Хирургия паразитарных заболеваний печени Профессор Плотников Юрий Владимирович

Хирургия паразитарных заболеваний печени Профессор Плотников Юрий Владимирович

Классификация паразитарных заболеваний печени • Гельминтозы • Протозойные • Бактериальные • Болезни, вызывае-мые членистоногими — миазы

Гельминтозы эхинококк альвеококк аскаридоз (холангит, желтуха, абсцессы) описторхоз (холангит) тениаринхоз (в желчных протоках) шистосомоз (портальная гипертензия, празиквантел) клонорхоз (холангит, гепатит) фасциолез (абсцессы, холангит) парагонимоз (гепатит)

Протозойные заболевания амебиаз (гепатит, «шоколадные» абсцес-сы) малярия (билиарная форма – острый гепа-тит)

Бактериальные заболевания • Актиномикоз • Кандидоз

Эхинококкоз – хроническое заболева-ние, обусловленное поражением пече-ни и других органов и тканей личин-ками ленточного гельминта — эхинококка. Альвеококкоз – длительно протекаю-щее заболевание с первичным пора-жением личинками альвеококка. Возбудители однокамерного и альвео-лярного эхинококкоза представляют собой разные виды гельминтов, существенно отличающиеся между собой по морфологии и биологии.

Географическая распространенность Наиболее часто эхинококкоз среди людей и животных встречается в Австралии, Новой Зеландии, Юж-ной Америке, Северной Африке, на Юге Европы. Основным очагом эндемии в Рос-сии является Северный Кавказ, главным образом Ставрополье и Дагестан.

Заболеваемость Ставропольский край 1: (531 -933) Якутия 11:

Возбудитель Ленточный червь – Echinococcus granulosus Rudolphi относится к эндо-паразитическим глистам. В полово-зрелой стадии они живут в тонкой кишке некоторых плотоядных живот-ных: собаки, волка, шакала, а в ста-дии личинки – пузыря паразитируют в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота и человека.

Возбудитель

Возбудитель

Возбудитель

Возбудитель альвеококка

Биология Инвазия паразита связана с он-косферами E. granulosus, выделяе-мыми с фекалиями основного хозяина. Яйца паразита устойчи-вы к воздействию факторов окру-жающей среды, поэтому, находясь в почве или на шерсти, они в тече-ние длительного времени сохраня-ют инвазивность.

Биология Инвазия паразита возможна тремя путями: через слизистые оболочки желудочно-кишечно-го тракта, дыхательных путей, и через раневую поверхность. Попадая в желудочно-кишечный тракт, яйца не подвергаются каким-либо изме-нениям в желудке. Разрыв оболочки яйца про-исходит в двенадцатиперстной кишке под воз-действием ферментов поджелудочной железы. Соли желчи, адсорбированные на слизистой оболочке тонкой кишки, активизируют онко-сферы, которые проникают через стенку кишки в просвет кровеносных сосудов и распространя-ются по портальной системе в печень.

Биология После закрепления в определенном участ-ке печени онкосфера начинает увеличивать-ся. Образование сферической кисты, окру-женной печеночной тканью, происходит за счет быстрого клеточного роста, разграни-чения и формирования функциональных структур паразита. В результате дифферен-циации клеток формируется пузырек, выст-ланный синцитием, представляющим не-прочную внутреннюю часть стенки кисты. Хитиновая оболочка образуется перифери-ческой поверхностью этих клеток, а на вну-тренней поверхности кисты формируется герминативная оболочка. Просвет кисты наполняется прозрачной жидкостью.

Стенки кисты (изнутри кнаружи)

Биология Онкосфера в тканях хозяина вызывает лимфоцитарную инфильтрацию и гис-тиоцитарное воспаление вокруг кисты. Возможны гигантоклеточная инфильтра-ция и появление эозинофилии. Сочета-ние миелоидной клеточной инфильтра-ции, гистиоцитарного воспаления и пе-риферических фиброзных разрастаний в печеночной ткани лежат в основе образо-вания фиброзной капсулы, перикисты — биологического и механического барь-ера, имеющего защитный характер для промежуточного хозяина

Стадии жизнедеятельности Для клинической оценки состояния паразита исполь-зуется классификация, ос-нованная на морфологичес-ких изменениях кисты, с выделением трех периодов жизнедеятельности парази-тарной кисты.

Стадии жизнедеятельности – первый период »Живой паразит» — киста содержит прозрачную жид-кость. Хитиновая оболочка хорошо выражена, струк-тура ее не изменена, дочер-ние пузыри отсутствуют.

Стадии жизнедеятельности – второй период »Мертвый паразит» – в кисте появля-ются дочерние пузыри. Хитиновая оболоч-ка сохраняет свое строение, герминатив-ный слой может отслоиться, однако жид-кость остается прозрачной (ранние по-смертные изменения). Позже наблюдают-ся разрушение хитиновой оболочки и дегенеративные изменения дочерних кист, что сопровождается некрозом и аутолизом участков фиброзной капсулы. Содержимое кисты превращается в замазкообразную массу, а в фиброзной капсуле могут появ-ляться участки кальцинации (поздние посмертные изменения).

Стадии жизнедеятельности – третий период »Осложнённая кис-та» – нагноение кисты, кальциноз, прорыв в брюшную полость и ее органы, в плевральную полость, бронхи, желч-ные протоки и т. д.

Клиническая классификация Первичный эхинококкоз • 1. Солитарный — одного органа или тканей одной анатомической обла-сти. • 2. Множественный — отдельного или нескольких органов одной анатоми-ческой области. • 3. Сочетанный — органов и тканей различных анатомических областей. • 4. Диссеминированный, генерализо-ванный — грудной и брюшной поло-стей, и т. д.

Множественный эхинококк печени

Дочерние кисты

Клиническая классификация Резидуальный эхи-нококкоз — при первич-номножественн ом, со-четанном или генера-лизованном процессе

Клиническая классификация Рецидивный эхинококкоз 1. Солитарный, множественный сочетан-ный. 2. Однократный, многократный. 3. Рецидивы в ранее оперированных тка-нях, органах, полостях. 4. Рецидивы в других тканях, органах, полостях. 5. Рецидивы с повторно множественным поражением тканей одной анатомической области. 6. Рецидивы с сочетанным поражением тканей различных анатомических облас-тей.

Клиническая классификация Латентный неосложнен-ный и осложненный эхинококкоз • первичный, • резидуальный, • рецидивный.

Клиническое течение 1. Аллергизация – крапивница, зуд 2. Тяжесть и боли в подреберье (гепатоме-галия, диспепсия) 3. Осложнения -обызвестление -. нагноение -. механическая желтуха -. портальная гипертензия -. прорыв в брюшную, грудную (плевраль-ная полость, перикард) полости

Осложнения эхинококкоза

Симптомы заболевания при неослож-ненном эхинококкозе обусловлены механическим сдавлением органов или тканей за счет роста кисты. При осложнённых формах заболева-ния симптоматика зависит от вида ослож-нения. В случае нагноения развивается клиника абсцесса, при перфорации жи-вого паразита в брюшную или плевраль-ную полости анафилактический шок, при перфорации нагноившейся кисты – пери-тонит или эмпиема плевральной полости.

Клиника эхинококкоза (здесь альвеококк)

Симптомы заболевания Осложнения эхинококкоза могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой па-разитарной кисте, но и в пораженном органе или организме больного в це-лом, например, возникновение асцита из-за сдавления кистой воротной ве-ны или появление механической жел-тухи вследствие обтурации внутри- или внепепеченочных желчных про-токов.

Диагностика При диагностике эхинококкоза ис-пользуются общеклинические методы исследований (анализ жалоб, анамнез, объективный осмотр), проводятся обя-зательные биохимические исследова-ния, дающие возможность оценить функциональное состояние основных органов и систем, функциональные и специальные методы диагностики оча-говых заболеваний печени, легких и других органов брюшной и плевраль-ных полостей и серологические реак-ции на эхинококкоз.

Диагностика (серологические реакции) Специфические антитела: • кожно-аллергическая проба по методу Кацони • Реакции: • латекс-агглютинации (РЛА) • реакция непрямой гемагглю-тинации (РНГА) • реакция двойной диффузии в геле (РДДГ) • реакция иммуноферментного анализа (РИФА).

Реакция Casoni

Диагностика (Инструментальные методы) • Ультразвуковая диагностика • Рентгенография и рентгеноско-пия • Компьютерная томография • Магнитно-резонансная томогра-фия • Селективная ангиография • Лапароскопия • Торакоскопия

Обызвествление стенки кисты

УЗИ (Первичный эхинококкоз)

УЗИ (Первично-множественный эхинококкоз)

УЗИ (Осложнённый эхинококкоз)

Компьютерная томография Осложненная киста

Компьютерная томография Солитарная киста

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография

МРТ — альвеококк с распадом

Лечение эхинококкоза медикаментозное и оперативное Медикаментозное – химиоте-рапия, направленная на гибель паразита (тепаль, альбендазол, мебендазол, и др). Оперативные методы лечения условно делят на малоинвазив-ные — (пункционный, видеоэн-доскопический) и традицион-ные хирургические.

Химиотерапия эхинококкоза При консервативном лечении эхинококко-за применяются мебендазол (Vermox) и альбен-дазол (Zentel). Они обладают избирательной проницаемостью в отношении хитиновой обо-лочки, вызывая в ней необратимые морфологи-ческие изменения в виде отторжения зароды-шевого слоя с последующей его дегенерацией. Основным показанием для применения химио-терапии является неотложная экстренная хи-рургия эхинококкоза по поводу внутрибрюш-ного разрыва эхинококковой кисты при выяв-лении обсеменения брюшной полости очень мелкими (диаметром несколько миллиметров) кистами, а также для профилактики рецидивов заболевания. Назначается химиотерапия до и сразу же после операции, продолжается после выписки больного из хирургического стационара

Принципы апаразитарности Принцип апаразитарности хи-рургии эхинококкоза – комп-лекс мероприятий, проводимых с целью профилактики диссе-минации и имплантации заро-дышевых элементов паразита, профилактики рецидивов и генерализации заболевания.

ПРИНЦИП АНТИПАРАЗИТАРНОСТИ Комплекс мероприятий проводится до, во время и после операции с целью обезвреживания зародыше-вых элементов паразита.

Компоненты апаразитарности • Точная диагностика локализации кист в пораженных органах. • Выбор рационального операцион-ного доступа. • Тщательное отграничение операци-онного поля, окружающих тканей с целью предотвращения их от возмож-ного контакта с содержимым кисты. • Минимальная травматизация кисты при ревизии и мобилизации поражен-ного органа с целью профилактики ее разрыва

Компоненты принципа антипаразитарности • Дооперационная химиотерапия. • Обезвреживание зародышевых элемен-тов паразита в материнской кисте и остаточной полости путем воздействия сколексоцидными химическими препаратами и физическими факторами. • Санация брюшной или плевральной полостей, загрязненных в ходе операции сколексоцидными химическими препаратами и физическими факторами. • Послеоперационная химиотерапия.

Компоненты апаразитарности(II) • При открытой эхинококкэктомии — удаление содержимого кист, не до-пуская излития жидкости на опери-руемый орган, операционную рану и операционное белье с целью профи-лактики диссеминации; — полное механическое удаление заро-дышевых элементов и хитиновой оболочки с целью профилактики ре-цидива заболевания. — расширение показаний к примене-нию вариантов закрытой эхинококк-эктомии.

Хирургическая тактика • При сочетанном эхинококкозе лег-ких и печени в первую очередь оперируются кисты легких, так как легочная ткань менее ригидна и паразит растет быстрее, а, следо-вательно, больше вероятность пер-форации. • При эхинококкозе почки, селезен-ки необходимо стремиться к орга-носохраняющим операциям.

Можно ли лечить эхинококк пункциями?

Классификация операций (Эхинококкэктомия) 1. Закрытая – без вскрытия кисты Идеальная. С резекцией органа. С удалением органа. Цистперицистэктомия. 2. Открытая – с пункцией или вскрытием кисты и удалением содержимого. 3. Сочетанная – закрытая одной кисты, открытая – другой.

Пункционный метод П од контролем УЗИ или КТ пунктируют кисту иглой Chiba и удаляют 20 мл жидкости; после экспресс-анализа жидкости на сколексы вводят в кисту 20 мл 20 -30% раствора Na. Cl и затем аспирируют 20 мл жидкости кисты. По-добная процедура проводится в течение 10 -15 минут под местной анестезией. Затем иглу из-влекают, в полость кисты вводят стилет-кате-тер и по нему эвакуируют всю оставшуюся жид-кость. В дальнейшем в течение 2 -3 недель в кисту вводится для ее санации 20 -30% Na. Cl; за это время сколексы погибают и образуется фиб-розный канал вокруг дренажа. Для извлечения хитиновой оболочки по катетеру в полость кис-ты вводят гильзу, а по ней трубку вакуум-экс-трактора. Дренаж удаляют при получении про-зрачной жидкости без сколексов и хитиновой оболочки.

Лапароскопическая эхинококкэктомия Показанием к лапароскопической эхино-коккэктомии считаются неосложненные кисты небольших размеров без явных признаков до-черних пузырей, расположенные на висцераль-ной поверхности печени. Существует методика ассистированной лапароскопической эхино-коккэктомии из печени, то есть сочетание эндо-скопических методов с обычным хирургичес-ким вмешательством. При обзорной лапаро-скопии выполняют ревизию печени и в проек-ции выявленной кисты производят минилапа-ротомию до 6 см длиной для традиционной эхи-нококкэктомии. Или же, наоборот, после от-крытой эхинококкэктомии применяют эндови-деоскопию остаточной полости для более тща-тельной санации и ликвидации желчных сви-щей.

Лапароскопическая эхинококкэктомия П реимущества лапароскопических операций: малая травматичность, воз-можность удаления двух и более кист без расширения доступа, особенно при поражении обеих долей, возможность детального осмотра полости фиброз-ной капсулы и удаление остатков хи-тиновой оболочки под контролем телескопа. Недостатки: вероятность обсемене-ния брюшной полости, недостаточная эффективность обеззараживания, про-блема ликвидации остаточной поло-сти в печени.

Плазменные технологии Для получения потока плазмы служат плазмогенераторы, общий принцип рабо-ты которых заключается в пропускании инертного газа через электрический за-ряд. При этом происходит нагревание газа до температуры 3000 -14000 градусов и его ионизация. В качестве плазмообразующе-го газа, как правило, используется аргон, гелий или неон. Рассечение тканей и коа-гуляция сосудов происходит при воздейст-вии плазменного потока в результате пи-ролиза и испарения жидкой части клеток. Кроме того, благодаря высокой темпера-туре и ультрафиолетовому облучению плазменный поток обладает выраженным бактерицидным эффектом

Плазменная установка СУПР-2 М

Наконечник плазменного скальпеля

Техника хирургического вмешательства 1. Осуществление хирургического доступа. 2. Отграничение кисты в соответствии с принципами апаразитарности и антипара-зитарности. 3. Пункция кисты для снятия напряже-ния. 4. Эвакуация содержимого кисты. 5. Антипаразитарная обработка остаточ-ной полости. 6. Иссечение свободных краев фиброзной капсулы. 7. Дренирование остаточной полости или 8. Ликвидация остаточной полости. 9. Ушивание послеоперационной раны.

Операционные доступы При локализации кист в об-ласти ворот печени, висцераль-ной поверхности печени — I, III, IV, V сегментах – применя-ется верхне-срединная лапаро-томия, в VI, VII – правосторон-ний подреберный доступ, в VII, VIII торакофренолапаротомия справа.

Операционные доступы (о чем лекция? ) • При эхинококкозе легких – передне-боковая торакотомия. • При эхинококкозе селезенки – левосторонний подреберный доступ. • При локализации кист в брюшной полости — срединная лапаротомия.

Доступы при операциях на печени

Дополнительное исследование

Операция

Операция

Операция

Операция

Операция

Операция

Операция

Эхинококковая киста

Изоляция кисты После отграничения операцион-ного поля салфетками, смоченны-ми 20% раствором хлорида натрия, место предполагаемой пункции и рассечения кисты дополнительно отграничивается несколькими сал-фетками, смоченными 20% раство-ром хлорида натрия. После санации остаточной полости изолирующие салфетки сменяются новыми.

Пункция кисты

Вскрытие кисты

Эвакуация содержимого кисты

Вскрыта основная киста, видны дочерние

Препарат кисты

Дочерняя киста

Санация остаточной полости сколексоцидным раствором

Иссечение свободных краев фиброзной капсулы

Иссечение свободных краев фиброзной капсулы

Обработка краев фиброзной капсулы для гемо- и холестаза

Антипара-зит арная обработка неудалимой части фиброз-ной капсулы

Методы дренирования остаточных полостей • Сквозное транспеченочное дре-нирование, позволяющее выпол-нять фистулографию для конт-роля заживления остаточной по-лости и смену дренажа. • Контрольное концевое дрениро-вание для профилактики нагное-ния остаточной полости.

Подготовка к дренированию

Сквозное дренирование

Фистулография — сквозной дренаж

Фистуло-гра фия — сквозной дренаж

Фистулография — сквозной дренаж

Контрольное концевое дренирование

Фистулография

Методы ликвидации остаточных полостей • Капитонаж • Инвагинация • Оментопластика • Аплатизация • Сочетанные

Капитонаж Этот метод позволяет ликвиди-ровать остаточную полость практически полностью, одна-ко он невозможен при трудном доступе к остаточной полости, ригидных стенках фиброзной капсулы, опасен вблизи круп-ных сосудов и желчных прото-ков.

Капитонаж

Капитонаж

Инвагинация И нвагинация свободных краев фиброзной капсулы внутрь позволя-ет ликвидировать остаточную по-лость сложной формы, при множест-венном поражении или в случае ана-томической близости крупных сосу-дов и желчных протоков, но добить-ся полной ликвидации остаточной полости удается не всегда.

Инвагинация

Аплатизация

Аплатизация При использовании аплатиза-ции, ввиду отсутствия остаточ-ной полости, решается пробле-ма профилактики нагноения последней, однако применение аплатизации ограничено по-верхностно расположенными кистами.

Оментопластика

Оментопластика

Комбинированный метод (Инвагинация и оментопластика )

Альвеококк с полостью распада

Альвеококк с обызвестлением

Альвеококк

Альвеококк

Альвеококк

Альвеококк

Альвеококк

Альвеококк

Альвеококк

Операция при альвеококке печени – мобилизация связок

Мобилизация печени. Видна нижняя полая вена

Швы печени

Швы Кузнецова-Пенского и блоковидный

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени

Операция при альвеококке печени — культи печени прикрываются сальником

Операция закончена

Амебные абсцессы Полезны в диагностике УЗИ и КТ. Содержимое амебных абсцессов шоколадного цвета. Оно может быть стерильным, хотя в стенке абсцесса амебы могут быть найдены. Лечение – метронидазол, пункции, резекция печени.

Солитарный амёбный абсцесс печени

Множестенные амёбные абсцессы печени

Актиномикоз печени – редкий вариант портальной инфекции. Чаще всего распространяется из области илеоцекального клапана. Для подтверждения диагноза выполняется проба с актинолизатом. Допустима пункция очага в печени.

Друзы актиномикоза

Лечение медикаментозное – амок-сициллин с клавулановой кисло-той по 2, 4 г 3 раза в день в течение недели, затем по 1, 2 г 3 раза в день еще 7 дней. Препараты резерва – цефалоспорины 3 поколения и карбапенемы. Оперативное — резекция печени.

Аскаридоз широко распространен на зем-ном шаре, кроме местностей, расположен-ных за полярным кругом. Это связано с суровыми условия- ми, затрудняющими распространение паразита. Возбуди- тель — Ascaris lumbricoides

Аскаридоз

Аскариды в удаленной кишке

Аскаридоз

Аскаридоз • Аскаридоз печени в некоторых странах встречается часто и занимает второе место после амебиаза, а во Вьетнаме даже первое. В то же время аскаридоз не всегда приводит к образованию абсцессов.

Аскаридоз

Аскаридоз При заражении аскаридозом может наблю-даться попадание круглых червей в общий желчный, печёночный и внутрипечёночные желчные протоки. В результате развиваются желтуха и холангит. Они отражаются соот-ветствующей клиникой и расширением желчных протоков. Бурящие движения го-ловки червя приводят к грубым изменениям в нежной паренхиме органа и формирова-нию абсцессов печени. Абсцессы часто инкапсулируются и теряют связь с желчными протоками.

Аскаридоз печени и желчных путей

Аскаридоз К характерным клиническим признакам относится, в первую очередь, боль значитель-ной интенсивности. Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье. Возможно, вначале эта болезненная реакция вызвана прохождением глистов через большой дуоденальный сосочек. В дальнейшем боли связаны с нарушением нормального пассажа желчи. Возможно, что интенсивность болевой реакции зависит от активного поведения аскарид в желчных путях.

Аскаридоз • Желтуха наблюдается при закупорке протоков узлами из глистов. Однако она не является характерным признаком глистной инвазии, потому что гепатикохоледох сокращается и работает как дренаж, ускоряя пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Но в узких отделах даже одна аскарида может привести к полной блокаде. Субиктеричность и желтушность склер и кожи наблюдаются при массивной глистной инвазии как результат развития паразитарного холангита и нарушения функ-ций печени. Нередки температурная реакция и потрясающие ознобы.

Аскаридоз • У некоторых больных отмечается значи-тельное увеличение печени. • В диагностике важны изменения пери-ферической крови. Достаточно часто отмечается эозинофилия (13 -15%), высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Существенно определение в фекалиях яиц этого паразита. Исследование необходимо проводить неоднократно.

Аскаридоз • Ценным диагностичес-ким методом в распозна-вании аскаридоза печени и желчных путей раньше являлось дуоденальное зондирование.

Лечение • Лечение всегда начинается с курса медикаментозной антигельминтиза-ции (левамизол, мебендазол, вермокс). При отсутствии эффекта показано оперативное лечение. Основное усло-вие операции – тщательная ревизия желчных путей и печени, особенно левой доли, так как именно в ней чаще образуются гнёзда паразита.

Лечение • При нахождении аскарид в гепатохоледо-хе необходима холедохотомия с последую-щим удалением паразитов и обязатель-ным дренированием протока. Одновре-менно делают холецистэктомию. Дренаж желчных протоков способствует выполза-нию паразитов, если они не были удалены. Он же является эффективным средством в борьбе с холангитом; кроме того, через него можно ввести непосредственно в кишечник антигельминты.

Лечение Холецистэктомия при аскаридозе печени и желчных путей выполня-ется, даже если нет макроскопичес-ких изменений со стороны желчного пузыря, с целью профилактики жел-чнокаменной болезни. При парази-тарном поражении в пузыре доволь-но часто появляются яйца аскарид, которые являются ядром для камней.

Профилактика • Операции должны сопровождаться профилактическими мерами. Аска-ридозные абсцессы располагаются чаще на поверхности печени. Разры-вы тонкой стенки абсцесса в свобод-ную брюшную полость с развитием перитонита в последующим нередки. Лучшая профилактика рецидива пос-ле удаления кишечных паразитов — повторные курсы дегельминтизации с повторными анализами кала на яйца глистов.

Болезни, вызываемые членистоногими — миазы Пороцефалез (личинки паукообразного после укусов змей). Специфического лечения нет.

Благодарю за внимание!!! Не перенапрягайтесь!!!