Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии Подготовил

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии Подготовил студент 4 курса Романюк Александр Алексеевич

Аппендэктомия -одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка. Операцию производится под общей анестезией

Хирургическая тактика 1. При подозрении на ОА госпитализация в хирургическое отделение. 2. ОА — показание к экстренному хирургическому вмешательству, при наличии аппендикулярного инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования — консервативное лечение. 3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в первые 2 часа с момента поступления в хирургическое отделение. 4. При неясном диагнозе – диагностическая лапароскопия или динамическое наблюдение не >6 часов. 5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию применить невозможно или она дает неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. 6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть подготовлены для операции в кратчайшие сроки (при этом необходимо компенсировать не только водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное состояние, но и сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы). 7. Беременность не является противопоказанием к операции при остром аппендиците (помнить: клиническая картина заболевания может быть стертой).

Операционный доступ Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: • Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея (Mc. Burney) • Леннандера (Lennander) • Винкельмана (Winkelman) • Шеде (Schede) • и др.

Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке разрез Волковича— Дьяконова— Мак Бурнея Параректальный разрез Леннандера Разрез Винкельмана

разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6— 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея

Техника операции Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота

Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота

Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами

Рассечение париетальной брюшины по длине раны

Выведение слепой кишки в рану

Извлечение червеобразного отростка в рану

Перевязка брыжейки червеобразного отростка

Рассечение брыжейки червеобразного отростка

Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка

Перевязка червеобразного отростка

Отсечение червеобразного отростка

Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом

Наложение Z-образного шва

Ретроградная аппендэктомия Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae.

Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке нисходящее латеральное медиальное ретроцекальное вентральное

Пережатие червеобразного отростка

Перевязка червеобразного отростка у основания

Отсечение червеобразного отростка

Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом

Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами

Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о его ретроперитонеальном положении. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок

Линия разреза париетальной брюшины

Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка

Отсечение червеобразного отростка

Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом

Зашивание париетальной брюшины

После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.

Лапароскопическая аппендэктомия

Ревизия брюшной полости

Пересечение брыжейки

Перестановка камеры и установка эндоскопического степлера

Пересечение отростка в области его основания

Удаление троакара вместе с зажимом одним блоком

Ретроградная аппендэктомия

Ретроцекальная аппендэктомия

Техника ретроградной аппендэктомии

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ