ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ ХОБЛ GOLD

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ GOLD

ХОБЛ СМЕРТНОСТЬ В США С 1970 ПО 2002 г.

ХОБЛ ТЕРМИНОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХОБЛ + ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХОБЛ

ХОБЛ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием, нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и существенными внелёгочными проявлениями

ХОБЛ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Хроническое воспаление • Поражение дистальных отделов бронхиального дерева • Формирование НЕОБРАТИМОЙ бронхиальной обструкции • Медленное прогрессирование – нарастание обструкции • Формирование эмфиземы на самых ранних этапах болезни • Системные поражения

ХОБЛ ЭТИОЛОГИЯ • Генетические факторы • Вдыхание вредоносных частиц • • Табакокурение • • Производственные пыли (органические и неорганические) • • Домашние пыли (экология жилища) • • Пыли вне дома (экология окружающей среды) • Рост и развитие легких • Пол • Возраст • Респираторные инфекции • Социоэкономический статус • Питание • Коморбидные состояния

ХОБЛ ЭТИОЛОГИЯ ИНДЕКС КУРЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА ИКЧ = КОЛ-ВО СИГАРЕТ В ДЕНЬ Х 12 ИКЧ > 200 – ЗЛОСТНЫЙ КУРИЛЬЩИК АНАМНЕЗ КУРЕНИЯ Кол-во сигарет в день х число лет Количество, пачки/лет = -------------------------20 10 – 25 пачек/лет – «безусловный курильщик» Более 25 пачек/лет – злостный курильщик

ЭТИОЛОГИЯ ОФВ 1 (% значений в возрасте 25 лет ХОБЛ 100 Некурящий или курильщик не чувствительный к табаку 90 80 70 Курильщик чувствительный к табаку 60 50 40 30 одышка инвалидность 20 10 смерть 0 25 35 45 55 65 Возраст (годы) 75 85

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ хронический обструктивный бронхит, вторичная (центриацинарная) эмфизема первичная эмфизема (панацинарная) дыхательная недостаточность легочная гипертензия хроническое легочное сердце (компенсированное) легочно-сердечная недостаточность (декомпенсированное легочное сердце)

ХОБЛ • • • ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Хроническое воспаление Нарушение мукоцилиарного клиренса, защитных свойств бронхиального секрета Инфекция Ремоделирование бронхов Эмфизема легких Бронхиальная обструкция (обратимый и необратимый компоненты) Дыхательная недостаточность Вторичные факторы патогенеза (легочная гипертензия, легочное сердце) Системные (внелёгочные) поражения

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ • НЕЙТРОФИЛЫ • • МАКРОФАГИ Т-ЛИМФОЦИТЫ (СD 8+) ЭОЗИНОФИЛЫ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ СИГАРЕТНЫЙ ДЫМ ГЕНЕТИЧ. ФАКТОРЫ ИСТОЩЕНИЕ АНТИПРОТЕАЗ АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК ВОСПАЛЕНИЯ СПАЗМ, ОТЕК, НАРУШЕНИЕ МЦК ИНФЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОРФОЛОГ. СТРУКТУР РЕПАРАЦИЯ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ БРОНХОВ, ЭМФИЗЕМА БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ГИПОКСИЯ, ГИПОКСЕМИЯ, ГИПЕРКАПНИЯ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ НЕЙТРОФИЛЫ ИСТОЩЕНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ ПАТОГЕНЕЗ СИГАРЕТНЫЙ ДЫМ АЛЬВ. МАКРОФАГИ ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС (О 2 -, О 3, ОН-, Н 2 О 2, ОСl-) • ИНГИБИЦИЯ АНТИПРОТЕАЗ Fe РАЗРУШЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТЕНОК НЕЙТРОФИЛЬНОЙ ЭЛАСТАЗОЙ • ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА СОЕДИНИТЕЛЬНУЮ ТКАНЬ, ДНК, ФИБРОБЛАСТЫ, РЕСНИТЧАТЫЙ ЭПИТЕЛИЙ, ПРОТЕИНЫ, ЛИПИДЫ • УСИЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ РОЛЬ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ БРОНХОВ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОДСЛИЗИСТОГО И АДВЕНТИЦИАЛЬНОГО СЛОЯ УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ И ЧИСЛА СЛИЗИСТЫХ И БОКАЛОВИДНЫХ КЛЕТОК УВЕЛИЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ МИКРОСОСУДИСТОЙ СЕТИ ГИПЕРТРОФИЯ И ГИПЕРПЛАЗИЯ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ Соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток 3 -5: 1 норма Атрофия реснитчатого эпителия, гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток, многослойный кубический эпителий хобл

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ А- норма Б- хобл

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА ГИПЕРКРИНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ ДИСКРИНИЯ НАРУШЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ИНФЕКЦИЯ НАРУШЕНИЕ ЗАЩИТНЫХ СВ-В

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ КЛИНИКА ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ • ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ • ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ • ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ***КОМПЕНСИРОВАННОЕ, ***ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ • СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

ХОБЛ КЛИНИКА

ХОБЛ

ХОБЛ КЛИНИКА Эмфизематозный тип ХОБЛ Розовые пыхтельщики Бронхитический тип ХОБЛ Синие отечники

ХОБЛ КЛИНИКА СИМПТОМ «БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК» И «ЧАСОВЫХ СТЕКОЛ»

ХОБЛ КЛИНИКА СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХОБЛ • • • КАХЕКСИЯ ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ОСТЕОПОРОЗ ПАТОЛОГИЯ С-С. С (ИБС, АГ И др. ) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (? ? ? ) ДЕПРЕССИИ

ХОБЛ КЛИНИКА

Артериальная гипертония Аритмии Безболевая ишемия миокарда ИБС Хроническое легочное лердце

ХОБЛ ОСТЕОПОРОЗ

ХОБЛ КЛИНИКА

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ОФВ 1 ЖЕЛ МОС 25 -75 ОФВ 1/ЖЕЛ ПСВ

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА ПИКФЛОУМЕТРИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ СТАДИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КЛИНИКА ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ 1 > 80 % Непостоянный кашель. Одышка только при нагрузке или отсутствует ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % (СРЕД. ТЯЖЕСТИ) 50 % < ОФВ 1 < 80 % Постоянный кашель, особенно по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физ. нагрузке I (ЛЕГКАЯ) II III (ТЯЖЕЛАЯ) IV (КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ) ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % 30 % < ОФВ 1 < 50 % Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ 1 < 30% или < 50% при наличии гипоксемии, гиперкапнии или правожелудочковой недостаточности Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности.

ХОБЛ КЛАССИФИКАЦИЯ ФАЗА БОЛЕЗНИ • СТАБИЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ (РЕМИССИЯ) • ОБОСТРЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ЭЛИМИНАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХОБЛ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ОФВ 1 (% значений в возрасте 25 лет значение отказа от курения 100 Некурящий или курильщик не чувствительный к табаку 90 80 70 Курильщик чувствительный к табаку 60 50 40 30 инвалидность 20 10 смерть 0 25 35 45 55 65 Возраст (годы) 75 85

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ РЕАБИЛИТАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ ПИТАНИЕ ОБУЧЕНИЕ

ХОБЛ ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ • УЛУЧШАЕТСЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ • УМЕНЬШАЕТСЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ • УЛУЧШАЕТСЯ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ • УМЕНЬШАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВО И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ • УМЕНЬШАЮТСЯ БЕСПОКОЙСТВО И ДЕПРЕССИИ • УЛУЧШАЕТСЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛИТИКИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ МУКОЛИТИКИ (? ? )

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ К О Р О Т К О Г О Д Е Й С Т В И Я БРОНХОЛИТИКИ М ХОЛИНОЛИТИКИ β 2 АДРЕНОМИМЕТИКИ ТЕОФИЛЛИНЫ П Р О Л О Н Г И Р О В А Н Н Ы Е

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ М ХОЛИНОЛИТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ТИОТРОПИУМ БРОМИД

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ β 2 агонисты короткого действия длительного действия сальбутамол сальметерол фенотерол формотерол

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ ФЕНОТЕРОЛ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД БЕРОДУАЛ

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОН ФЛЮТИКАЗОН БУДЕСОНИД

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ формотерол будесонид симбикорт сальметерол флютиказон серетид

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ + ДЛИТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ + ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС (ПРИ ПОВТОРНЫХ ОБОСТРЕНИЯХ) + РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ БРОНХОЛИТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ; РЕАБИЛИТАЦИЯ ИСКЛЮЧЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА (ГРИППОЗНАЯ ВАКЦИНА) + БРОНХОЛИТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ СТАДИЯ III СТАДИЯ IV

ХОБЛ БРОНХОЛИТИКИ В СТАБИЛЬНУЮ ФАЗУ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • БРОНХОЛИТИКИ – ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ • ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • ВЫБОР МЕЖДУ ПРЕПАРАТАМИ ЗАВИСИТ ОТ ДОСТУПНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ • ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ И УДОБНЫ • КОМБИНИРОВАНИЕ БРОНХОЛИТИКОВ УЛУЧШАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И УМЕНЬШАЕТ РИСК ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ДОЗЫ ОТДЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА

ХОБЛ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ В СТАБИЛЬНУЮ ФАЗУ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИГКС УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ОБОСТРЕНИЙ У БОЛЬНЫХ III-IV СТАДИЯМИ ХОБЛ • ЛЕЧЕНИЕ ИГКС МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНО ПАЦИЕНТАМ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ И ПОВТОРЯЮЩИМИСЯ ОБОСТРЕНИЯМИ • ТЕРАПИЯ ИГКС УВЕЛИЧИВАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ ПНЕВМОНИИ • НЕДОСТАТОЧНО ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОРОТКИХ КУРСОВ ТАБЛЕТИРОВАННЫХ ГКС • В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛИТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ТАБЛЕТИРОВАННЫХ ГКС (в связи с побочными эффектами)

ХОБЛ ВАКЦИНАЦИЯ • ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ВАКЦИНЫ СПОСОБНЫ УМЕНЬШИТЬ ЧАСТОТУ ТЯЖЕЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ И СМЕРТНОСТЬ • ДЛЯ БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 65 ЛЕТ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ ПОЛИСАХАРИДНАЯ ВАКЦИНА • У БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ 65 ЛЕТ С ОФВ-1 < 40% ПНЕВМОКОККОВАЯ ПОЛИСАХАРИДНАЯ ВАКЦИНА СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ • РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ ВАКЦИНЫ 1 РАЗ В ГОД

ХОБЛ ОБОСТРЕНИЕ УСИЛЕНИЕ ОДЫШКИ/КАШЛЯ УВЕЛИЧЕНИЕ МОКРОТЫ УСИЛЕНИЕ ГНОЙНОСТИ МОКРОТЫ

ХОБЛ ОБОСТРЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИЛИ УСИЛЕНИЕ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НАЗНАЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

ХОБЛ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

ХОБЛ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ СИМПТОМОВ • НОВЫЕ СИМПТОМЫ (ЦИАНОЗ, ОТЕКИ и т. д. ) • НЕВОЗМОЖНОСТЬ КУПИРОВАНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ПРЕПАРАТАМИ • СЕРЬЕЗНЫЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ЧАСТЫЕ ОБОСТРЕНИЯ • ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШИЕ АРИТМИИ • ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ • ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ • НЕДОСТАТОЧНАЯ ПОМОЩЬ ДОМА

ХОБЛ БРОНХОЛИТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИХ β 2 АГОНИСТОВ • ДОБАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЖЕЛАЕМЫЙ ЭФФЕКТ НЕ ДОСТИГНУТ • МЕТИЛКСАНТИНЫ СЧИТАЮТСЯ ПРЕПАРАТАМИ ВТОРОГО РЯДА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В СЛУЧАЕ НЕДОСТАТОЧНОГО ОТВЕТА НА КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ БРОНХОЛИТИКИ

ХОБЛ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЗНАЧАТЬ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ИЛИ В/В ГКС КАК ДОБАВЛЕНИЕ К БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ • ЭФФЕКТИВНО И БЕЗОПАСНО ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕДНИЗОЛОНА 30 - 40 мг ПЕРОРАЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ 7 -10 ДНЕЙ • БОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГКС НЕ ПРИВОДИТ К УСИЛЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

ХОБЛ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ • ТРИ ГЛАВНЫХ СИМПТОМА ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ • ДВА ГЛАВНЫХ СИМПТОМА ОБОСТРЕНИЯ, ЕСЛИ ОДИН ИЗ НИХ – УСИЛЕНИЕ ГНОЙНОСТИ МОКРОТЫ • ТЯЖЕЛЫЕ ОБОСТРЕНИЯ С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ИНВАЗИВНОЙ ИЛИ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

ХОБЛ ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ • ГНОЙНАЯ МОКРОТА • ИНТОКСИКАЦИЯ – ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ПОТЛИВОСТЬ

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ • АНТИБИОТИКИ НЕ НАЗНАЧАЮТСЯ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ • НАЧАЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ, КАК ПРАВИЛО, ЭМПИРИЧЕСКИ • КУРС ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ – 5 -7 ДНЕЙ • ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ ПРОВОДИТСЯ ПО ПРИНЦИПУ «СТУПЕНЧАТОЙ» ТЕРАПИИ (ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ – ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ)

ХОБЛ РЕСПИРАТОРНАЯ ИНФЕКЦИЯ • H. influenzae – 30 -59% • Str. pneumoniae – 15 -22% • Moraxella catarrhalis – 3 -22% • Chl. pneumoniae и др. – 5 -7% • Вирусы – до 1/3

ХОБЛ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ K. pneumoniae E. coli Энтеробактерии Chl. pneumoniae P. aeruginosa

ХОБЛ Категория пациентов ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ Тяжесть обострения, наличие факторов риска негативного прогноза Спектр предполагаемых микроорганизмов А Легкое обострение, отсутствие факторов риска H. infuenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Chl. pneumoniae, вирусы В Обострение средней тяжести + наличие факторов риска Микроорганизмы из группы А + наличие устойчивых штаммов (продуцентов в-лактамаз, пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniae), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter) С Тяжелое обострение + риск инфицирования P. аeruginosa Микроорганизмы группы В + P. aeruginosa

ХОБЛ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ: АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ • СТЕПЕНЬ УХУДШЕНИЯ ОФВ-1 • ДЛИТЕЛЬНОСТЬ УХУДШЕНИЯ СИМПТОМОВ • ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ СИМПТОМОВ • КОЛИЧЕСТВО ПРЕДЫДУЩИХ ОБОСТРЕНИЙ/ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ • СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ХОБЛ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ: ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ • ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ • УСУГУБЛЕНИЕ ИЛИ ПОЯВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЦИАНОЗА • РАЗВИТИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТЕКОВ • ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ • ПРИЗНАКИ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СН • СНИЖЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ

ХОБЛ ФАКТОРЫ РИСКА НЕГАТИВНОГО ИСХОДА ПРИ ОБОСТРЕНИИ • НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ • ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ • ЧАСТЫЕ ОБОСТРЕНИЯ (БОЛЕЕ 3 -х ЗА ГОД) • НАЗНАЧЕНИЕ АБ-ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ ПРЕДЫДУЩИХ 3 -х МЕСЯЦЕВ

ХОБЛ ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ P. аeruginosa • НЕДАВНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ • ЧАСТОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АБ (4 КУРСА ЗА ПОСЛЕДНИЙ ГОД) • ТЯЖЕЛЫЕ ОБОСТРЕНИЯ • ВЫДЕЛЕНИЕ P. аeruginosa В ПЕРИОД ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ • КОЛОНИЗАЦИЯ P. аeruginosa В СТАБИЛЬНУЮ ФАЗУ

ХОБЛ Категория А ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ПАЦИЕНТОВ КАТЕГОРИИ А АБ для перорального приема β-лактамы (ампициллин, амоксициллин, Амо/КК); Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин); Цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефиксим); Триметоприм/сульфаметакса зол Тетрациклин АБ для парентерального (в/в) применения

ХОБЛ Категория В ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ПАЦИЕНТОВ КАТЕГОРИИ В АБ для перорального приема АБ для парентерального (в/в) применения βлактамы/ингибиторы β-лактамаз (Амо/КК); Фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)– доступны не во всех регионах β-лактамы/ингибиторы β-лактамаз (Амо/КК); Цефалоспорины II-III поколения; Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ПАЦИЕНТОВ КАТЕГОРИИ С Катего. АБ для рия перорального приема С АБ для парентерального (в/в) применения Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) – высокие дозы; β-лактам с активностью против P. аeruginosa (имипенем, меропенем)

ХОБЛ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ K. pneumoniae E. coli Энтеробактерии Chl. pneumoniae P. aeruginosa

ХОБЛ ЭРАДИКАЦИЯ H. influenzae В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ОПРЕДЕЛЯЕТ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БЕЗИНФЕКЦИОННОГО ИНТЕРВАЛА Look D. C. et al. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 482 48396. Chin C. L. et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 85 91

ХОБЛ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ H. influenzae +++ АМО/КК ++ АМОКСИЦИЛЛИН ФТОРХИНОЛОНЫ АЗИТРОМИ-ЦИН ЦЕФИКСИМ ТЕТРАЦИКЛИН КОТРИМОКСАЗОЛ ЦЕФУРОКСИМ + КЛАРИТРОМИЦИН 0 РОКСИТРОМИЦИН

ХОБЛ КОМПЛАЕНС КРАТНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ % СОБЛЮДЕНИЯ 4 раза в сутки 40 -50 3 раза в сутки 50 -70 2 раза в сутки 70 -80 1 раз в сутки более 90

ХОБЛ СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ОДНОКРАТНОМ И ДВУХКРАТНОМ ПРИЕМЕ Kardas P. J Antimicrob Chemother 2007; 59: 531 6