Хирургические заболевания толстой кишки Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона
Артериальное кровоснабжение желудочнокишечного тракта
Венозный отток от желудочнокишечного тракта
Лимфатическая система Ободочной кишки
Кровоснабжение ободочной кишки: Правой половины: • --a. ileocolica • --a. colica dextra • --a. colica media Левой половины: • --a. colica sinistra • --aa. sigmoidea Отток венозной крови -по системе одноимённых артерий в систему воротной вены. Лимфоотток -через лимфатические сосуды и узлы, лежащие по ходу артерий и вен. Иннервация -ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Функции толстого кишечника. Метаболическая - участие в синтезе витаминов групп В и К с помощью микрофлоры; регуляция водно-солевого обмена; Экскреторная - выведение через стенку нерастворимых компонентов (кальция, тяжелые металлы). Формирование кишечной микрофлоры, участвующей в переваривании клетчатки и образовании пищевых волокон необходимых для регуляции деятельности толстой кишки.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки. Страна Число случаев на 10. 000 стационарных больных Швейцария 5. 8 Финляндия 7. 0 Чехословакия 7. 0 Дания 7. 8 Бельгия 10. 8 Англия 14. 8
Этиология. v воздействие экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция; v аутоиммунное заболевание. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких “пусковых” (триггерных ) факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов; v дисбаланс иммунной системы желудочнокишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу с участием цитокинов.
Патогенез иммунологические нарушения кишечный дисбактериоз нарушения психологического статуса. Патоморфология. – Поражение начинается от прямой кишки – вовлекается слизистая оболочка и подслизистый слой, крипт-абсцессы. – Язвы, эрозии, псевдополипы, исчезновение гаустрации, укорочение кишки , токсическая дилатация. – Зернистость, полнокровие, малая подвижность слизистой
Классификация По локализации: • Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит • Неспецифический язвенный левосторонний колит • Неспецифический язвенный тотальный колит • Неспецифический язвенный регионарный колит По течению: • Обострение. • Ремиссия. По наличию осложнений: • Местные Острая токсическая дилатация Перфорация ободочной кишки Кровотечение Рак толстой кишки. • Системные Внекишечные осложнения.
По характеру рецидивирования: • - острая форма (первая атака); • - молниеносная форма (как правило, с летальным исходом); • - хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, чаще сезонного характера); • - непрерывная форма заболевания (затянувшееся обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).
Классификация по тяжести Легкая форма стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, Средней жидкий стул 5 -8 раз в сутки примесь крови и слизи тяжести в стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия Тяжелая форма тяжелая диарея (>8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380 С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое, синдром экссудативной энтеропатии с развитием гипопротеинемии и отеков
Клинические проявления (Местные) • • Ректальные кровотечения Нарушения стула боль в животе (чаще в левой половине) лихорадка снижение аппетита потеря веса водно-электролитные нарушения различной степени.
Внекишечные проявления • • • артриты (7 -14% случаев), спондилиты, ириты, коньюктивиты и блефариты, стоматиты, холангит, цирроз и холелитиаз, гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит, • тромбофлебиты и тромбоэмболии, • нефролитиаз.
местные кишечные осложнения – Токсический мегаколон развивается в 3 -5% случаев. Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. Это осложнение, которое сопровождается тяжёлым истощением организма, нередко является смертельным. – Стриктуры прямой или толстой кишки (3 -19 %). При длительном течении. Дифференцировать с раком ТК. – Профузное кишечное кровотечение (1 -14%) из грануляций, язв. Более 300. 0/сут. - гемостатическая и заместительная гемотерапия, при безуспешности-оперативное лечение – Острая токсическая дилатация толстой кишки (1 -9%). Возможна после ирригоскопии, колоноскопии. До 10 см. -1 ст. , до 14 см. -2 ст. , 14 -20 см. -3 ст. Если ч/з 6 -24 часа нет эффекта от лечения-операция. – Перфорация толстой кишки(3 -5%), чаще в п/ободочной, сигмовидной кишках на фоне токсической дилатации и часто приводит к смерти (72100%). Перитонит может возникнуть и без явной перфорации при истончении стенки в обл. язвы. – Рак толстой кишки Часто эндофитный рост, чрезвычайно инвазивен, мультицентричен, быстро метастазирует, осбенно у молодых (2 -10%). ИМ зависит от длительности, распространенности, возраста больных.
Общие системные осложнения 1) Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, вегетирующий гнойный стоматит, везикулопустулезная экзантема, кожный васкулит и др. ) 2) Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)) 3) Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна) 4) Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит, жировая инфильтрация печени, хронический активный гепатит, холангиоцеллюлярная карцинома и др. ) 5) Васкулит 6) Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения 7) Заболевания крови 8) Амилоидоз 9) Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз) 10) Возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке - анемии, электролитные расстройства.
Диагностика пальцевое исследование прямой кишки (перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя). • • Ректороманоскопия Сигмоскопия Колоноскопия УЗИ, КТ
анемия и лейкоцитоз в различной степени, гипо - и диспротеинемия. Патоморфологическое Микробиологическое исследование: • Язвы слизистой • Мазки и посевы кала оболочки. для исключения колита • Избыточная регенерация вирусной этиологии, железистого эпителия с хламидиоза, патогенной образованием флоры и паразитарных псевдополипов. поражений. • Является характерным • Изменения облигатной наличие “криптмикрофлоры. абсцессов”. • рост патогенных стафилококков, протея.
Рис. 1. Поражение всей сигмовидной кишки (фигурная стрелка): кишка несколько расширена, стенки её ригидные, гаустрация отсутствует, пневморельеф имеет характерный для неспецифического язвенного колита равномерно зернистый вид. Восходящая кишка интактна (прямая стрелка). Рис. 2. Тот же больной. Поражение прямой и дистального отдела сигмовидной кишки с укорочением, выпрямлением контуров, характерным «зернистым» пневморельефом.
Дифференциальный диагноз НЯК • болезнь Крона, • ишемический колит, • полипоз, • дивертикулез, • рак толстой кишки, • геморрой, • дизентерия • • амебиаз, балантидиаз, актиномикоз, туберкулезный колит, малярийный колит, лимфогранулематоз, псевдомембранозный колит.
Больной М. , 76 лет. Диагноз: ЖКБ, гангренозный калькулезный холецистит Оксамп 1, 0 Х 4 р/сут в/м, 6 суток. 10 -е сутки после операции: • схваткообразные боли в животе • водянистая диарея • лихорадка • Копрологическое исследование - дисбиоз кишечника • Колоноскопия - НЯК. • Больному проводилось лечение НЯК, • интенсивная инфузионная терапия, • энтеральное и парэнтеральное питание • На 26 -е сутки после операции на фоне нарастающей сердечнососудистой недостаточности больной скончался.
Аутопсийное исследование • Макроскопически - признаки тотального поражения толстой кишки, характерные для НЯК. • Цитологическое и гистологическое исследования - псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile.
У больной 22 лет на 10 -е сутки после операции на желудке развилась тяжелая кровянистая диарея, приведшая к летальному исходу. Finney J. M. Gastroenterostomy for cicatrizing ulcer of the pylorus. Johns Hopkins Hosp Bull 1893; 11: 53 -5. Weinberg M. , Seguim P. Flore microbienne de la gangrene gazeuse. Le B. fallax. Comptes Rendus des Seances de la Societe de Biologie, Paris. 1915. 78: 686689. Hall I. C. , O`Toole E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis. American Journal of Diseases of Children. 1935. 49: 390 -402.
ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ • После приема антибиотиков • Водянистая или кровавая диарея • Спастические боли в животе • Слабость • Лихорадка • Лейкоцитоз • Эндоскопия – проктит или левосторонний колит. Слизистая гиперемирована, отечна, возвышающиеся белые или желтые псевдомембраны. Биопсия. • Бактериологическое исследование кала (3 пробы последовательно каждый день) • Определение токсина C. difficile А±В в кале. • Дифференциальная диагностика с язвенным и ишемическим колитами.
• Отмена антибиотиков • Метронидазол 400 мг 3 раза в сутки • Холестирамин внутрь 12000 -24000 мг ежедневно. • Профилактика рецидива: ванкомицин 125 -250 мг 4 раза в сутки в течение 1 -4 недель. G. R. Mc. Latchie Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford, New York, Tokyo. 1990. S. P. L. Travis, R. H. Taylor, J. J. Misiewicz. Gastroenterology, 2 nd ed. , 1998.
Pepin J. , Saheb N. , Coulombe M. A. , Alary M. E. , Corriveau M. P. , Authier S. , Leblanc M. , Rivard G. , Bettez M. , Primeau V. , Nguyen M. , Jacob C. E. , Lanthier L. Emergence of fluoroquinolones as the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a cohort study during an epidemic in Quebec. //Clin Infect Dis. 2005; 41(9): 1254 -60. • 2003 г. более 7000 случаев диареи, вызванной C. difficile. (в более чем 30 стационарах провинции Квебек) • Препараты риска • Фторхинолоны (скоррегированное отношение рисков 3, 44) • Цефалоспорины I-III, • макролиды, • клиндамицин, • бета-лактамные антибиотики в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (от 1, 56 до 1, 89)
В течение одного месяца в этом же отделении 5 больных бета-лактамные антибиотики – 5 -6 суток. • схваткообразные боли в животе, • водянистая диарея. – прекращено введение бета-лактамов – метронидазол 300 мг три раза в день per os (14 суток) • Боли стихли через 2 суток • Нормализация стула через трое суток • Копрологические исследования оказались малоинформативными.
Псевдомембранозный колит может развиться после коротких курсов антибиотикотерапии. • ограничение • Своевременная использования отмена «причинных» препаратов группы антибиотиков риска • Лечение метронидазолом или • полное исключение необоснованного ванкомицином. применения антибиотиков.
Лечение НЯК – Диета механически щадящая, с повышенным содержанием легко усваиваемые белки, овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный. Избегать горячей и холодной пищи. При тяжелых формах дополнительно парентеральное питание. – Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины. – Антибиотикотерапия – Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен) – Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты /противопоказаны при глаукоме/ (настойки и экстракты красавки, солутан, платифиллин), кодеин, вяжущие средства растительного происхождения. – Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). /Салофальк- препарат сульфосалазина который начинает всасываться только в терминальном отделе подвздошной кишки/ – Кортикостероидные гормоны.
Лечение НЯК • Гипотензивные препаратов, диуретики, препараты кальция, антациды. • Коррекция гликемии • Профилактика тромбозов • АКТГ-цинк фосфат только при острой форме НЯК. • В качестве альтернативы преднизолону и гидрокортизону можно рекомендовать препарат Буденофальк • Циклоспорин А, (суточная доза 4 мг/кг массы тела) позволяет избежать колэктомии у 40 - 50 % пациентов. • Азатиоприн (1, 5 – 2, 5 мг/кг массы тела в сутки), 6 меркаптопурин. • При тяжелой анемии - гемотрансфузия. • Иммуномодуляторы - терапевтический эффект кратковременный. • Витамины группы В, С, А, Д, К
Тяжелая форма Среднетяжелая форма Легкая форма Тотальное поражение Гидрокортизон в/в, в/м 500 мг/сут ( по 125 мг 4 раза ) в течение 5 -7 дней, затем Преднизолон 1 -1. 5 мг/кг массы тела в сутки Гидрокортизон в/м 250 -375 мг/сут ( по 125 мг 2 -3 раза) или Преднизолон 1 -1, 5 мг/кг массы тела в сутки Салофальк 1. 5 -2 г в сутки (в упорных случаях -3 -4 г) или Сульфасалазин 4 - 6 г в сутки; при отсутствии эффекта - Преднизолон 0, 51, 0 мг/кг массы тела в сутки Левосторон нее поражение Гидрокортизон в/м 250 -375 мг/сут (по 125 мг 2 -3 раза ) в течение 5 -7 дней или Преднизолон 1 -1, 5 мг/кг массы тела сутки, либо Салофальк 4 г в сутки перорально и/или ректально Суспензия Салофалька ректально – 30 -60 мл (2 -4 г Месалазина ), либо Сульфасалазин 4 г в сутки Гидрокортизон ректально 65 -250 мг/сут Дистальное поражение Преднизолон 0. 51. 0 мг/кг массы тела сутки, Ректально суспензия Салофалька - 30 -60 мл (2 -4 г Месалазина), или суппозитории Салофалька 3 -4 г (при распространенности процесса в прямой кишке до 12 см); сульфасалзин 4 -6 г в сутки гидрокортизон Ректально суспензия Салофалька - 30 -60 мл (2 -4 г Месалазина) или суппозитории Салофалька 1. 5 -2 г (при протяженности процесса в прямой кишке до 12 см); Гидрокортизон ректально 125 мг на ночь или суппозитории с
Хирургическое лечение, показания • • массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению • рак толстой кишки • отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Виды операций 1. паллиативные операции илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется. ) 2. радикальные операции субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock) 3. восстановительнореконструктивные операции (создание тазового кишечного резервуара с илеоанальным анастомозом. Предложено несколько видов тазовых резервуаров типа “J”, “S” и “W”).
Противорецидивное лечение (ГНЦ колопроктологии) поддерживающая доза аминосалицилатов на срок 6 мес. , цитостатики (азатиоприн или 6 -меркаптопурин) интермиттирующие схемы приема кортикостероидов. • • • Прогноз около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита. У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5 -10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.
Болезнь Крона хроническое воспалительное заболевание кишечника аутоиммунной природы, имеющее трансмуральный характер Этиология. • Нервно-психические факторы • Иммунологические факторы • Дисбиотические факторы – Воспаление начинается в подслизистом слое – Язвы глубокие, по типу трещин – Инфильтрация стенки суживает просвет кишки – «булыжная мостовая» – Многосегментарное поражение, «прыжки кенгуру» – Лимфоидная гиперплазия (саркоидные гранулемы) – Наружные и внутренние свищи
По характеру клинического течения: Острая Подострая Хроническая формы Стадии заболевания (Kron): • ОСТРАЯ напоминает о. аппендицит • ЯЗВЕННОГО ЭНТЕРИТА (энтероколита) спастические боли, кровянистые испражнения, лихорадка • СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ – явления частичной или полной кишечной непроходимости • ИНФИЛЬТРАТИВНОФИСТУЛЕЗНАЯ образование инфильтратов в брюшной полости и свищей. Классификация по локализации (Bockus): • Еюнит • Илеит • Энтероколит • Гранулематозный колит • Поражение анальной области • Панрегионарные поражения
Клинические проявления • • • коликообразные боли в животе урчание, вздутие живота диарея (с примесью крови и без нее) при аускультации на высоте усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул (симптом Кенига). пальпируемый опухолевидный конгломерат брюшной полости синдром частичной или полной кишечной непроходимости синдром энтеральной недостаточности свищи синдром рубцового стеноза желудка или 12 -перстной кишки
Внекишечные проявления болезни Крона • 1) узловатая эритема, гангренозная пиодермия, поражения полости рта и кожи лица, вегетирующий гнойный стоматит, псориаз, кожный васкулит и др. • 2) артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) • 3) склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна • 4) первичный склерозирующий холангит, хронический активный гепатит, гранулемы печени и гранулематозный гепатит и др. • 5) Васкулит • 6) Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения • 7) Заболевания крови • 8) Амилоидоз • 9) Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз) • 10) анемия • 11) Патология почек (вторичная обструкция и др. )
Методы диагностики • анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. • стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. Рентгенологическое исследование • сегментарность поражения • контуры неровные, продольные язвы, утолщение рельефа, "булыжная мостовая". • сегментарные сужения ("симптом шнура"). Колоноскопия Ректороманоскопия • тусклая слизистая, эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями (по типу афт). • Слизистая неравномерно утолщена, глубокие продольные язвы-трещины, просвет кишки сужен. • Можно выявить образовавшиеся свищи.
Данные НЯК Болезнь Крона Прямокишечные кровотечения около 85% случаев около 40% случаев Потеря веса Непостоянно Всегда при поражении тонкой кишки Анальные и перианальные проявления Менее 20% случаев В 20 -80% случаев Внутренние свищи Редко В 20 -40% случаев Риск малигнизации Прогрессивно возрастает после 7 -10 лет заболевания Протяженность поражения Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК Непрерывное поражение, нарастающее Сегментарное поражение от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении Серозная оболочка Псевдополипы, глубокие подрытые язвы нормальная Отдельные язвы, “булыжная мостовая”, свищи Часто жировые подвески спаяны Длина кишки Укорачивается Нормальная Доброкачественные рубцовые стриктуры Глубина поражения Очень редко Часто Слизистый и подслизистый слой Трансмуральное Язвы Широкие и глубокие Поверхностные “Резанные” трещины Редко Часто Гранулемы Нет Всегда Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия Редко Всегда Вид слизистой
Лечение болезни Крона • препараты 5 -аминосалициловой кислоты месалазин (3, 2– 4, 0 г/сут - 6, 0– 7, 0 г/сут) салофальк, месакол, сульфасалазин. • Антибактериальная терапия - метронидазол или ципрофлоксацин. • Топические стериоды— будесонид (буденофальк). • Системные стероиды – преднизолон (60 мг/сут. 2– 4 нед, затем быстро снижают до 40 мг/сут и потом медленно, на 5 мг в неделю, сокращают до полной отмены).
Лечение болезни Крона Азатиоприн • поддерживающее лечение при гормональной зависимости и частых обострениях; • профилактика послеоперационных осложнений; • перианальные осложнения. • Дозировка — 2, 0– 2, 5 мг/кг/сут, прием однократный. Метотрексат, Циклоспорин А (для профилактики пневмоцистной инфекции триметоприм/сульфаметоксазол). Инфликсимаб (ремикейд) - химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. • среднетяжелая и тяжелая атака; • гормональная резистентность; поддержание ремиссии, индуцированной инфликсимабом; • свищевая форма болезни Крона.
Энтеральное питание • Зондовое питание оказывает положительный эффект благодаря уменьшению антигенной нагрузки, улучшению репарации и изменениям в иммунном ответе и бактериальной популяции кишечника. • Полимерные или мономерные смеси • Полностью исключается оральный прием натуральных пищевых продуктов за исключением воды. • При поддержании ремиссии энтеральное питание проводят в ночные часы 5 дней в неделю или в интермиттирующем режиме — в дневные часы в течение 1 мес из 4. • Больного обучают самостоятельному введению и извлечению зонда.
Больные, госпитализированные по поводу тяжелой атаки болезни Крона, нуждаются в парентеральном питании, внутривенном возмещении жидкости и электролитов, антибиотиках и внутривенно вводимых глюкокортикоидах. Это гидрокортизон 400 мг в сутки внутримышечно или преднизолон 120 мг/сут внутривенно в течение 5– 7 дней, и лишь затем больного переводят на оральный прием из расчета 1– 1, 5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта в течение 2– 4 нед констатируется гормональная резистентность. В этом случае возможно применение циклоспорина или инфликсимаба.
Показания к операции v Отсутствие эффекта Ø Острая от консервативной токсическая терапии при дилатация тяжелом течении и Ø Профузное частых рецидивах. кровотечение v Стойкие стриктуры Ø Перфорация, v Рак перитонит, v Свищи абсцессы
Виды операций 1. паллиативные операции (отключение) Ø илеостомия, колостомия Ø вскрытие и дренирование перианальных абсцессов 2. радикальные операции Ø Сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки Ø Колэктомия, колпроктэктомия, резекции при стриктурах 3. Востановительно-реконструктивные операции (ликвидация стом и др. ) 50% больных после операции в течение 5 лет оперируются повторно.
Скачать презентацию Хирургические заболевания толстой кишки Неспецифический язвенный колит Болезнь
Хирургические заболевания толстой кишки.ppt