Скачать презентацию Хирургия эпилепсии Этапы хирургии эпилепсии Forster, 1925 Скачать презентацию Хирургия эпилепсии Этапы хирургии эпилепсии Forster, 1925

Эпилепсия - хирургическое лечение.ppt

  • Количество слайдов: 41

Хирургия эпилепсии Хирургия эпилепсии

Этапы хирургии эпилепсии Forster, 1925 г. - первая работа о патогенезе и хирургическом лечении Этапы хирургии эпилепсии Forster, 1925 г. - первая работа о патогенезе и хирургическом лечении эпилепсии Поленов, 1927 г. – операция субкортикальной пирамидотомии. Forster, Penfield, 1930 г. – первая интраоперационная кортикография. Для височной доли Тернером (Terner, 1963) предложены: - Рассечение путей идущих через перешеек височной доли; - Рассечение связей между перешейком височной доли и телом гиппокампа; - Рассечение эфферентных и афферентных путей на основании лобной доли для “отключения “ ее орбитальной поверхности. Morel, Whisler, 1982 г. - техника множественных субпиальных рассечений коры при помощи вертикально ориентированного тупого скальпеля

Отбор пациентов для хирургического лечения адекватность антиэпилептической терапии, проводившейся в соответствии с типом или Отбор пациентов для хирургического лечения адекватность антиэпилептической терапии, проводившейся в соответствии с типом или типами пароксизмов и формой эпилепсии; глубина когнитивного дефицита; степень утраты социальной адаптации; возможность техничного исполнения оперативного лечения и его эффективность.

Прехирургическая диагностика Цель прехирургической диагностики эпилепсии - идентифицировать аномальный участок мозга, ответственный за генерацию Прехирургическая диагностика Цель прехирургической диагностики эпилепсии - идентифицировать аномальный участок мозга, ответственный за генерацию судорожной активности, который возможно удалить без вызывания какого-либо значительного функционального повреждения.

Прехирургическая диагностика Являются ли приступы фокальными или генерализованными ? В случае фокального характера выяснить Прехирургическая диагностика Являются ли приступы фокальными или генерализованными ? В случае фокального характера выяснить их топологию– височного или вневисочного происхождения эти приступы ? Есть ли повреждение, ответственное за генерацию приступов ? Возможно ли технически удалить этот участок генерации приступов? В случае проведения хирургического лечения, какой функциональный дефицит можно ожидать ?

Прехирургическая подготовка пациентов: пре - и интраоперационный мониторинг. интраоперационная кортикография (картирование мозга). Интраоперационная кортикография Прехирургическая подготовка пациентов: пре - и интраоперационный мониторинг. интраоперационная кортикография (картирование мозга). Интраоперационная кортикография с исп-м субдуральных решетчатых электродов.

Функциональная магнитнорезонансная томография (ф. МРТ) Быстрая регистрация изображений головного мозга производится во время того, Функциональная магнитнорезонансная томография (ф. МРТ) Быстрая регистрация изображений головного мозга производится во время того, как пациент выполняет специальные задания (например, сжатие кулака, движение языка, произнесение слов), что позволяет уловить малейшие изменения сигнала, связанные с изменением кровоснабжения участков мозга, ответственных за выполнение данной задачи. Компьютерная обработка полученных изображений. Трехмерное изображение поверхности мозга, корковых вен и патологического очага. Комбинация детальной анатомической и достоверной физиологической информации.

ф. МРТ больного с установленными кортикографичекими электродами ф. МРТ больного с установленными кортикографичекими электродами

Магнитная энцефалография и позитронная эмиссионная томография. методики могут быть использованы при локализации корковых функций, Магнитная энцефалография и позитронная эмиссионная томография. методики могут быть использованы при локализации корковых функций, однако они требуют дорогостоящего оборудования, которое не так широко доступно.

Основные хирургические методики Фокальная корковая резекция Височная резекция Экстратемпоральные резекции Гемисферэктомия Каллозотомия Множественные субпиальные Основные хирургические методики Фокальная корковая резекция Височная резекция Экстратемпоральные резекции Гемисферэктомия Каллозотомия Множественные субпиальные насечки Стереотаксические техники Стимуляция мозжечка Стимуляция nervus vagus

Фокальная корковая резекция Эффективность методики при изолированном применении – 40 – 50 %, при Фокальная корковая резекция Эффективность методики при изолированном применении – 40 – 50 %, при сочетании с резекцией медиальных структур – до 80%

Фокальная корковая резекция Фокальная корковая резекция

Фокальная корковая резекция Фокальная корковая резекция

Височная резекция При доминантности полушария границы резекции 4, 5 – 5 см При недоминантности Височная резекция При доминантности полушария границы резекции 4, 5 – 5 см При недоминантности полушария границы – 7 – 8 см Модернизированная техника селективной амигдало- гиппокампэктомии трансильвиевым транскортикальным микрохирургическим доступом эффективна в 75 – 80 % случаев

Височная резекция состоит в удалении переднего отдела височной доли (лобэктомия) и применяется при височной Височная резекция состоит в удалении переднего отдела височной доли (лобэктомия) и применяется при височной резистентной эпилепсии с расположением очага в передней части височной доли. При локализации эпи-очага в срединных отделах, что наблюдается в 80% височной эпилепсии, производят селективную амигдалогиппокампэктомию или ее комбинацию с височной лобэктомией. Осложнением операций может быть умеренное расстройство кратковременной памяти, выпадение 1/4 полей зрения и др. До 70% прооперированных пациентов полностью избавляются от приступов, 10% отмечают значительное снижение их частоты.

Височная резекция Височная резекция

Височная резекция Височная резекция

Височная резекция Височная резекция

Экстратемпоральные резекции Эффективность методики - 64 % - клиническое улучшение течения заболевания, 36 % Экстратемпоральные резекции Эффективность методики - 64 % - клиническое улучшение течения заболевания, 36 % - освобождение от приступов Прогностически благоприятным фактором успешного хирургического вмешательства является регистрация эпилептической активности, ограничивающейся границами одной доли

Резекция выполняются реже и как правильно ограничиваются резекцией лобной доли головного мозга. Стандартная резекция Резекция выполняются реже и как правильно ограничиваются резекцией лобной доли головного мозга. Стандартная резекция "единым блоком“ не совсем применима и большинство хирургов руководствуются детальной кортикографией (интра- и пост-операционной) с картированием мозга. Объем резекции лобной доли варьирует от локальных ее участков до полной фронтальной лобэктомии и должен быть рассчитан индивидуально. Идентификация первичной моторной коры (часто мозга, ответственная за движения) и участка мозга, ответственного за речь крайне важна. Теменные и затылочные резекции производятся еще реже и могут быть успешно применены у пациентов с точной локализацией очага.

Гемисферэктомия Показания - гемимегалэнцефалия, синдром Штурге-Вебера, epilepsia partialis continua Обязательным критерием при проведении гемисферэктомии Гемисферэктомия Показания - гемимегалэнцефалия, синдром Штурге-Вебера, epilepsia partialis continua Обязательным критерием при проведении гемисферэктомии является наличие у больного гемиплегии (или выраженного гемипареза) и гемианопсии Осложнение - поверхностный церебральный гемосидероз включает в себя сенсоневральную глухоту, гидроцефалию, позднее присоединяется энцефалопатия.

Резекция коры головного мозга, применяющаяся у пациентов с врожденной гемиплегией, хроническими энцефалитами, геми-мегалэнцефалией и Резекция коры головного мозга, применяющаяся у пациентов с врожденной гемиплегией, хроническими энцефалитами, геми-мегалэнцефалией и синдромом Штурге – Вебера. У этих пациентов, как правило, имеется тяжелая эпилепсия с множественными очагами эпилептической активности в пораженном полушарии, часто распространяющимися на непораженное полушарие. Эта операция проводится только в случае, если у пациента в неврологическом статусе уже есть гемианопсия и гемиплегия. Помимо этого существует другое осложнение операции, встречающееся через 8 – 10 лет после ее проведения. Это состояние называется поверхностным церебральным гемосидерозом и возникает в результате хронического истечения крови в полость резецированного мозга, что сопровождается повторными судорогами, сенсо-невральной глухотой и гидроцефалией. Осложнение встречается примерно у 25 % пациентов в течение 10 лет после операции, что потребовало модификации процедуры. Избежать этого осложнения в настоящее время помогло внедрение методики анатомически субтотальной, но функционально полной гемисферэктомии, при которой лобные и затылочные доли остаются вместе с их источниками кровоснабжения, но все нейронные связи пересекаются. Остаточная мозговая ткань снижает риск кровотечения и резорбирует кровь, попадающую в полость резекции. Функциональная гемисферэктомия и ее варианты – хирургическая операция, позволяющая добиваться наилучших хирургических результатов при эпилепсии, примерно 85% пациентов отмечают улучшение течения заболевания, а у 60% судороги исчезают. У многих пациентов отмечается улучшение поведенческих реакций, возможно основанное на улучшении внимания и памяти.

Гемисферэктомия Гемисферэктомия

Каллозотомия Каллозотомия

Применяется, когда у больного невозможно проведение гемисферэктомии в связи с сохранностью моторной, речевой и Применяется, когда у больного невозможно проведение гемисферэктомии в связи с сохранностью моторной, речевой и зрительной функции наибольшая эффективность каллозотомии доказана для избавления от приступов типа "drop attack" Наиболее частое осложнение транзиторная абулия. Наилучшие результаты наблюдаются приступах "drop attack" (улучшение 75 – 100 %)

Эта операция заключается в рассечении мозолистого тела. Мозолистое тело – это главная структура, соединяющая Эта операция заключается в рассечении мозолистого тела. Мозолистое тело – это главная структура, соединяющая правое и левое полушария головного мозга. В настоящее время этот тип операций применяется редко. В основном он показан больным с частыми приступами эпилепсии, такими как «drop attack» . Это короткие приступы, при которых у больного теряется мышечный тонус, и он падает на пол. При этом часто возникают травмы. Операция каллозотомии предупреждает быстрое распространение судорожной активности из одной половины головного мозга в другую, тем самым предупреждая падение. Побочные эффекты каллозотомии схожи с таковыми при резективной хирургии, хотя риск развития тяжелых неврологических нарушений при это значительно меньше. Однако, у больных, перенесших такую операцию, может встречаться другая проблема. Дело в том, что у них может отмечаться некоторое изменение интеллектуальных способностей, которое заключается в затруднении объяснения или идентификации некоторых частей одной из сторон тела. Причина этого кроется в недостатке связи между двумя половинами мозга.

Каллозотомия Каллозотомия

Каллозотомия Каллозотомия

Каллозотомия Каллозотомия

Каллозотомия Каллозотомия

Множественные субпиальные насечки выполняется в случае совпадения эпилептогенного фокуса с функционально активными зонами головного Множественные субпиальные насечки выполняется в случае совпадения эпилептогенного фокуса с функционально активными зонами головного мозга хорошие результаты отмечаются в 70 %

Рассоединение горизонтально проходящих связей коры, препятствуя тем самым распространению эпилептической активности, с сохранением вертикальных Рассоединение горизонтально проходящих связей коры, препятствуя тем самым распространению эпилептической активности, с сохранением вертикальных связей, ответственных за функцию мозга.

У пациентов с четко локализованным очагом активности в коре головного мозга множественные вертикальные У пациентов с четко локализованным очагом активности в коре головного мозга множественные вертикальные субпиальные насечки могут являться альтернативой корковым резекциям. Эта техника позволяет оставить вертикальные связи коры интактными, тем самым оставляя сохранной функцию, но предотвращая горизонтальное распространение судорожных разрядов в коре головного мозга. Некоторый неврологический дефицит, возникающий в послеоперационном периоде, разрешается в течение нескольких недель с удовлетворительным контролем судорог примерно у 70% пациентов. Применение этой операции все еще достаточно ограниченно, однако это является хирургической опцией для пациентов со сложной локализацией эпилептического очага, которые раньше признавались неоперабельными.

Стереотаксическая техника Стереотаксическое разрушение глубоких структур головного мозга применялось ранее для лечения различных форм Стереотаксическая техника Стереотаксическое разрушение глубоких структур головного мозга применялось ранее для лечения различных форм эпилепсии, как генерализованных, так и фокальных. Двухсторонние цингулотомии, амигдалотомии, разрушение поля Фореля(участок промежуточного мозга, расположенный спереди от красного ядра и содержащий главным образом волокна, соединяющие базальные ядра и зубчатое ядро мозжечка с таламусом и красным ядром) и таламотомии - весь арсенал был использован для лечения эпилепсии. Результаты слишком разобщены и малочисленны, чтобы делать какие-либо выводы об эффективности этих методик, и, как правило – не впечатляющие. Несмотря на то, что сразу же в послеоперационном периоде после некоторых операций наблюдался хороший результат, судороги практически у всех пациентов возобновлялись, и стереотаксическая абляция в настоящее время практически не используется. DBS (стимуляция глубинных структур мозга) В настоящее время успешно развивается направление DBS (стимуляция глубинных структур головного мозга) при эпилепсии. Устройство для DBS состоит из трех принципиальных компонентов: - электрод, имплантируемый хирургически в различные выбранные хирургом участки мозга - генератор импульсов, который имплантируется подкожно на переднюю поверхность грудной клетки - соединяющий кабель, который проходит от электродов под кожей головы и шеи к генератору импульсов Имплантация электродов DBS применяется того, когда пациенту с фармакорезистентной эпилепсией, не поддающейся контролю медикаментозными средствами, по каким-либо причинам невозможно произвести другие хирургические операции. Это пациенты с двухсторонними независимо действующими очагами эпилептического возбуждения, пациенты без четко локализованных очагов, пациенты с первично-генерализованными приступами, или пациенты с фокальными эпилепсиями, у которых очаг располагается в функционально-значимой зоне головного мозга и хирургическое вмешательство неизбежно вызовет грубые неврологические нарушения.

Используются три цели для стимуляции при помощи электродов: 1. Гиппокамп и амигдала 2. Передние Используются три цели для стимуляции при помощи электродов: 1. Гиппокамп и амигдала 2. Передние ядра таламуса 3. Задняя гипоталамическая область По данным различных авторов, использующих эту методику, частота уменьшения судорог достигает от 30 до 93%. Пациенты обычно подвергаются хирургической процедуре в один день. Операция может выполняться как под местной анестезией, так и под общим наркозом. В ходе операции электроды, с помощью стереотаксической техники, обеспечивающей максимальную точность их установки, вводятся в заранее выбранные участки мозга и присоединяются к стимулятору. В течение недели проводится подбор параметров стимуляции, после чего пациент выписывается под наблюдение невролога с последующими периодическими осмотрами нейрохирурга. Эффект от стимуляции может проявиться через несколько недель, когда будут окончательно подобраны режимы стимуляции и лекарственные препараты, которые пациент продолжает принимать под контролем биоэлектрической активности мозга на ЭЭГ. Обычно глубокая стимуляция мозга вызывает очень мало побочных эффектов.

Стимуляция мозжечка Электростимуляция мозжечка использовалась для лечения генерализованных, фокальных и миоклонических судорог, равно как Стимуляция мозжечка Электростимуляция мозжечка использовалась для лечения генерализованных, фокальных и миоклонических судорог, равно как и для лечения спастичности при детском церебральном параличе. Теоретическим обоснованием мозжечковой стимуляции послужили эксперименты с животными, у которых индуцированные эпилептические разряды коры мозга подавлялись при электрической стимуляции мозжечка. электростимуляции глубоких структур мозжечка отметили торможение хореоатетоидного гиперкинеза, снижение спастичности. Продолжением этих работ стали исследования Schcarcz et al. (1980), которые показали, что хроническая ЭС зубчатого ядра мозжечка приводила к долгосрочным клиническим эффектам. Сходные данные получены Galanda et al. (1977— 1997) при хронической ЭС верхних ножек мозжечка у больных ДЦП. На большом материале (31 больной) ими было показано, что данный метод лечения является эффективным как в отношении спастичности, так и атетоза. Эффект ЭС нарастал постепенно и прекращении курса ЭС также (в течение нескольких недель) уменьшался.

Стимуляция блуждающего нерва (nervus vagus) Стимуляция блуждающего нерва (вагуса) представляет собой имплантацию генератора, который Стимуляция блуждающего нерва (nervus vagus) Стимуляция блуждающего нерва (вагуса) представляет собой имплантацию генератора, который стимулирует блуждающий нерв, что приводит к уменьшению числа приступов. Блуждающий нерв – это один из черепных нервов (нервы, ядра которых лежат в головном мозге). Он несет моторную функцию для гортани (голосовая щель), диафрагмы, желудка, регулирует сердечную деятельность, а также является чувствительным нервом для уха и языка. Стимуляция вагуса разрывает патологические связи в различных областях мозга, предупреждая развитие судорог. Процедура стимуляции блуждающего нерва Пациенты с комплексными парциальными припадками и генерализованными судорогами, которые не отвечают на терапию антиэпилептическими препаратами и которым не может быть проведена операция на головном мозге по тем, или иным причинам – прекрасные кандидаты для проведения стимуляции. Эта процедура также может быть рекомендована пациентам с фотосенситивной эпилепсией и эпилепсией после перенесенной черепно-мозговой травмы. Операция проводится под общей анестезией. Нейрохирург имплантирует генератор в левую подключичную область. Соединяющий проводится под кожей передней поверхности шеи к блуждающему нерву и затем три маленькие проводка стимулятора осторожно крепятся к нерву. Имплантация обычно занимает 1 – 2 часа. Через несколько дней после операции генератор программируется на стимуляцию нерва в регулярном режиме (например, по 30 секунд каждые 5 минут). Доктор выбирает частоту стимуляции с помощью компьютера. Если судороги случаются в промежутке между стимуляциями, пациент может сам активировать стимулятор, используя специальное магнитное устройство, прикладываемое к грудной клетке в зоне имплантации генератора. Большая часть пациентов после операции отмечает уменьшение частоты судорог на 50%, а сами судороги становятся менее интенсивными. Полностью судороги исчезают примерно у 15% пациентов. Возможные осложнения включают в себя кашель, осиплость голоса и затруднения глотания в результате повреждения нерва.

Побочные эффекты Электростимуляции блуждающего нерва. Они заключаются в побочных эффектах общей анестезии, нарушении работы Побочные эффекты Электростимуляции блуждающего нерва. Они заключаются в побочных эффектах общей анестезии, нарушении работы имплантата и развитии инфекции в месте имплантации. Кроме того, стимуляция блуждающего нерва может вызвать охриплость голоса и покашливание, и даже изменение частоты сердцебиения.