Скачать презентацию Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у Скачать презентацию Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у

debece5f7d77eb9f853510f47a390e94.ppt

  • Количество слайдов: 54

Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста: возможности Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста: возможности эндоскопического и медикаментозного гемостаза XVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» А. А. Щеголев, О. А. Аль Сабунчи, А. В. Павлычев Москва, 2013

Факторы риска в пожилом возрасте ( старше 60 лет) Кардио- и цереброваскулярная патология Антиагреганты Факторы риска в пожилом возрасте ( старше 60 лет) Кардио- и цереброваскулярная патология Антиагреганты Патология опорнодвигательного аппарата НПВП ü Более 50 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ ранее регулярно принимали НПВП Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: 177 -182.

Эпидемиология • 300 000 госпитализаций в США ежегодно (150 / 100 тыс. населения) • Эпидемиология • 300 000 госпитализаций в США ежегодно (150 / 100 тыс. населения) • Кровотечения из верхних отделов ЖКТ превалируют более чем в 5 раз • 30 – 45 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ > 60 лет • Летальность 10 – 14 % Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.

Этиология кровотечений из верхних отделов ЖКТ у больных пожилого возраста. Thomopoulos KC Eur J Этиология кровотечений из верхних отделов ЖКТ у больных пожилого возраста. Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: 177 -182.

Jean Cruveilhier Jean Cruveilhier

Возможности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза в лечении неварикозных кровотечений у больных пожилого возраста Возможности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза в лечении неварикозных кровотечений у больных пожилого возраста

 Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Экстренная эндоскопия • Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Экстренная эндоскопия • Эндоскопическая остановка кровотечения FI-A, FI -B • Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения FII-A, FII-B • Динамическая эндоскопия Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonv. ariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113

 Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Обкалывание Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Обкалывание (адреналин, эпинефрин) Эндоскопическое клипирование Диатермокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция Клеевые аппликации • Комбинированный эндоскопический гемостаз Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.

 Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Блокаторы Н 2 Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями. • Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять у пациентов с острыми язвенными кровотечениями. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Ингибиторы протонной помпы : • Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Ингибиторы протонной помпы : • Омепразол • Лансопразол • Пантопразол • Рабепразол • Эзомепразол • Илапразол, тенатопразол

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Стабилизация p. Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Стабилизация p. H выше 5, 5 Болюсное введение ИПП Непрерывное введение ИПП Максимальные дозировки Эрадикационная терапия (тройная, квадротерапия)

Результаты тактики комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза Результаты тактики комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза

Высокий Стратификация риска развития НПВПассоциированных гастропатий и их осложнений 1. Осложнения в язвенном анамнезе, Высокий Стратификация риска развития НПВПассоциированных гастропатий и их осложнений 1. Осложнения в язвенном анамнезе, особенно недавние 2. Несколько (>2) факторов риска Средний 1. Возраст > 65 лет 2. Высокие дозы НПВП 3. Язвенный анамнез (неосложненные формы) Низкий 1. Нет факторов риска

Клинические рекомендации – высокий риск • Пациенты получающие НПВП должны быть переведены на альтернативную Клинические рекомендации – высокий риск • Пациенты получающие НПВП должны быть переведены на альтернативную терапию • Если противовоспалительное лечение абсолютно показано, то препарат выбора - ингибитор ЦОГ-2. • Обязательное назначение ИПП или мизопростола Grade 1 B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации – средний риск • Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как монотерапию или традиционный Клинические рекомендации – средний риск • Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как монотерапию или традиционный НПВП в сочетании с ИПП или мизопростолом Grade 1 B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology низкий риск • Могут получать неселективный НПВП Grade 1 А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации • У всех пациентов, которым планируется назначение НПВП должна быть идентифицирована Hp-инфекция Клинические рекомендации • У всех пациентов, которым планируется назначение НПВП должна быть идентифицирована Hp-инфекция и в случае положительного ответа проведена эрадикация Grade 2 А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Лечение НПВП-ассоциированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Экстренная госпитализация в ОРИТ Отмена НПВП Экстренная Лечение НПВП-ассоциированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Экстренная госпитализация в ОРИТ Отмена НПВП Экстренная ЭГДС Комбинированный эндоскопический гемостаз Медикаментозный гемостаз • Болюсное внутривенное введение ИПП в максимальной дозировке • Продленная инфузия ИПП

Малоинвазивные технологии в лечении варикозных кровотечений у больных пожилого возраста Малоинвазивные технологии в лечении варикозных кровотечений у больных пожилого возраста

Актуальность • Летальность от заболеваний печени занимает 8 место в структуре общей летальности (ВОЗ Актуальность • Летальность от заболеваний печени занимает 8 место в структуре общей летальности (ВОЗ 2006 г. ) • 50% погибает от первого эпизода кровотечения • У остальных больных повторные кровотечения возникают в течение последующих 2 -х лет

Методы гемостаза • Медикаментозное лечение • Эндоскопические методы • Эндоваскулярные методы • Хирургические вмешательства Методы гемостаза • Медикаментозное лечение • Эндоскопические методы • Эндоваскулярные методы • Хирургические вмешательства

Медикаментозный гемостаз • Стабилизация внутрижелудочного р. Н > 5. 5 (ИПП) • Лечение печеночной Медикаментозный гемостаз • Стабилизация внутрижелудочного р. Н > 5. 5 (ИПП) • Лечение печеночной энцефалопатии • Дезинтоксикация и деконтаминация • Снижение портального давления

Снижение портального давления • -блокаторы • Вазопрессин (глипрессин) • Соматостатин и его синтетические аналоги Снижение портального давления • -блокаторы • Вазопрессин (глипрессин) • Соматостатин и его синтетические аналоги (стиламин, сандостатин, октреотид)

Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина мм. рт. ст. Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина мм. рт. ст.

Осложнения • Рецидив кровотечения (8, 2%) • Ощущение инородного тела в пищеводе - (78%) Осложнения • Рецидив кровотечения (8, 2%) • Ощущение инородного тела в пищеводе - (78%) • Субфебрильная температура - (82%)

Результаты эндоскопического лигирования • Рецидив кровотечения – 8, 2% • Летальные исходы – 6, Результаты эндоскопического лигирования • Рецидив кровотечения – 8, 2% • Летальные исходы – 6, 6% • Среднее количество сеансов – 1 -2

Отдаленные результаты (48 месяцев) • Повторные кровотечения – 19, 67% • Летальные исходы – Отдаленные результаты (48 месяцев) • Повторные кровотечения – 19, 67% • Летальные исходы – 16, 39% • Среднее количество повторных сеансов – 1 -2 • Рецидив венообразования (48 мес) - 86%

Результаты TIPS • • • Длительность процедуры 1 час до 3, 5 часов Повторные Результаты TIPS • • • Длительность процедуры 1 час до 3, 5 часов Повторные кровотечения – 10% Стеноз стента в течение двух лет – 20% Печеночная энцефалопатия Летальность 20% Максимальный срок наблюдения = 5 лет

Методика дистанционного обследования после TIPS • Клинический осмотр и лабораторные анализы • ЭГДС • Методика дистанционного обследования после TIPS • Клинический осмотр и лабораторные анализы • ЭГДС • Ультразвуковое дуплексное исследование портального кровотока • Ангиография ?

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!

Больной с продолжающимся кровотечением из ВРВП Зонд обтуратор Медикаментозное лечение Эндоскопическое лигирование Больной с продолжающимся кровотечением из ВРВП Зонд обтуратор Медикаментозное лечение Эндоскопическое лигирование

Кровотечение остановлено Рецидив кровотечения Нет рецидива кровотечения TIPS, оперативное вмешательство Динамическое наблюдение, эндоскопическое лигирование Кровотечение остановлено Рецидив кровотечения Нет рецидива кровотечения TIPS, оперативное вмешательство Динамическое наблюдение, эндоскопическое лигирование в плановом порядке

Больной с циррозом печени и ВРВП Эпизодов кровотечения не было Есть угроза кровотечения Нет Больной с циррозом печени и ВРВП Эпизодов кровотечения не было Есть угроза кровотечения Нет угрозы кровотечения Эндоскопическое лигирование Консервативное лечение

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (непосредственные результаты ) • Летальность – 0 • Среднее Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (непосредственные результаты ) • Летальность – 0 • Среднее количество сеансов – 1 -2

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (отдаленные результаты ) • • Кровотечения из ВРВП – Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (отдаленные результаты ) • • Кровотечения из ВРВП – 0 Рецидив венообразования (12 мес) -28% Рецидив венообразования (24 мес) - 54% Рецидив венообразования (48 мес) - 84% • Летальность - 15%

 «Нет национальной науки как нет национальной таблицы умножения» А. П. Чехов «Нет национальной науки как нет национальной таблицы умножения» А. П. Чехов

Эндоскопические признаки • Выраженность ВРВ пищевода • Наличие «красных маркеров» • Наличие портальной гастропатии Эндоскопические признаки • Выраженность ВРВ пищевода • Наличие «красных маркеров» • Наличие портальной гастропатии

Ультразвуковые параметры кровотока • Снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 14 Ультразвуковые параметры кровотока • Снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 14 см/сек • Увеличение индекса застоя в воротной вене выше 0, 05 • Увеличение общей площади поперечного сечения селезенки больше 65 cм 2

Клинические и анамнестические данные • Алкогольный характер цирроза • Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью) Клинические и анамнестические данные • Алкогольный характер цирроза • Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью)

Классификация ВРВП K. -J. Paquet (1983 г. ) • 1 -степень: продольные незначительно возвышающие Классификация ВРВП K. -J. Paquet (1983 г. ) • 1 -степень: продольные незначительно возвышающие над слизистой оболочкой, одиночные узлы диаметром до 0, 4 см; • 2 -степень: извитые, более расширенные выступающие менее чем на 13 от просвета пищевода, диаметром до 0, 8 см; • 3 -степень: выступающие более чем на 13 от просвета пищевода, имеют псевдоопухолевый вид, диаметром более 1 см. • 4 -степень: полностью прикрывающие просвет пищевода

Уровни доказательств Отдельные РКИ Систематический обзор нескольких РКИ, мета-анализ Когортные исследования Исследования случай-контроль Описание Уровни доказательств Отдельные РКИ Систематический обзор нескольких РКИ, мета-анализ Когортные исследования Исследования случай-контроль Описание отдельного случая, серии случае Мнение экспертов, группы экспертов Исследования на животных, in vitro

Степени рекомендаций: А • Обоснованные результатами как минимум двух исследований I уровня В • Степени рекомендаций: А • Обоснованные результатами как минимум двух исследований I уровня В • Обоснованные результатами одного исследования I уровня С • Обоснованные только исследованиями II уровня D • Обоснованные как минимум двумя исследованиями III уровня E • Обоснованные доказательствами IV и V уровня