ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖКК Подготовила студентка 5 курса

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖКК Подготовила студентка 5 курса лечебного факультета Фурман Анастасия Александровна

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ЖКК ВРАЧ ДОЛЖЕН РЕШИТЬ КОНКРЕТНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ДЛЯ РЕШЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО: 1. Установить факт кровотечения. 2. Убедиться, что кровотечение из ЖКТ, а не из других органов и систем. 3. Выяснить, кровотечение явилось результатом заболевания ЖКТ или в результате других заболеваний. 4. Выяснить, кровотечение остановилось или продолжается. 5. Установить тяжесть кровопотери.

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖКК: измерение АД и ЧСС; устанавливается желудочный зонд; пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови; ЭКГ, Rg ОГК/ Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма: тромбоциты, АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы, ОАМ, БАК (сахар, общий белок, мочевина, креатинин, билирубины, АСТ, АЛТ, хлор, калий и натрий); Дополнительные исследования (в т. ч. по показаниям): биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах ); определение онкомаркеров; диагностика H. pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ТЯ ЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ, ВСЕ БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИ ЕМ РАЗДЕЛЯЮТСЯ НА 2 ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ: «ТЯЖЕЛОЕ ЖКК» - С ВЫСОКИМ РИСКОМ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА И «НЕТЯЖЕЛОЕ ЖКК» Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК» : - возраст старше 60 лет; - неоднократные рвота малоизмененной кровью ( «кофейной гущей» ) и/или мелена; - коллапс, потеря сознания; - тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин; - гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст. ; - концентрация гемоглобина менее 100 г/л; - поступление малоизмененной крови ( «кофейной гущи» ) по желудочному зонду; - наличие сопутствующих заболеваний в суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного. Наличие 4 -х и более признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК» , что требует направления его в ОАРИТ для дальнейшего обследования и лечения. возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T. A. Rockall (1996) (С, 2++).

По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов. Применение эндоскопических методов лечения при острых желудочно-кишечных кровотечениях позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных. Последующее медикаментозное лечение (инфузионная, гемостатическая, антисекреторная и эрадикационная терапия) дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.

РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФИБРОГАСТРОСКОПИИ: По времени: - экстренную — в первые 12 ч , - срочную — в течение первых суток - раннюю — с 2 по 10 сут после п оступления. По методу остановки: -инъекционные (инъекции в края язвенного дефекта иили вокруг видимого сосуда препаратов, вызывающих спазм сосудов, отек тканей и гидравлическую компрессию сосудов, а также стимуляцию местного тромбообразования), чаще инъекции раствора (эпинефрина ) в разведении 1: 10000 или 1: 20000 ; - термические (аргоноплазменная коагуляция; термокоагуляция; биполярная и мультиполярная диатермокоагуляция, радиочастотная коагуляция); -механические (эндоклипирование, эндолигирование, эндоскопическая экстерриторизация язвы степлером ).

КЛАССИФИКАЦИЯ I. По локализации: 1). Из язвы желудка. 2). Из язвы двенадцатиперстной кишки. II. По характеру: 1). Продолжающееся: - струйное - ламинарное - капиллярное - рецидивирующее - нестабильный гемостаз 2). Состоявшееся. III. По степени тяжести: 1). Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс в норме). 2). Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до 90 мм рт. ст. , пульс - 100 ударов в минуту). 3). Тяжёлая степень (обильная повтрная рвота, систолическое АД - 60 мм рт. ст. , пульс - 120 ударов в минуту).

ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В БОЛЬШИНСТВЕ КЛИНИК ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРРЕСТА (FORREST J. A. , 1974).

FORREST 1 FIa – продолжающееся струйное кровотечение FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;

I. Активное (продолжающееся) кровотечение Выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза (инъекции раствора адреналина в разведении 1: 10000 (8 -15 мл)) в сочетании с последующей аргоноплазменной или термокоагуляцией, либо эндоклипированием) + внутривенное введение лечебных дозировок ИПП (омепразол, эзомепразол, пантопразол) в течение, минимум 72 часов с последующим переходом на пероральные формы препаратов. Экстренное хирургическое вмешательство показано при неэффективности эндоскопического гемостаза. Проведение динамического эндоскопического контроля ( «Second look endoscopy» через 6 -12 -24 часа) с повторным эндоскопическим гемостазом при сохранении картины высокой степени риска развития рецидива кровотечения.

II. Состоявшееся кровотечение: Категория Эндоскопические признаки кровотечения Частота развития рецидива (без лечения), % F-2 A видимый, в том числе тромбированный, сосуд 43 -50 F-2 B фиксированный тромб или сгусток в дне язвы 14 -36 F-2 C геморрагическое пропитывание дна язвы (мелкие тромбированные сосуды) 7 -10

FORREST 2 F-2 A - тромбированный сосуд в дне язвы F-2 C -Включения солянокислого гематина в дне язвы в массе фибрина

I I. О ТСУ ТСТВИЕ ПРОДОЛЖАЮЩ ЕГОСЯ КРОВО ТЕЧ ЕНИ Я + П РИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА ЕГО РЕЦИДИВА ( F-2 A, F -2 B ) Выполнение превентивного комбинированного эндоскопического гемостаза (инъекции адреналина 1: 10000 (8 - 15 мл)) в сочетании с последующей аргоноплазменной или термокоагуляцией, либо эндоклипированием) + внутривенное введение лечебных дозировок ИПП (омепразол, эзомепразол, пантопразол) в течение, не менее 72 часов с последующим переходом на пероральные формы; + динамическое эндоскопическое наблюдение (через 8 -1224 часа) с повторным эндоскопическим гемостазом при сохранении картины высокой степени риска развития рецидива кровотечения на фоне внутривенного введения лечебных дозировок ИПП.

III. Состоявшееся кровотечение: Категория Эндоскопические признаки кровотечения Частота развития рецидива (без лечения), % F-3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков 3 -5

РЕЦИДИВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза (инъекции адреналина 1: 10000 (8 -15 мл)) в сочетании с последующей аргоноплазменной или термокоагуляцией, либо эндоклипированием) + внутривенное введение лечебных дозировок ИПП (омепразол, эзомепразол, пантопразол). Экстренное хирургическое вмешательство показано при неэффективности эндоскопического гемостаза.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ Термокоагуляция: обширное и глубокое повреждение тканей, возможно увеличение размеров язвы, образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией; ограничение эффективности при наличии большой кровоточащей артерии и профузного кровотечения Аргоноплазменная коагуляция: меньшее повреждающее действие -при кровотечениях из острых неглубоких изъязвлений. Недостаточно эффективна при профузных кровотечениях. Диаметр кровоточащего сосуда более 2, 0 мм механические методы гемостаза эффективнее, чем термические или инъекционные. Но! трудности размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов, ограничивают широкое применение этого способа

NOTA BENE! Ни один из методов термического действия не является идеальным средством борьбы с острым ЖКК, а недостатки и ограничения в использовании присущи всем без исключения. Результаты международных доказательных исследований, показывают, что только сочетание инъекционного гемостаза адреналином с аргоноплазменной коагуляцией или адреналина с термокоагуляцией, либо использование эндоклипирования, позволяет остановить продолжающееся кровотечение у 92 - 96% больных

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРН ЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛ ЕНИ Я ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО -КИ ШЕЧ НЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Степень кровопотери Показатели Легкая Средняя Тяжелая АД, мм. рт. ст. 100 90 -100 90 Частота пульса, уд. /мин 100 120 Гемоглобин, г/л 100 80 -100 80 Венозный гематокрит, % 35 25 -35 25 Сознание Не нарушено Как правило не нарушено Возможно угнетение Диурез Более 2 л Олигурия, метаболический ацидоз Удельный вес крови 1, 053 -1, 050 -1, 044

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ Формула Мура: V - объём кровопотери, мл P - вес больного, кг q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин) Ht 1 - гематокрит в норме (50 для мужчин, 45 для женщин) Ht 2 - гематокрит больного через 12 -24 ч после начала кровотечения. Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера-Бури. Он равен: пульссистолическое АД. В норме он составляется 0, 5 (60 уд. мин/120 мм рт. ст. ). При шоке он повышается. I стадия - 0, 5 -1, 5, II и III стадии больше 1, 6.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ - неотложная (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), - срочная (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), - отсроченная ( у с т р а н е н и е г и п о п р о т е и н е м и и ). При легкой степени тяжести кровопотери объем инфузий составляет 800— 1000 мл с соотношением кристаллоидов (80%) + коллоидов (20%). Объем инфузии при средней степени тяжести кровопотери равен 1500— 2300 мл в соотношении: кристаллоиды (60%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (20%) При тяжелой составляет 2700 и более мл [кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (30%) + эритроцитная масса (20%)]. При проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки ввиду непредсказуемости реакции организма на кровопотерю и ее замещение.

АНТИСЕКРЕТОРНАЯ ТЕРАПИЯ Наиболее важными причинами рецидивов кровотечений являются: лизис защитного тромба в сосуде в условиях кислой среды желудка и/или генерализованной плазминемии, возникающей при ДВС-синдроме, и прогрессирующий некробиоз в язве. Залогом сохранения высокой эффективности первичного эндоскопического гемостаза, снижения уровня рецидивов и летальности является своевременное назначение современных ИПП, являющихся препаратами выбора. Первые 3 дня они назначаются парентерально.

АНТИСЕКРЕТОРНАЯ ТЕРАПИЯ Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол) Эфф ективно по давляет базал ьную и стимулированную секрец ию HCl , снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. Не влияет на пр оду кцию фактора Кастла. В 2006 г. появился препарат Эзомепразол для внутривенного введения. Эзомепразол - моноизомер омепразола, созданный в виде чистого оптического изомера. Следствие - повышение биодоступности до 89 % и снижение скорости метаболизма на 30%. Действие наступает через 1 ч после приема внутрь в дозе 20 -40 мг. Пантопразол 40 мг -Высокая биодоступность - начиная с первого приема, пантопразол быстро оказывает выраженное подавление секреции соляной кислоты. - постоянной линейной предсказуемой фармакокинетикой - более длинным полупериодом угнетения секреции соляной кислоты - не включается в известные метаболические пути взаимодействия с другими лекарственными средствами, не угнетает Р 450 Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин) Эти препараты способны значительно блокировать базальную секрецию, в отношении стимулированной секреции их эффективность ниже. Применение блокаторов Н 2 -рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. Имеют отрицательное действие на тромбоциты, так как вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. Кроме того, развивается феномен тахифилаксии, что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При легкой степени кровопотери допустимо использование «неспецифических прокоагулянтов» : этамзилат, гаммааминокапроновая кислота, препараты Са, препараты Vit. K. При средней степени +свежезамороженная плазма При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра. Допустимо использование криопреципитата

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину (менее 15 -20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10 -14 дней. В схеме «квадротерапии» : тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Срочная операция показана пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надежна и есть указания на высокий риск рецидива; больным, которым неотложная операция любого объема неприемлема. Важным моментом в хирургии желудочно-кишечных кровотечений является выбор вида операции, где целью операции является, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение его от язвы.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЯЗВЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ) Органосохраняющие операции с ваготомией: При кровотечении из дуоденальной язвы показаны: - пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + Ст. В; - экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +Ст. В и пилоропластика; - антрумэктомия+Ст. В в модификации Бильрот I; Радикальные операции: • резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы; • резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно Паллиативные операции: • гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы. Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

РЕЗЕКЦИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАНИКА

Цель достигается тем, что перевязывают ветви малой и большой перигастрических дуг в области источника кровотечения и непосредственно прилегающих к нему зон под контролем величины артериального давления в интрамуральных сосудах до стойкого установления его на уровне 40— 45 мм рт. ст. у границ очага кровотечения. Способ осуществляют следующим образом. До начала лапаротомии в желудок вводят фиброгастроскоп, через который удаляют кровь из желудка, отмывают сгустки, устанавливают очаг кровотечения. Под общим обезболиванием вскрывают брюшную полость. В проходящем свете фиброгастроскопа хирург фиксирует положение источника кровотечения (17), интрамуральных сосудов, связанных с ним. Выявляют перигастрические дуги — малую (1) и большую (2), сосуды, направляющиеся от нее на переднюю и заднюю стенки желудка. Перевязывают прямые сосуды в проекции источника кровотечения (опухоли, язвы). По ходу перевязки методом ангиотензометрии определяют кровяное давление в сосудах подслизистого слоя, в прилежащих к кровоточащему очагу отделах со стороны малой (3, 4) и большой (5 и 6) кривизны. Перевязку сосудов, направляющихся к опухоли, продолжают до установления в указанных отделах артериального давления в интрамуральных сосудах на уровне 40— 45 мм рт. ст. В зависимости от положения, протяженности очага кровотечения перевязывают необходимое число ветвей малой (7— 9) и большой (10— 16) перигастрических дуг. Проводят эндоскопический контроль гемостаза во время операции. При остановке желудочного кровотечения по предложенному способу кровоснабжение очага (источника кровотечения) переводится на внутристеночные сосуды желудка малого калибра, что позволяет осуществить стойкое снижение артериального давления в прилегающих к патологическому очагу участках стенки желудка и тем самым обеспечить остановку кровотечения из опухолей, язв, эрозий желудка. При давлении в интрамуральных сосудах ниже 40— 45 мм рт. ст. развиваются деструктивные изменения в желудочной стенке. При давлении выше 40— 45 мм рт. ст. не обеспечивается надежная остановка кровотечения.

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ВЫПОЛНЕНА ПЕРЕВЯЗКА ВЕТВЕЙ МАЛОЙ И БОЛЬШОЙ ПЕРИГАСТРИЧЕСКИХ ДУГ В ОБЛАСТИ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.

ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ ПИЩЕВОДА При кровотечении из варикозно- расширенных вен пищевода 15 -20 ед питуитрина: Зонд Блекмора интраорганная перевязка вен пищевода и кардиального отдела желудка (операция Таннера) Миниинвазивные эндоскопические методы (коагуляция аргоновым лазером, клипирование, эндовазальная полимеризация) портокавальное шунтирование

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!