старше 75 лет – 8 -13%.

ХСН: эпидемологические и статистические данные (2) Выживаемость: • 3 -х летняя – 55 -65% (среди лиц старше 65 лет – около 40%) • 5 -летняя – 10 -50% (сопоставима с таковой у пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями).

ХСН: этиология (сводные данные) • • • ИБС – 50 -70% Артериальная гипертензия – 12 -17% Дилатационная кардиомиопатия – 7 -14% Клапанные пороки – 6 -12% Остальные вместе взятые причины – 510%

Патогенетические факторы, приводящие к развитию СН Первичное поражение сердечной мышцы • Диффузное –миокардиты и кардиомиопатии • Очаговое (с уменьшением массы жизнеспособного миокарда) – инфаркт миокарда, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз • Ятрогенное – лекарственное (вследствие приёма доксоробумицина, дизопирамида) и радиационное ( результат рентгенотерапии средостения) повреждения

Патогенетические факторы, приводящие к развитию СН Нарушение наполнения желудочков сердца • стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия; внутрисердечное образование (тромб, миксома) • констриктивный и экссудативный перикардит; киста или опухоль перикарда; опухоль средостения • заболевания с повышением жёсткости миокарда предсердий и/или желудочков – гипертрофия миокарда различного генеза, обширный постинфарктный рубец, фиброэластоз, рестриктивная кардиомиопатия • Пароксизмальная тахикардия с укорочением диастолы

Патогенетические факторы, приводящие к развитию СН гемодинамическая перегрузка желудочков (объёмом или давлением)(1) • повышение сопротивления изгнанию крови (перегрузка сопротивлением); системная и лёгочная артериальная гипертензия; стеноз устья аорты и лёгочной артерии • увеличение ударного объёма сердца (перегрузка объёмом) – недостаточность клапанов сердца(митрального, аортального, трёхстворчатого); врождённые пороки сердца со сбросом крови слева направо

Патогенетические факторы, приводящие к развитию СН гемодинамическая перегрузка желудочков (объёмом или давлением)(2) • повышение метаболических потребностей тканей организма (сердечная недостаточность с высоким минутным объёмом кровообращения) – гипоксическое состояние (анемия, хроническое лёгочное сердце); повышение обмена веществ (тиреотоксикоз); беременность

Принципиальная схема прогрессирования ХСН Декомпенсация сердца –снижение минутного объема крови Инициация системных и локальных патофизиологических реакций, направленных на поддержание МОС (нейро-гуморальная активация) Дальнейшее усугубление перегрузки и повреждения сердца Дальнейшее снижение минутного объёма сердца Дальнейшая нейро-гуморальная активация и т. д.

Компенсаторные механизмы при развитии ХСН (1) Кардиальные – • увеличение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда, • механизм Франка – Старлинга, • гипертрофия миокарда. Основными нейро-гуморальными «посредниками» этих мобилизационных реакций выступают САС, РАС и эндотелин-1

Компенсаторные механизмы при развитии ХСН (2) Почечный – • задержка Na+ и воды, призванная обеспечивать увеличение объёма циркулирующей крови. Этот механизм опосредуется РАС, альдостероном и вазопрессином

Компенсаторные механизмы при развитии ХСН (3) • Периферическая вазоконстрикция, медиаторами которой выступают ангиотензин ІІ, эндотелин-1, норадреналин и вазопрессин

Наряду с нейро-гормональными системами, опосредующими реакции мобилизационного характера, при ХСН активно функционируют и т. н. контррегуляторные системы, способствующие защите органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, скелетные мышцы) от деструктивных эффектов гиперактивации РАС, САС, эндотелина, вазопрессина.

• Натрий-уретические пептиды • Адреномедуллин • Эндотелий-зависимые контррегуляторные факторы (брадикинин, вазодилататорные простагландины: простациклин (Pg. I), Pg. E 2)

Ремоделирование левого желудочка – это совокупность изменений его формы и величины полости, массы, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда, возникающих в ответ на неадекватные гемодинамические условия функционирования сердца или первичное поражение сердечной мышцы. Характерными макро-признаками ремоделированного ЛЖ при его систолической недостаточности являются гипертрофия, дилатация и деформация полости

ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (І) • Апоптоз – общебиологический механизм «естественной смерти» (самоустранения) клетки. В отличие от некроза ( «насильственной» смерти клетки) является процессом: Ø энергозависимым, Ø активно регулируемым клеточным генетическим аппаратом, Ø строго регламентированным во времени

ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (ІІ) • Физиологический: ежегодная гибель кардиомиоцитов составляет 45*106 и 19*106 для левого и правого желудочков соответственно • Патологический: носит катастрофический для миокарда характер – интенсивность гибели кардиомиоцитов превышает контрольные величины в 230 раз (P. Anversa, 1998)

Патогенетический порочный круг при ХСН Дисфункция ЛЖ Ремоделирование ЛЖ Нейро-гуморальная активация

Субъективные симптомы ХСН: v Одышка и слабость при физической нагрузке v Ортопное (появление или усугубление одышки в положении лёжа) v Ночная пароксизмальная одышка v Кашель (чаще непродуктивный, возникающий в положении лёжа и/или при физической нагрузке) v Никтурия v Чувство тяжести в правом подреберье

Объективные симптомы, заставляющие заподозрить ХСН (1) • Набухание шейных вен • Тахипное • Двусторонние влажные хрипы в нижних отделах лёгких • Расширение перкуторных границ сердца • Тахикарлия • ІІІ протодиастолический тон, ритм галопа

Аускультативные и объективные симптомы заставляющие заподозрить ХСН (2) • Гепатомегалия • Двусторонние периферические отёки и/или асцит • Аускультативные и перкуторные данные, заставляющие думать о наличии гидроторакса

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (1) Одышка • заболевания органов дыхания • анемия • выраженная детренированность • заболевания центральной нервной системы • НДЦ, истерия

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (2) Кашель, кровохарканье • заболевание органов дыхания • побочное действие ингибиторов АПФ (кашель)

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (3) Слабость • • • злокачественные опухоли сахарный диабет неврологические заболевания анемия выраженная детренированность

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (4) Тахисистолия • тиреотоксикоз • анемия • употребление кофе, прием некоторых медикаментов

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (5) Периферические отеки • заболевания почек • заболевания тонкого кишечника с дефицитом белка • венозная недостаточность нижних конечностей, лимфостаз • микседема

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (6) Гепатомегалия • гепатиты • опухоли печени • цирроз печени • хронический миелолейкоз • портальная гипертензия сосудистого генеза (синдром Бадда-Киари, хронический тромбоз воротной вены)

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (6) Гидроторакс • Плевриты инфекционного или метастатического генеза • Диффузные болезни соединительной ткани • Микседема • Нефротический синдром

Дифференциальная диагностика симптомов, наблюдаемых при СН (7) Асцит • • • Метастазы в брюшину Портальная гипертензия Нефротический синдром Микседема Туберкулезный перитонит

Лабораторные методы исследования при ХСН (1) Основные • Общий анализ крови (Hb, лейкоциты, тромбоциты, Ht) • Общий анализ мочи • Электролиты (K+, Na+) плазмы • Креатинин плазмы • Печёночные ферменты и билирубин плазмы • Глюкоза крови • Мочевая кислота

Лабораторные методы исследования при ХСН (2) Дополнительные • Натрийуретический пептид (ранний маркер дисфункции ЛЖ) • Тиреоидные гормоны

Основные инструментальные методы диагностики при ХСН (1) • Эхокардиогра фия • Уточнение этиологии ХСН • Определение характера и выраженности дисфункции ЛЖ

Основные инструментальные методы диагностики при ХСН (2) • Рентгенологическое исследование грудной клетки • Выявление увеличения размеров сердца и наличия застойных явлений в малом круге кровообращения • Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями дыхательной системы

Основные инструментальные методы диагностики при ХСН (3) • Рутинная ЭКГ • Иногда уточнение причины ХСН • С высокой (>90%) вероятностью исключение ХСН в случае нормальной ЭКГ

Основные инструментальные методы диагностики при ХСН (4) • Рутинная ЭКГ • Контроль эффективности и безопасности лечения дигоксином, бетаблокаторами, амиодароном, диуретиками (ритм, проводимость, желудочковые аритмии; признаки насыщения гликозидами; интервал QT; метаболические нарушения)

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (1) • Тест с 6 минутной ходьбой • Объективизация функционального класса пациента • Оценка динамики клиникофункционального состояния на фоне лечения

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (2) • Холтеровское мониторирование ЭКГ • Уточнение характера и выраженности сопутствующих суправетрикулярных и желудочковых аритмий

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (3) • Эхо. КГ – проба с • Оценка жизнеспособности акинетических зон добутамином миокарда с целью (арбутамином) определения показании к его реваскуляризации

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (4) • Радионуклидная вентрикулография • Высокоточная оценка сегментарной сократимости миокарда • Оценка диастолической дисфункции желудочков

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (5) • Ядерно-магнитный резонанс • Высокоточная оценка массы миокарда, объёма полостей, фракции выброса обоих желудочков, объёма регургитации

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН (6) Коронароангиография • Уточнение этиологии ХСН в аспекте определения показаний к реваскуляризации миокарда Эндомиокардиаль- • Уточнение этиологии ХСН ная биопсия(по (воспалительные, строго индивирестриктивные поражения дуализированным миокарда) показаниям)

Функциональные классы кардиологических пациентов по критериям NYHA (1) © I ФК - пациенты с заболеванием сердца, у которых обычные физические нагрузки не вызывают одышки, утомления, сердцебиения © II ФК - пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. При обычных физических нагрузках наблюдаются одышка, утомление, сердцебиение

Функциональные классы кардиологических пациентов по критериям NYHA (2) © III ФК - пациенты с заболеванием сердца и значительным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках появляются одышка, утомление, сердцебиение. © IVФК - пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает указанные выше симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя.

Ориентировочное соответствие клинической стадии СН и функционального класса больного Стадия СН I стадия ФК пациентов - II ФК (или I ФК на фоне адекватного лечения) II А стадия - III ФК (или II ФК и в отдельных случаях, I ФК на фоне адекватного лечения) II Б стадия - IV ФК (или II – III ФК на фоне адекватного лечения) III стадия - IV ФК (в отдельных случаях III ФК, на фоне адекватного лечения)

Классификация ХСН (Украинское научное общество кардиологов, 2001) Основные термины: • клиническая стадия сердечной недостаточности • вариант сердечной недостаточности • функциональный класс пациента

Современное медикаментозное лечение ХСН: цели Улучшение качества жизни: v Устранение или уменьшение симптомов СН v Повышение бытовой и социальной активности v Уменьшение числа госпитализаций Ø Улучшение гемодинамики Продление жизни: Ø Блокирование механизмов прогрессирования ХСН

Ø Улучшение гемодинамики: ФВ, МОС, ПСС ü диуретики, ü сердечные гликозиды, ü периферические вазодилятаторы

Ø Блокирование механизмов прогрессирования ХСН нейрогуморальные антагонисты ü ингибиторы АПФ, ü бета-блокаторы, ü антагонисты рецепторов ангиотензина Улучшение гемодинамики

Смена парадигм в понимании патогенеза ХСН и подходов к лечению Нейрогуморальная Миокардиальная Гемодинамическая + ИАПФ + Бетаблокат, + + АЛЬДАК Кардиальная + ДИУР ГЛИК Кардиоренальная ПВД

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — неспособность