Хирургическое лечение прободной язвы желудка Выполнила Шибанова А

Хирургическое лечение прободной язвы желудка Выполнила: Шибанова А. В. , 405 гр.

Показания к хирургическому вмешательству • Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции.

Предоперационная подготовка • Перед хирургическим вмешательством больному вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Проводят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного перитонитом, назначают интенсивную инфузионную терапию.

Обезболивание • Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ • При операциях по поводу перфоративной язвы желудка и 12 -перстной кишки используют верхнесрединную лапаротомию.

Особенности хирургического вмешательства • Как во время ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или 12 -перстной кишки? После рассечения брюшины из раны с шипением выходит воздух. Жидкость в брюшной полости обычно жёлто-зелёного цвета, мутная, с примесью слизи. Если перфорация сразу не заметна, необходимо оттянуть желудок влево, после чего становятся видны привратник и 12 -перстная кишка. На гиперемированной передней стенке желудка удаётся выявить белесоватый инфильтрированный участок диаметром 1 -3 см, с отверстием круглой формы посередине, с чёткими краями и диаметром около 5 мм.

Тактика хирурга при спаечных процессах, перигастрите, перидуодените • 1. Пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви 12 -перстной кишки. Пальпировать следует обе стенки желудка, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочнокишечной стенки.

2. После того, как хирург нашёл инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или 12 -перстной кишки. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать 12 -перстную кишку, чтобы осмотреть её заднюю стенку. 3. Необходимо учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка.

Варианты действий хирурга при обнаружении перфорации: • Резекция желудка • Ушивание прободного отверстия • Иссечение язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией

Выбор метода оперативного вмешательства и его технические особенности • Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией).

. • Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните, высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заб-я, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых язв. Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Ушивание перфоративной язвы. Первый ряд серозно-мышечных швов.

. • При прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Ушивание перфоративной язвы по Поликарпову: а)фиксация сальника в прободном отверстии; б)подшивание сальника вокруг прободного отверстия

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы • Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Резекция желудка • показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв, а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе. Условия, необходимые для резекции желудка: • отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита • возраст больного менее 60 -65 лет и отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний

Методы резекции • Резекцию проводят по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, а также по методу Бильрот-I.

Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера. Финстерера: • Начинается с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей.

Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника и проходит зажимом через всю толщу сальника. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом.

• Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза.

• Наложение желудочнокишечного анастомоза, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2 -3 см), а отводящий - у большой кривизны. .

. • Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов.

Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

Подшивание гастроэнтероaнастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

. Заключительный этап операции- туалет брюшной полости. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

Прогноз • Основные причины летальности- перитонит, послеоперационная пневмония и тяжёлые сопутствующие заболевания. Неблагоприятные исходы чаще всего бывают следствиями позднего обращения больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики.

Спасибо за внимание!