хроническая почечная недостаточность ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Под

хроническая почечная недостаточность?

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Под хронической почечной недостаточностью понимают симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.

классификация ХПН До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации: Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН (Рябов С. И. , Бондаренко Б. Б. , в модификации Рябова С. И. , 2000) С Ф Назва Лабораторные критерии та аз ние ди а креатинин, фильтрация я ммоль/л Форма Гр уп па I А Б латен тная норма до 0, 13 норма до 50% обрат от должной имая 50% от должной II А Б азотем ическа я 0, 14 -0, 44 0, 45 -0, 71 20 -50% от должн 10 -20% от должн стаби льная III А 0, 72 -1, 24 5 -10% от должной 1, 25 и выше ниже 5% от должной прогр ессир ующа я Б уреми ческая 0 Показатели, мало зависящие от степени ХПН Биохимически е: мочевина, остаточный 1 азот, электролиты, кислотно 2 основное состояние 2, Клинические: 3 АД, анемия

проблемы ХПН 1. Необходима унификация подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней (врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег). 2. начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки, т. е. поздняя диагностика

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002). Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006) • Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1. 73 м 2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек. любой из этих двух критериев

классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов. • Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60 -89 мл/мин. , то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. • У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60– 89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

примеры формулировок клинического диагноза ХБП • Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, фаза ремиссии. ХБП 2 стадия. • Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХБП 4 стадия. • Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12. 07. 09). • Хронический лекарственный (анальгетический) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 2 стадия. • Хроническая болезнь почек, неуточнённая, 3 стадия.

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих пациента у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность, которая соответствовала по сути терминальной стадии поражения почек Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек» .

«Хроническая болезнь почек» может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.

таким образом концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

диагностика Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях ХБП малоинформативны — диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.

маркёры повреждения почек (лабораторные) • Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его • Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. • гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

классификация МАУ Альбуминурия в за утренней сутки, порции, мг мкг/мин Нормоальбум инурия <20 Микроальбум инурия 20 -200 Протеи нурия >200 <30 30300 >300 Конце Соотно нтрация шение альбумин/к на в реатинин моче, мочи, мг/дл мг/ммоль <20 20 -200 >200 <2, 5 (мужчины) <3, 5 (женщины) 2, 5 -25 (мужчины) 3, 5 -35 (женщины) >25 Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Levey A. S. et al. , 2005

определение с помощью тестполосок 20 20 100 200 400 600

визуальные маркёры повреждения почек (инструментальные методы) • • ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография. Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).

оценка функции почек Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. СКФ является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина.

определение СКФ • клиренс креатинина — это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП. • Расчётные формулы оценки СКФ

расчётные формулы оценки СКФ

симптомы и признаки почечной недостаточности весьма вариабельны • ХБП имеет в своей основе гибель части нефронов • в крови повышается концентрация азотистых метаболитов (креатинин, мочевина), нарушается баланс электролитов, возникают дислипидемия, анемия, вторичный гиперпаратиреоз и т. д.

Совокупность неврологических, кардиологических симптомов, желудочно-кишечных и метаболических расстройств обозначается как уремия. Уремия (uraemia, син. Мочекровие — устар. ) — это патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности При уремии поражаются все органы и системы организма. В связи с полиморфизмом поражения внутренних органов при далеко зашедшей уремии на первый план могут выходить её неспецифические маски: анемическая, гипертоническая, остеопатическая.

подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх (ранних) признаков: • • анемия неясного происхождения, низкий удельный вес мочи, полиурия и никтурия, артериальная гипертония.

КЛИНИКА ХПН Интоксикационный синдром Анемия Уремическая остеодистрофия Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит, дерматит, бронхит, пневмонит) Полисерозиты Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия) Расстройства гемореологии Дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия) Нарушение жирового, углеводного, белкового, водноэлектролитного обмена

приводят к ХБП(инициирующие факторы риска): • Сахарный диабет и другие болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, гипероксалатурия). • Артериальная гипертония и поражения сосудов почек (стеноз почечных артерий). • Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей). • Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит). • Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы). • Лекарственные поражения почек (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная). Самые частые причины почечной недостаточности (5 -я стадия ХБП): сахарный диабет, артериальная гипертония, гломерулонефрит

диагностические мероприятия при ХБП (K/DOQI, 2006)

тактика ведения пациентов с ХБП (K/DOQI, 2006)

тактика ведения пациентов с ХБП (K/DOQI, 2006) –влияние на факторы прогрессирования ХБП

потенциально модифицируемые ФР развития ХЗП Недостаток знаний Протеинурия Артериальная гипертония Дислипидемия Гипергликемия Анемия Нутритивные факторы Тромбогенные факторы Оксидативный стресс Повышение гомоцистеина Менопауза Курение Инфекции/Воспаление Депрессия/Психические болезни Расстройства физической активности Низкий социальный статус K/DOQI, 2006

заместительное лечение почечной недостаточности Когда наступает 5 -я стадия ХБП (СКФ <15 мл/мин. ) — почечная недостаточность, назначают заместительное лечение. В настоящее время существуют три метода заместительной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

ХПБ ОПП ТСПН Dear J W et al Kid Intern (2008)74: 7 -9

Моё величие всего лишь оправдание бессмертию… Ирина Понаровская Уолт Ростоу Пётр I Юрий Андропов Леонид Филатов Усама бен Ладен Ваха Арсанов

достаточно, чтобы слова выражали смысл Конфуций