ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ

Скачать презентацию ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ Скачать презентацию ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ

lektsia_3_t_6.ppt

  • Размер: 3.0 Мб
  • Автор: Андрей Капитула
  • Количество слайдов: 81

Описание презентации ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ по слайдам

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,  ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

Неотложные состояния представляют собой любые внезапные происшествия,  которые влекут за собой острую угрозуНеотложные состояния представляют собой любые внезапные происшествия, которые влекут за собой острую угрозу для жизни или здоровья пациента и требуют немедленного целенаправленного вмешательства. Граница неотложной помощи лежит там, где оказание помощи возможно только узким специалистом. Неотложная помощь нуждается во враче широкого профиля, обладающем специальными навыками, рассматривающем жизнеугрожающие неотложные состояния в целом и способном благодаря особым умениям поддерживать или восстанавливать жизненно важные функции, в первую очередь дыхание и кровообащение.

 Врач самостоятельно принимает важные решения и несет за них ответственность Сохранение жизни – Врач самостоятельно принимает важные решения и несет за них ответственность Сохранение жизни – ведущий этический принцип неотложной медицины. Прямая обязанность врача – начинать лечение немедленно (без промедления) Оказание медицинской помощи даже в кажущихся безнадежными случаях с минимальными шансами на выживание Врач не вправе оценивать целесообразность сохранения жизни! Возраст не может быть единственным критерием для решения вопроса об отказе от реанимации Пациенту без сознания после попытки самоубийства также необходимо оказывать помощь При медицинской сортировке нужно использовать доступные средства так, чтобы в равной степени помочь всем пострадавшим и сохранить жизнь максимально большому числу пациентов Деонтологические аспекты в общении с коллегами, пациентами, их родственниками

Наказ від 17. 01. 2005 № 24 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги заНаказ від 17. 01. 2005 № 24 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАКАЗ 17. 01. 2005 N 24 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» Навиконаннядоручення. Президента. Українивід 06. 03. 2003№ 1 -1/252 щодоприскореннярозробленняізапровадження протоколівлікування(абзацдругий, стор. 1), доручення. Прем’єр-міністра. Українивід 12. 03. 2003№ 14494(п. 2), з метоюполіпшенняякостінаданнямедичноїдопомогинаселенню НАКАЗУЮ: 1. Затвердитипротоколинаданнямедичноїдопомогизаспеціальністю»Медицинаневідкладнихстанів»хворимпри: 1. 1. алергічнійреакції; 1. 5. відмороженні; 1. 6. гіпертонічномукризі; 1. 7. гіпотермії; 1. 9. гостромукоронарномусиндромі; 1. 14. електротравмі; 1. 16. кардіогенномушоку; 1. 18. коміневідомоїетіології; 1. 21. коміприцукровомудіабеті; 1. 26. обструкціїдихальнихшляхів; 1. 28. отруєнніневідомимгазом; 1. 29. отруєнніневідомоюречовиною; 1. 45. утопленні. 2. Українськомуінститутугромадськогоздоров’яорганізуватитиражуванняірозповсюдженняпротоколівнадання медичноїдопомоги. 3. Мініструохорониздоров’я. АвтономноїРеспубліки. Крим, начальникамуправліньохорониздоров’яобласних, Севастопольськоїміськоїдержавнихадміністрацій, Головногоуправлінняохорониздоров’ятамедичного забезпечення. Київськоїміськоїдержавноїадміністраціїорганізувативпровадженнятазабезпечуватидотримання протоколівнаданнямедичноїдопомогивпідпорядкованихлікувально-профілактичнихзакладах. 4. Контрользавиконаннямнаказупокластиназаступника. Міністра. Загороднього. В. В. Міністр А. В. Підаєв

 Симптомокомплекс, которыйо бъединяет острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию (при стенокардии принципиально обратимая Симптомокомплекс, которыйо бъединяет острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию (при стенокардии принципиально обратимая ишемия мокарда, при инфаркте – ишемический некроз) Боль в грудной клетке может иметь кардиальную или внекардиальную этиологию: — кардиальные боли могут быть миокардиальной (ишемия миокарда) или эпикардиальной природы; — внекардиальные причины – заболевания других органов грудной клетки (аорта, плевра, диафрагма, пищевод), болезни самой грудной стенки (костные структуры, мышцы, молочные железы) или внегрудных органов (желудок, 12 п кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), психогенные. — Острыми жизнеугрожающими заболеваниями, проявляющимися болями в грудной клетке, могут быть инфаркт миокарда, расслоение аорты, разрыв пищевода, пневмоторакс, ТЭЛА — Основной момент диагностики – тщательный расспрос

Диагностика Необходимо уточнить: - характер боли (тупой, давящий, жгучий, внезапный и т. д. )Диагностика Необходимо уточнить: — характер боли (тупой, давящий, жгучий, внезапный и т. д. ) — локализацию и иррадиацию боли — продолжительность и частоту приступов — провоцирующие факторы (физ. нагрузка, глубокое дыхание, горизонтальное положение) — купирующие факторы (прекращение нагрузки, нитроглицерин, наклон вперед и т. д. ) — сопутствующие симптомы Разузнать наличие факторов риска заболевания сердца, анамнез, ранее проводимая терапия, перенесенные заболевания. ЭКГ

Дифференциальный диагноз Болезни сердца – ишемия миокарда, перикардит, расслоение аорты ТЭЛА Болезни легких –Дифференциальный диагноз Болезни сердца – ишемия миокарда, перикардит, расслоение аорты ТЭЛА Болезни легких – пневмоторакс, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит, ХОЗЛ Болезни органов пищеварения – эзофагит, спазм или перфорация пищевода, язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит Костно-мышечные заболевания – переломы ребер, хондриты, герпес, миозиты, ушибы Тревожно-депрессивные расстройства (психогенная боль в грудной клетке)

Симптоматика (дифф. диагноз) : Ишемия миокарда – боль или чувство тяжести за грудиной, Симптоматика (дифф. диагноз) : Ишемия миокарда – боль или чувство тяжести за грудиной, связанные с физической нагрузкой, не зависящие от дыхания, иррадиация в левое плечо или руку, реже – в нижнюю челюсть, эпигастральную область, поясницу, вегетативные симптомы (потливость, тошнота, рвота) Перикардит – боль заметно уменьшается при наклоне вперед, определяется шум трения плевры Расслоение аорты – внезапное начало, разрывающий характер, иррадиация в спину, неодинаковое АД на разных конечностях ТЭЛА – тахипноэ, одышка Пневмония – лихорадка, продуктивный кашель, одышка Напряженный пневмоторакс – смещение трахеи, расширение яремных вен, артериальная гипотония, ослабление дыхания Герпес – везикулярная сыпь Заболевания ЖКТ – связь болей с приемом пищи, боли по ночам

 Лечение Необходимо успокоить пациента,  объяснить все выполняемые действия Пациенту придают полусидячее положение, Лечение Необходимо успокоить пациента, объяснить все выполняемые действия Пациенту придают полусидячее положение, при гипотонии укладывают горизонтально Мониторинг ЭКГ Обеспечивается периферический венозный доступ, инфузия кристаллоидного раствора Подача кислорода При отеке легких или кардиальном шоке – интубация трахеи и проведение ИВЛ Введение нитроглицерина, морфина, низкомолекулярного гепарина N. B! При подозрении на указанные заболевания необходима госпитализация пациента

Критер ии :  Тип ичный анг и нозн ы й приступ продолжительностью болееКритер ии : Тип ичный анг и нозн ы й приступ продолжительностью более 30 мин Отсутствие или непо лный эф фект от н и трогл и церин а На личие на Э КГ признаков на рушен и я коронарного кровооб ращения Ацетилсал и цилова я кислота 175 -325 мг разжевать или от 0, 5 г в/в (ацелизин) , альтернатива: плавекс 150 мг per os. Н и трогл и церин (спрей) 1 -2 таблетки (доз ы ) с и нтервалом в 5 минут , альтернатива: внутр ивенное капельн о е введен ие р аствора н и трогл и церин а 1% — 1, 0 или и зосорб и т а дин и трат и на 200, 0 мл ф и з. р аствора. Дат ь per os или ввести внутр и венно (при отсутствии проти во показан ий ) бета-адреноблокатор (20 -40 мг анаприл и н а per os, или 25 -50 мг метапрололу per os или 3 -5 мг обз и дан а в/в). Одно временно заре гистрировать Э КГ ! Венозный доступ в периферическую или центральную вену И нгаляц и я кис лорода через носов о й катетер альтернатива: возможна и нгаляц и я кис лорода через кис лородную маску. При недостат очной анал ь гез иии до полнительно анал ь гетик (трамадол, фентан и л, морф и н в/в). Виб о р препарат а и доз ы за висят от в ы ражен н ост и бол е вого синдром а , возраста больного , назначения сильнод ействующих препарат о в в прошлом. При наявност и острого на рушен и я ритм а , которое вызывает с нижен ие артер и ального давления или синдром стенокард ии – антиаритм ическая терап и я ( см. Соответствующие п ротокол ы ), преимущество отдается э лектро и мпульсн о й терап ии , кордарону. Госп и тал и зац и я на но силках бригадо й , которая имеет возможность провести деф и бри л ляц и ю в салон е сан и тарного автомоб и ля. При кард и огенном шок е см. соответствующий п ротокол.

 КШ – одно из тяжелейших осложнений острого инфаркта миокарда (чаще всего), которое характеризуется КШ – одно из тяжелейших осложнений острого инфаркта миокарда (чаще всего), которое характеризуется снижением АД, сильными болями, нарушением сознания, олигоурией (анутрией), выраженной одышкой, акроцианозом; Предполагает первичные кардиальные нарушения (миогенные, механические, ритмогенные) Летальность составляет до 9 0% Также депрессия миокарда наблюдается при тяжелых гиповолемических, септических и анафилактических шоках Нарушается систолическая функция с падением фракции выброса или диастолической функции с уменьшением заполнения желудочков Сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей, в результате чего развивается тканевая гипоксия (несмотря на адекватный внутрисосудистый объем)

 Причины: Внутрисердечные: - инфаркт миокарда,  пороки сердца,  декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, Причины: Внутрисердечные: — инфаркт миокарда, пороки сердца, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, аритмии сердца, миокардит, ушибы миокарда, разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка, дилятационная кардиомиопатия или гипертрофическая кардиомиопатия Внесердечные (компрессия сердца): напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, тампонада перикарда, гематома средостения, диафрагмальная грыжа, ИВЛ под положительным давлением

Симптоматика (признаки централизации кровообращения): - снижение систолического АД 90 мм. рт. ст - цианоз,Симптоматика (признаки централизации кровообращения): — снижение систолического АД <90 мм. рт. ст — цианоз, пепельная окраска кожных покровов, потливость, мраморность конечностей — нарушение сознания — тахикардия, тахипноэ — нарушение дыхания — нитевидный периферический пульс, холодные конечности — расширение яремных вен — крепитация в легких — олигурия

Диагностика - сбор общего медицинского анамнеза (сердечно-сосудистые заболевания, хирургические вмешательства) и анамнеза данного заболевания,Диагностика — сбор общего медицинского анамнеза (сердечно-сосудистые заболевания, хирургические вмешательства) и анамнеза данного заболевания, сведения о принимаемых лекарственных препаратах — оценка общего состояния и сознания, осмотр послеоперационных рубцов (торакотомия, удаление вен) — оценка степени перфузии и цвета кожи (прохладная, влажная, бледная, мраморная), пальпаторная оценка качественных характеристик пульса и ритма сердца (тахи/брадикардия, ритмичность, дефицит пульса) — признаки нарушенного венозного возврата (застойные вены шеи, отеки, гепатомегалия, асцит) — аускультация и перкуссия легких (отек легких, плевральный выпот) — аускультация сердца — ЭКГ

Дифференциальная диагностика - гиповолемический шок (кровотечение, дегидратация) - септический шок - нейрогенный шок -Дифференциальная диагностика — гиповолемический шок (кровотечение, дегидратация) — септический шок — нейрогенный шок — анафилактический шок

Лечение направлено на устранение причин дисфункции миокарда и стабилизацию гемодинамики за счет оптимизации преднагрузки,Лечение направлено на устранение причин дисфункции миокарда и стабилизацию гемодинамики за счет оптимизации преднагрузки, сократимости и постнагрузки для контроля дыхания – интубация трахеи, ИВЛ с положительным давлением на выдохе восполнение жидкости, необходимое для максимально возможного наполнения ЛЖ и увеличения его выброса внутривенное введение допамина (при наличии гипотонии) или добутамина (при АД, близком к нормальному) коррекция сердечного ритма обеспечение кислородом адекватная аналгезия и седация N. B! Все пациенты с подозрением на кардиогенный шок должны быть госпитализированы

Критер ии :  На личие явлений острого и нфаркт а м и окарда.Критер ии : На личие явлений острого и нфаркт а м и окарда. Спутан ное с ознание. Систол ическое артер и альн ое дасление ниже 80 мм. рт. ст. На личие периферич еских явлений шока. Венозный доступ Пост оянный Э КГ-мон и торинг. И нгаляц и я кис лорода. Допам и н до 10 -12 мг/кг/ мин на ф и з. р астворе альтернатива: добутам и н или добутам и н+допам и н в/в капельно или Норадренал и н 0, 2%-1, 0 в/в капельно на 200, 0 мл ф и з. раствора Вспом о гательная терап и я: Реопол и глюк и н в/в капельно при мал еньком ОЦК Гепарин 5000 Е д в/в или низкомолекулярн ы й гепарин Госп и тал и зац и я на но силках бригадо й , которая имеет возможность провести деф и бри л ляц и ю в салон е сан и тарного автомобиля с продо л жен ие м проти во шоково й терап ии во время движения.

 Гипертонический криз – острое,  быстрое повышение артериального давления,  которое сопровождается клиническими Гипертонический криз – острое, быстрое повышение артериального давления, которое сопровождается клиническими симптомами повреждения органов При ГК сист. АД повышается до более чем 200 мм. рт. ст, диаст. АД – более 115 мм. рт. ст Органы, риск поражения которых повышен при ГК: — головной мозг — сетчатка глаза — почки — сердце — крупные сосуды Главная причина – гипертоническая болезнь. Другие причины: — стеноз почечных артерий, ОПН, прекращение приема гипотензивных препаратов, абсинентный алкогольный синдром, передозировка наркотиков , феохромацитома

 Симптоматика: - ЦНС:  головная боль,  спутанность сознания или кома,  локальный Симптоматика: — ЦНС: головная боль, спутанность сознания или кома, локальный дефицит, судорожный синдром, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние — Сетчатка глаза: отек диска зрительного нерва, участки геморрагии и скопления экссудата — Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, расслоение аорты, усиление верхушечного толчка — Почки: протеинурия, гематурия, олигурия, почечная недостаточность — ЖКТ: тошнота, рвота — Обязательно нужно собрать анамнез – не прерывал ли больной прием гипотензивных препаратов, возможность абстиненции и т. д.

Диагностика - измерение АД - ЭКГ - аускультативно - признаки застоя в легких ДифференциальнаяДиагностика — измерение АД — ЭКГ — аускультативно — признаки застоя в легких Дифференциальная диагностика: — несоблюдение больным режима гипотензивной терапии — инсульт, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние — опухоль мозга — употребление кокаина, амфетамина — синдром отмены наркотиков — феохромацитома — почечная недостаточность — расслоение аорты — тревожно-паническая атака — преэклампсия (эклампсия) — синдром Кушинга

Лечение Сист. АД следует, как правило, понижать не более чем на 15 -20 отЛечение Сист. АД следует, как правило, понижать не более чем на 15 -20% от исходного в течение 1 часа, диаст. АД – до 110 мм. рт. ст. Обеспечение центрального венозного доступа При доминирующей кардиальной симптоматике терапия, как при остром коронарном синтдоме – нитроглицерин, морфин, при застойных явлениях – фуросемид, β -блокаторы Без кардиальной симптоматики – болюсное введение урапидила, антагонисты кальциевых рецепторов (нитредипин), нитропруссид натрия, адреноблокаторы (лабеталол, эсмолол), при симптомах отмены алкоголя – введение клонидина. N. B! Быстрое снижение АД может привести к гипотензии и усугубить поражение органов-мишеней

Осложненный Снизить А Д на ¼ от исходного Г и пертон ическая э нцефалопатОсложненный Снизить А Д на ¼ от исходного Г и пертон ическая э нцефалопат и я или очаговая невролог и ч еская симптоматика Фуросем и д 2, 0 -4, 0 в/в Магн ия сульфат 25%-10, 0 в/в, альтернатива: лакард и я в/в П и рацетам, 10, 0 -20, 0 в/в, альтернатива: э уф иллин до 10, 0 в/в О стр ы й коронарний синдром – см. протокол О стра я сер дечная недостат очность – см. протокол Госп и тал и зац и я на но силках в невролог ическое , кард и олог ическое или терапевтиче ское отделение (в за висимости от симптоматики) Не осложненный Тах и кард и я: Анаприл и н 20 -40 мг per os (п о д яз ы к) или метопролол 25 -50 мг per os (п о д яз ы к) Нормо- или брадикард и я: Н и федип и н (фармадип и н, начиная с 3 -6 капель, кор и нфар или фен и г и д и н 1 табл. ) под яз ы к Возможна комбинация н и федип и н а и бета-адреноблокатор о в, альтернатива: лакард и я в/в До полнительно таблет ированные г и потензивн ые препарат ы пролонг ированного д ействия – препарат ы пац ие нта При остаточных явлениях (головн ая б о ль и несколько повышенное АД ) – ренальган 5, 0 в/в или в/м альтернатива: анальг и н 2, 0 + д и базол 3, 0 -5, 0 ( как протектор ЦНС, т о льк о в/м!)

АШ – тяжелая системная иммуноопосредованная аллергическая реакция,  сопровождающаяся сыпью,  нарушениями дыхания (вследствиеАШ – тяжелая системная иммуноопосредованная аллергическая реакция, сопровождающаяся сыпью, нарушениями дыхания (вследствие обструкции верхних и/или нижних дыхательных путей) и сосудистым коллапсом (вследствие вазодилятации) Причины: лекарственные препараты укусы насекомых и яды пищевые продукты антигены окружающей среды – пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, клещи, тараканы и т. д. латекс трансфузии Развивается в течение нескольких секунд или минут после контакта с антигеном, иногда в более поздние сроки

Симптоматика зависит от пути проникновения антигена,  скорости его абсорбции и степени сенсибилизации: -Симптоматика зависит от пути проникновения антигена, скорости его абсорбции и степени сенсибилизации: — кожные проявления – зуд, сыпь, эритема, в тяжелых случаях –сыпь и ангиоотек — падение АД, иногда тахикардия, нарушение сердечного ритма — обструкция дыхательных путей (отек глотки и гортани, обструкция бронхов) – заложенность носа, осиплость голоса, одышка, свистящее дыхание, кашель, набухание языка — боль/тяжесть в грудной клетке — головокружение — тошнота, рвота, боли в животе — чувство страха смерти — нарушение сознания, судороги

Лечение немедленное удаление этиологического агента,  при внутривенном поступлении антигена канюлю оставляют и меняютЛечение немедленное удаление этиологического агента, при внутривенном поступлении антигена канюлю оставляют и меняют только инфузионную систему или шприц — обеспечение венозного доступа (если таковой отсутствует) — подача кислорода — при возможности – интубация трахеи, экстренная трахеотомия или коникотомия — быстрое внутривенное введение жидкостей – 2 -4 л физ. р-ра или р-ра Рингера-Локка — введение адреналина, при тяжелой гипотонии, рефрактерной к адреналину, вводится норадреналин — введение глюкокортикоидов — введение антигистаминных препаратов

N. B!  АШ может закончиться летально,  даже легкая аллергическая реакция может трансформироватьсяN. B! АШ может закончиться летально, даже легкая аллергическая реакция может трансформироваться в АШ через 4 -8 часов симптомы могут рецидивировать (вторая фаза высвобождения медиаторов) пациенты с легкими аллергическими реакциями должны находиться под наблюдением в течение 6 – 8 часов, затем рекомендуется избегать контакта с аллергеном, продолжать прием ГКС, антигистаминных препаратов пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми реакциями должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ АВС, кислород, искусственноедыхание Систолическое. АД90 мм. рт. садекватнойперфузией Да Нет Наличиедиспноэ 1.АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ АВС, кислород, искусственноедыхание Систолическое. АД>90 мм. рт. садекватнойперфузией Да Нет Наличиедиспноэ 1. В/враствордлябыстрогодостижения систолического. АД>90 мм. рт. ст. 2. Контроль. ЭКГ 3. АДРЕНАЛИН 0, 5 мг 1: 10000 в/в 4. ДЕКСАМЕТАЗОН 4– 8 мгв/м Да Нет 1. Связьсвеной 2. Контроль. ЭКГ 2. ДЕКСАМЕТАЗОН 4– 8 мгв/м 3. АДРЕНАЛИН 0, 3– 0, 5 мг 1: 1000 в/в 4. ДЕКСАМЕТАЗОН 4 -8 мгв/м СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Аллергическая реакция,  характеризующаяся вазодилятацией и увеличением проницаемости капилляров,  приводящим к образованию волдырейАллергическая реакция, характеризующаяся вазодилятацией и увеличением проницаемости капилляров, приводящим к образованию волдырей и отеку тканей (при крапивнице поражаются только покровные ткани – дерма, при ангионевротическом отеке также и глубокие ткани, обычно в области лица и шеи) Причины: пищевые продукты лекарственные препараты (НПВС, морфин, рентгенконтрастные вещества) укусы насекомых ультрафиолетовое излучение экстремальные температурные воздействия или контактное воздействие пищевых продуктов, лекарств, химических веществ

Симптоматика крапивница – генерализованная эритематозно-волдырная сыпь,  бледнеющая при надавливании, кожный зуд ангионевротический отекСимптоматика крапивница – генерализованная эритематозно-волдырная сыпь, бледнеющая при надавливании, кожный зуд ангионевротический отек – отечность всех тканей, в основном в области головы, шеи и верхних дыхательных путей, может наблюдаться отек конечностей, слизистых оболочек, век, гениталий отек дыхательных путей – стридорозное дыхание, тахипноэ боли в животе, тошнота, рвота свистящие хрипы в легких Диагностика сбор анамнеза клинические данные

Дифференциальный диагноз абсцесс, инфекция анафилаксия системные болезни соединительной ткани контактный дерматит лекарственная реакция пищеваяДифференциальный диагноз абсцесс, инфекция анафилаксия системные болезни соединительной ткани контактный дерматит лекарственная реакция пищевая аллергия укус насекомого системная красная волчанка трансфузионная реакция васкулит вирусная экзантема гипотиреоз

Лечение прекращение контакта с аллергеном, пульсоксиметрия холодные компрессы (для облегчения кожного зуда) в тяжелыхЛечение прекращение контакта с аллергеном, пульсоксиметрия холодные компрессы (для облегчения кожного зуда) в тяжелых случаях – подкожное введение адреналина антигистаминные препараты ГКС в тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов симптоматическое лечение (включая интубацию трахеи) N. B! Наличие симптомов анафилаксии или любых подозрений на возможность обструкции дыхательных путей является абсолютным показанием для госпитализации. Острая крапивница продолжается не более 6 недель. Хронические формы могут персистировать в течение нескольких лет, причем в 75% случаях этиология остается неизвестной

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Критерии диагностики - определить этиологию (травма, инородное тело, западение языка, аспирацияОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Критерии диагностики — определить этиологию (травма, инородное тело, западение языка, аспирация рвотными массами) — изменение цвета кожных покровов, цианоз — потовыделение — тахипноэ, парадоксальное дыхание — Ps , АД — состояние сохнания Пациент без сознания: — положение тела для обеспечения проходимости дыхательных путей (фиксация головы, нижней челюсти) — проверить ротовую полость, попытаться удалить инородное тело — попытка вентиляции — контроль состояния шейного отдела позвоночника (шейный воротник) — вентиляция кислорода под повышенным давлением — воздуховод, конокотомия — интубация трахеи, ИВЛ Пациент в сознании — дать возможность прокашляться — маневр Хеймлика — ингаляция кислорода — продолжить контроль и транспортировать в стационар Госпитализация

Гипотермия – снижение базальной температуры тела 35°С,  возникающее в результате действия низкой температурыГипотермия – снижение базальной температуры тела <35°С, возникающее в результате действия низкой температуры окружающей среды, при сниженном теплообразовании в организме, при нарушении терморегуляции или вследствие неадекватного восприятия холода Иммерсионная травма — охлаждение жидкостями, гипотермия развивается особенно быстро Дальнейшее снижение внутренней температуры тела после прекращения воздействия низких температур ( afterdrop ) может развиться через некоторое время и приводить к дополнительному снижению температуры тела на 7 °С Холодовая дрожь возникает только при падении температуры до 32 °С и является благоприятным прогностическим признаком Г руппы повышенного риска: пожилые люди (нарушение терморегуляции, психические нарушения) новорожденные (большая поверхность теплоотдачи лица, злоупотребляющие алкоголем (наркотиками) Сильное переохлаждение защищает внутренние органы от ишемии Миокард в состоянии глубокой гипотермии является легко возбудимым, и часто оказывается невосприимчивым к традиционной терапии

Клиника и лечение Базисная помощь: ЭКГ-мониторирование контроль АД, пульсоксиметрии обеспечение периферического венозного доступа обеспечениеКлиника и лечение Базисная помощь: ЭКГ-мониторирование контроль АД, пульсоксиметрии обеспечение периферического венозного доступа обеспечение кислородом удаление мокрой одежды заворачивание в одеяло, перенос в теплое помещение I стадия – внутренняя температура 32 – 35°С — усиление метаболических процессов, сопровождающееся тахикардией, артериальной гипертензией, учащенным дыханием мышечная дрожь угрозы для жизненно важных функций нет на первый план выступает предотвращение дальнейшего переохлаждения пассивное согревание (теплое место, обложить одеялами)

II  стадия – внутренняя температура тела 28 – 32°С – замедление всех жизненныхII стадия – внутренняя температура тела 28 – 32°С – замедление всех жизненных функций, снижение потребности в кислороде, изменение психического статуса, брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца мышечная дрожь отсутствует, нарастает сонливость следует избегать лишних движений из-за риска снижения температуры тела ( afterdrop ) активное согревание при помощи теплых грелок (лучше на грудную клетку), обогревателей подогреваются инфузионные растворы теплые ванны и душ противопоказаны!

III стадия – внутренняя температура тела 28 – 24°С IV стадия – внутренняя температураIII стадия – внутренняя температура тела 28 – 24°С IV стадия – внутренняя температура тела <24°С большинство внутренних органов прекращают функционировать, может наступить асистолия или фибрилляция желудочков глубокая кома – необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей избегать лишних движений полиурия и гиповолемия, коагулопатия активное согревание при помощи грелок (лучше на грудную клетку) подогретые инфузионые растворы до выяснения причины гипотермии проводится стандартная терапия – введение гидрокортизона, тиамина, антибиотиков теплые ванны и душ противопоказаны! реанимационные мероприятия могут проводиться до поступления в стационар ( «никто не умер, пока не согрет» ) N. B! Особенно показательно измерение внутренней температуры тела в ухе. Стадию можно определить по наличию мышечной дрожи. Различие в лечении только в I стадии и всех последующих

Дифференциальный диагноз неадекватная реакция на холод при психических нарушениях сепсис злоупотребление алкоголем (наркотиками) гипотиреозДифференциальный диагноз неадекватная реакция на холод при психических нарушениях сепсис злоупотребление алкоголем (наркотиками) гипотиреоз гипоадренализм гипогликемия повреждение ЦНС, нарушение мозгового кровообращения, опухоль мозга ожоги внутривенное введение большого количества охлажденных растворов N. B! При среднетяжелой и тяжелой степенях требуется госпитализация Констатация смерти возможна лишь после снижения температуры тела до 30°С и ниже

Перенести больного в теплое место С ознание Нет Да 1. Кис лород 2. Перенести больного в теплое место С ознание Нет Да 1. Кис лород 2. С нят ь мокр ую одежду г 3. За вернуть в одеяло 4. В/в и зотон ический раствор 5. Э КГ-контроль Наличие пульса Да Нет 1. ИВЛ дыхательным мешком с кислородом АВС, СЛР, кис лород 2. И нтубац и я трахе и Э КГ ( быстро ) 3. Снять мокрую одежду 4. За вернуть в одеяло 5. В/в и зотон и ч еский раствор 6. Э КГ-контроль Ф и брил л яц и я желудочков СРОЧНАЯ ГОСП И ТАЛ И ЗАЦ И Я Д а Н ет Продо л жит ь СЛР Деф и бри л ляц и я 200, 360 Дж И нтубац и я трахе и Повтор ять деф и бри л ляц и ю при отсутствии ритм а В/в и зотон и ч еский р аствор Na. Cl К аждый раз п о сл е деф и бри л ляц ии пр о в е рят ь наявн о сть пульс а СРОЧНАЯ ГОСП И ТАЛ И ЗАЦ И Я На личие пульса Да Н ет ИВЛ д ы ха тельным м е шком с 02 П родо л ж а т ь СЛР 1. И нтубац и я трахе и В/в и зотон и ч еский р аствор Na Cl

Утопление – смерть в результате удушья,  вызванного погружением в жидкую среду Состояние, Утопление – смерть в результате удушья, вызванного погружением в жидкую среду Состояние, близкое к утоплению – диагностируется при выживании человека, подвергшегося утоплению Вторичное утопление – смерть от осложнений утопления, наступившая более чем через 24 часа после него После погружения в воду, вследствие повышения Pa. CO 2 и снижения Pa. O 2 возникают непроизвольные дыхательные движения и рвота; происходит аспирация воды и рвотных масс и заполнение ими альвеол, разрушение сурфактанта и повреждение альвеолярно-капиллярных мембран Развивается повреждение легких (отек легких), ателектазы, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и ухудшение диффузии кислорода, что приводит к гипоксии, гиперкапнии и дыхательной недостаточности Вследствие прямого повреждения легких, разрушения сурфактанта и воспаления развивается некардиогенный отек легких Развивается гипоксическое повреждение нервной системы, почек и др.

Утопление - патологическое состояние,  возникающее при погружении в воду.  Смертельная доза аспирированнойУтопление — патологическое состояние, возникающее при погружении в воду. Смертельная доза аспирированной воды — 22 мл/ кг, хотя тяжелые нарушения кровообращения наступают при аспирации 10 мл/кг. В зависимости от механизма смерти различают следующие виды утопления: — истинное, или «мокрое» , при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего (оно встречается в 70 -80% случаев) асфиктическое, или «сухое» , при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм (10 -15%) — «синкопальное» утопление, возникающее вследствие рефлекторной остановки сердца (5 -10% ) — смерть в воде – наступает от других причин (инфаркт миокарда, инсульт, травма и т. д. )

При истинном утоплении кратковременная задержка дыхания сменяется гипервентиляцией, которая ведет к гипокапнии, в последующемПри истинном утоплении кратковременная задержка дыхания сменяется гипервентиляцией, которая ведет к гипокапнии, в последующем сменяющейся гиперкапнией с гипоксемией. Спазм сосудов малого круга, повышение давления в легочной артерии вследствие гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, гиперкатехоламинемии усугубляют дыхательные и циркуляторные расстройства, метаболический и дыхательный ацидоз. Поступление плазмы из легочный капилляров в альвеолы формируется пушистую пену. Различают утопление в пресной и морской воде. При утоплении в пресной воде (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение ОЦК (в 1, 5 раза и более), развивается клиника гипотонической гипергидратации, вода проникает в эритроциты, вызывает их гемолиз и гиперкалиемию. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом круге кровообращения. В пресной воде происходит отмывание сурфактанта в легких и всасывание гипотонической воды в сосудистое русло, что приводит к отеку легких, развитию гиперволемии, гиперосмолярности, гемолизу, гиперкалиемии и фибрилляции желудочков.

Истинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы,  что ведетИстинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы, что ведет к перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов — в сосудистое русло. Это приводит к развитию гипертонической дегидратации, повышению гематокритного числа, количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в крови при дыхании (спонтанном или ИВЛ) способствует «взбиванию» жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены. Развивается гиповолемия. Всасывание из морской воды ионов кальция и магния на фоне гипоксии способствует остановке сердца в асистолии. При асфиктическом утоплении попадание небольших количеств воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторное апноэ и ларингоспазм. Задержка дыхания сопровождается ложнореспираторными вздохами при сомкнутых голосовых связках, что ведет к резкому повышению в легких отрицательного давления и отеку легких. При этом образуется стойкая пушистая пена. В дальнейшем, если пострадавший не извлечен из воды, спазм голосовой щели сменяется атонией и вода заполняет легкие.

При синкопальном утоплении возникает первичная рефлекторная остановка сердца.  Этот вид утопления обычно возникаетПри «синкопальном» утоплении возникает первичная рефлекторная остановка сердца. Этот вид утопления обычно возникает при эмоциональном шоке непосредственно перед погружением в воду (падение с большой высоты), погружении в холодную воду. Смерть в воде возникает в результате причин, не связанных с утоплением.

 При истинном утоплении в начальные период возможны неглубокие расстройства сознания.  Выражена одышка, При истинном утоплении в начальные период возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, кашель, рвота. В агональном периоде сознание отсутствует, кожа цианотична, изо рта и носа выделяется пенистая розовая жидкость, набухание шейных вен. При асфиктическом утоплении короткий начальный периода быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм. По мере продолжения асфиксии ложнореспираторные вздохи прекращаются, голосовая щель размыкается и вода поступает в легкие. Кожные покровы цианотичного цвета, изо рта выделяется пушистая розовая пена. При «синкопальном» утоплении кожные покровы бледные, отсутствует выделение пены из дыхательных путей. Сроки клинической смерти удлиняются. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2 -3 раза. У детей даже после 30 -40 минутного пребывания под водой оживление возможно без серьезных неврологических расстройств.

Дифференциальная диагностика травма повреждение спинного мозга (травма ныряльщика) гипогликемия алкогольная интоксикация лекарственная интоксикация гипотермияДифференциальная диагностика травма повреждение спинного мозга (травма ныряльщика) гипогликемия алкогольная интоксикация лекарственная интоксикация гипотермия инфаркт миокарда нарушение ритма сердца нарушение электролитного баланса судорожные припадки синкопальные состояния

Лечение До тех пор,  пока не исключена травма позвоночника,  следует придерживаться соответствующихЛечение До тех пор, пока не исключена травма позвоночника, следует придерживаться соответствующих этому повреждению предосторожностей Восстановление проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи и ИВЛ (следует соблюдать осторожность при разгибании головы при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника у ныряльщиков). Оксигенотерапия. Введение зонда в желудок. Доступ к вене. Инфузионная терапия. Введение 5% раствора альбумина 20 мл/кг, реополиглюкина 10 мл/кг, маннитола 15% раствора 1 г/кг, лазикса 40 -60 мг — при утоплении в пресной воде или полиглюкина 20 мл/кг — при утоплении в морской воде. Терапия отека легких: ингаляция спирта, введение ганглиоблокаторов при отсутствии артериальной гипотензии, преднизолон 30 мг/кг, оксибутират натрия 20% — 20 мл, оксигенотерапия.

Лечение Введение препаратов кальция (хлорида или глюконата 10 раствора 0, 2 мл/кг) при утопленииЛечение Введение препаратов кальция (хлорида или глюконата 10% раствора 0, 2 мл/кг) при утоплении в пресной воде (при гиперкалиемии). Реанимация при клинической смерти. Госпитализация после купирования отека легких и реанимационных мероприятий в стационар для дальнейшей терапии из-за возможного развития синдрома «вторичного утопления» К отдаленным последствиям утопления относят ишемическую энцефалопатию, аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром, хроническую дыхательную недостаточность Плохими прогностическими факторами являются фиксированная дилятация зрачков, необходимость применения кардиотропных препаратов и оценка комы <5 баллов по шкале Глазго

Защита шейного отдела позвоночника Первичный осмотр Остановка сердца    Да  Защита шейного отдела позвоночника Первичный осмотр Остановка сердца Да Нет см. соответствующий протокол Ответ пациента Да Нет ИВЛ дыхательным мешком с 0 2 Ингаляция 0 2 Интубация трахеи В/в изотонический р-р Na Cl ЭКГ контроль Продолжить контроль и транспортировку Рассмотреть травму спинного мозга, воздушную эмболию, гипотермию, алкогольное или медикаментозное отравление, гипогликемию, судороги, острый инфаркт миокарда как одну из причин утопления. Все пациенты после утопления (независимо от состояния) должны быть госпитализированы для дальнейшего обследовании и лечения.

Электротравма возникает при авариях на производстве,  во время землетрясений, ураганов, селей, оползней иЭлектротравма возникает при авариях на производстве, во время землетрясений, ураганов, селей, оползней и других катастроф Электротравма — это поражение человека электрическим током, вызывающее системные функциональные расстройства центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также местные поражения Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от силы тока, напряжения, характера тока (постоянный или переменный), путей прохождения тока (петли тока), длительности воздействия, сопротивления кожи и других условий Переменный ток вызывает тетанию мышц, что может помешать пострадавшему отстраниться от источника тока; постоянный ток вызывает сокращения мышц, в результате которых пострадавшего отбрасывает от источника тока Высоковольтное электричество характеризуется постоянным током и нередко приводит к массивному повреждению мягких тканей при сохранении кожи Разряд молнии характеризуется постоянным током и вызывает асистолию

Постоянный ток напряжением 220 -230 В вызывает смертельные поражения в 20 -30 случаев. ПеременныйПостоянный ток напряжением 220 -230 В вызывает смертельные поражения в 20 -30% случаев. Переменный ток более опасен. Наиболее опасные петли тока: рука-рука, рука-голова, две руки — две ноги При силе тока 15 м. А и более самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно, 25 -30 м. А — возникaет паралич дыхательного центра, 100 м. А — фибрилляция желудочков В остром периоде электротравмы возникает распространенный сосудистый спазм. При длительном воздействии тока возможны некрозы в печени, почках, поджелудочной железе и полых органах, что в дальнейшем может привести к перфорации Особенность действия электротока — тетанический спазм дыхательной мускулатуры, ларингоспазм, из-за чего возникает афония, и, человек, получивший электротравму, не может позвать на помощь

Если петля тока проходит через голову,  возникает длительное апноэ,  требующее ИВЛ, Если петля тока проходит через голову, возникает длительное апноэ, требующее ИВЛ, кроме того, при прохождении тока через голову возникает потеря сознания, очаговые мозговые симптомы, возможно субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга. Если петля тока проходит через грудную клетку, возникает фибрилляция желудочков и через 10 -15 секунд происходит остановка дыхания Поражения сердечно-сосудистой системы выражаются в глубоких структурных изменениях, деструкции стенок сосудов, напряжениях микроциркуляции, тромбообразовании, в некрозе сосудов, тканей, нередко — обугливании. При прохождении тока через сердце возможны разрывы миофибрилл, нарушения сократительной мышцы сердца, тромбирование коронарных артерий, поражение проводящей системы. Возможны поражения легких: контузия, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, отек легких, а также желудочно-кишечного тракта и почек с развитием ОПН Ток также может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении на землю высоковольтного провода электрический ток «растекается» на определенном участке земли. В этих случаях возникает «шаговое» напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе 10 шагов

Симптоматика симптомы поражения варьируют от чувства покалывания до боли,  локальных ожогов,  тетаническихСимптоматика симптомы поражения варьируют от чувства покалывания до боли, локальных ожогов, тетанических сокращений, вывихов и переломов костей, фибрилляции желудочков Поражение высоковольтным током (молнией) ожоги кожи повреждение мягких тканей под внешне не тронутой кожей остановка дыхания асистолия, нарушение ритма центральная неврологическая симптоматика (спутанность сознания, кома, парез, судороги, утрата сознания, отек мозга) компартмент-синдром вывихи или переломы костей повреждение глаз разрыв барабанной перепонки

Дифференциальная диагностика термические ожоги нарушение мозгового кровообращения судорожный припадок закрытая травма головы повреждение спинногоДифференциальная диагностика термические ожоги нарушение мозгового кровообращения судорожный припадок закрытая травма головы повреждение спинного мозга гипертензионная энцефалопатия нарушение ритма сердца ишемия/инфаркт миокарда отравление токсическими веществами отравление ядовитыми веществами гипогликемия

Лечение Освобождение от действия электрического тока с соблюдением правил безопасности Реанимационные мероприятия при клиническойЛечение Освобождение от действия электрического тока с соблюдением правил безопасности Реанимационные мероприятия при клинической смерти (в первые минуты возможно восстановление сердечного ритма с помощью удара в область нижней трети грудины). Ларингоспазм при электротравме трудно поддается терапии, поэтому иногда приходится вводить миорелаксанты с последующей интубацией и ИВЛ Доступ к вене Обезболивание — введение анальгетиков ненаркотического и наркотического ряда Инфузионная терапия. Инфузии реополиглюкина 10 мл/кг, 15% раствора маннитола 1 г/кг

Медикаментозная коррекция: Антиаритмические средства (новокаинамид,  лидокаин и др. ),  противосудорожные препараты (седуксен,Медикаментозная коррекция: Антиаритмические средства (новокаинамид, лидокаин и др. ), противосудорожные препараты (седуксен, оксибутират натрия, барбитураты), допамин, преднизолон, дезагреганты (трентал, курантил, аспизол) Противоожоговая терапия – массивные инфузии (мониторинг отека мозга) Иммобилизация позвоночника Обеспечить проходимость дыхательных путей Фасциотомия При рабдомиолизе проводят инфузионную терапию, вводят основные растворы и антибиотики Госпитализация при электротравме обязательна для динамического наблюдения за состоянием пострадавшего, т. к. в дальнейшем возможны тяжелые нарушения ритма сердца, нарушения деятельности центральной нервной системы, ОПН, перфорации полых органов

Мероприятия по прерыванию действия электрического тока Перви ч н ы й о смотр (АВС)Мероприятия по прерыванию действия электрического тока Перви ч н ы й о смотр (АВС) Д ыхание Есть Нет И ВЛ д ы ха те льн ы м м е шком с О 2 Сер дечная д е я те льн о сть Есть Нет Непрям о й мас с аж сер д ц а Нарушение ритма Э кстрасистол и я Ф и бри л ляц и я Л и дока и н 80 -120 мг в/в, через 30′ ещ е 80 -100 мг или Новока и нам и д 10%-10, 0 +Норадренал и н 0. 2%-0. 5 в/в медленно , п о д контролем А Д Восстановление ритма Да Нет Деф и бри л яц и я И ВЛ Медикаментозна я терап и я Судо роги Проти восудорожная терапия ( см. соответствующий протокол) Обр а б от ка ран ы (асептич еская повязка)

Кома — состояние резкого торможения нервной деятельности,  выражающееся глубокой потерей сознания и нарушениемКома — состояние резкого торможения нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания и нарушением всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. Причины: Крупноочаговые повреждения мозга: (гематома, абсцесс, опухоль мозга, эпилепсия). Диффузные деструктивные повреждения ткани мозга: механическая травма, контузия мозга, энцефалит, менингит, субарахноидальные кровоизлияния, электротравма мозга. Токсические поражения мозга: отравление алкоголем и его суррогатами, этиленгликолем, углеводородами и другими ядами, грибами, наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами и др. Несостоятельность мозгового кровообращения: синдром малого выброса, приступы Морганьи-Адамса-Стокса, последствия асистолии, ишемический инсульт, гипертензивная энцефалопатия.

Причины: Метаболические факторы:  расстройства водного и электролитного баланса,  гиперосмолярный синдром,  гипер-Причины: Метаболические факторы: расстройства водного и электролитного баланса, гиперосмолярный синдром, гипер- или гипонатриемия, расстройства кислотно-основного состояния, нарушения баланса кальция, гипоксия, гипер- и гипокапния, печеночная недостаточность, уремия. Эндокринные факторы: гипер- и гипогликемия, гипер или гипотиреоидизм и др. Физические факторы: расстройства температурного гомеостаза (тепловой удар, гипотермия), ионизирующая радиация.

Для всех коматозных состояний характерно: нарушение кровообращения в головном мозгу (дисциркуляторные расстройства),  связанноеДля всех коматозных состояний характерно: нарушение кровообращения в головном мозгу (дисциркуляторные расстройства), связанное с аноксией (стаз, изменение эндотелия сосудов, их тонуса, проницаемости стенок сосудов, периваскулярный и перицеллюлярный отек, кровоизлияния, что способствует развитию отека и набуханию головного мозга); расстройства микроциркуляции в виде отека мозга, острой гидроцефалии или острого набухания мозга; повышение внутричерепного давления; воздействие токсических веществ на нервные клетки (гистотоксикоз); гистотоксические изменения и сосудистые расстройства в головном мозгу при коматозных состояниях все они связаны с явлениями гипоксии; рефлекторные сосудистые нарушения; изменения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз), минерального равновесия при нарушении обмена, гормональные нарушения (недостаточность надпочечников, щитовидной железы и др. ); нарушение функций внутренних органов (отек легких, ОЖКК, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).

Клиническая картина Первые симптомы коматозных состояний могут быть различными.  Коматозные состояния,  обусловленныеКлиническая картина Первые симптомы коматозных состояний могут быть различными. Коматозные состояния, обусловленные нарушением мозгового кровообращения в виде кровоизлияний, развиваются внезапно, в форме удара (апоплексиформные коматозные состояния). При хронических поражениях внутренних органов коме зачастую предшествует предкоматозное состояние. Утрата сознания может сочетаться с эпилептиформными припадками, которые значительно изменяют картину развивающейся комы и указывают на раздражение коры головного мозга (при интоксикации, инфекции, кровоизлиянии под оболочки) или на возникновение эпилептической комы (коматозные состояния с эпилептическим или психомоторным синдромом). Появление в начале комы гемиплегии (паралитического синдрома) указывает на очаговое поражение головного мозга. Необходимо обратить внимание на последовательность развития симптомов. Днем чаще происходит кровоизлияние в мозг, эмболия мозговых сосудов, вечером и ночью чаще появляется делирий при интоксикационных комах.

Легкая кома  характеризуется утратой сознания.  Больные не реагируют на окружающее,  неЛегкая кома характеризуется утратой сознания. Больные не реагируют на окружающее, не отвечают на вопросы, безучастны к слуховым и световым раздражителям. Лишь при сильных болевых раздражениях появляется двигательное беспокойство. Зрачки сужены, глаза закрыты или полузакрыты. Рот чаше приоткрыт, иногда — зевота. Рефлекторные реакции сохранены: при раздражении слизистой оболочки носа нашатырным спиртом появляется чихание; при перкуссии по скуловой дуге возникает движение лицевых мышц на стороне раздражения (менингеальный симптом Бехтерева); при нанесении сильных болевых раздражений (щипок, уколы) возникают защитные рефлексы, расширяется зрачок, появляется мимика страдания, иногда больной издает стон. Глотание сохранено, но бывает затруднено. Мышечный тонус снижен (гипотония). Наблюдается задержка или недержание мочи.

Выраженная кома  характеризуется более тяжелыми нарушениями.  Полностью отсутствует реакция не только наВыраженная кома характеризуется более тяжелыми нарушениями. Полностью отсутствует реакция не только на световые и звуковые, но и на более сильные болевые раздражения. Чувствительность утрачена. Мигательный рефлекс угасает, появляются псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный, хватательный, хоботковый, бульдожий. Легко вызывается симптом Бабинского. Нарушается акт глотания. Однако если жидкость попадает в дыхательные пути, то возникают кашлевые движения, свидетельствующие о сохранности некоторых бульбарных функций. Зрачки узкие, реже расширены, реакция их на свет вялая. Часто развиваются патологические формы дыхания: стридорозное, хриплое, редкое типа Куссмауля или аритмичное Чейн-Стоксовое дыхание. Возможны расстройства сердечно-сосудистой системы в виде гипотонии, слабого пульса, цианоза (коллапс). Непроизвольные функции тазовых органов. Глубокая кома характеризуется угасанием всех жизненно необходимых движений (приема пищи, глотания, дыхания). Развиваются полная арефлексия и атония, постепенно падает сердечная деятельность. Полное отсутствие реакций на любые раздражения. Зрачки расширены. Дыхание прерывисто, аритмичное, с редкими заглатываниями воздуха. Резкий цианоз, недержание мочи, гипотермия. Такое состояние возникает при различных заболеваниях в предагональном периоде.

Терминальная (запредельная) кома  — это состояние,  при котором жизнь поддерживается искусственным дыханиемТерминальная (запредельная) кома — это состояние, при котором жизнь поддерживается искусственным дыханием и другими медицинскими средствами и способами, стимулирующими сердечную деятельность и повышающими кровяное давление. Глубокая стадия комы и терминальная кома соответствуют агонии, которая граничит с наступлением смерти. Порядок обследования коматозного больного: Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем и решение вопроса о жизнеспособности организма в целом. При диагнозе клинической смерти необходимы мероприятия по восстановлению жизни. Клиническая констатация состоятельности дыхания и кровообращения позволяет приступить к установлению и оценке экстракраниальных обстоятельств (причин) коматозного состояния, без устранения которых невозможно восстановление сознания. Элементарное неврологическое обследование для оценки функционального состояния ЦНС.

Лечение Обеспечить проходимость дыхательных путей – воздуховод,  S – образная трубка Ингаляция кислородаЛечение Обеспечить проходимость дыхательных путей – воздуховод, S – образная трубка Ингаляция кислорода При неадекватной вентиляции – ИВЛ, интубация трахеи Сосудистый доступ — изотонический раствор хлорида натрия 250 — 500 мл, введение глюкозы 40% 20 -40 мл, введение налоксона 0, 04 – 1 мл. Поддержание кровообращения – контроль пульса, артериального давления, ЭКГ, строфантин 0, 05% — 0, 5 мл. Допамин 4% — 5 мл в/в кап Борьба с отеком мозга – дексаметазон 0, 4% — 8 -10 мг в/в, натрия оксибутират20% -10 -20 мл в/в, фуросемид 1 % — 2 -4 мл При наличии судорог – сибазон 0, 5% — 2 мл, максимальная доза 6 мл Немедленная госпитализация в реанимационное или токсикологическое отделение

 Критерии диагностики - начало (предвестники) заболевания - сбор анамнеза: показания очевидцев, данные медицинских Критерии диагностики — начало (предвестники) заболевания — сбор анамнеза: показания очевидцев, данные медицинских документов, другие сведения — сознание (по шкале Глазго) — кожа и слизистые оболочки — характер дыхания, частота — тонус мышц, тонус глазных яблок — наличие патологических рефлексов — запах изо рта — судороги — состояние гемодинамики (пульс, АД), ЭКГ Объем медицинской помощи Обеспечить проходимость дыхательных путей – воздуховод, S-образная трубка Ингаляци икислорода При неадекватной вентиляции – ИВЛ, интубация трахеи Венозный доступ – изотонический р-р хлорида натрия 250 -500 мл Введение глюкозы 40% 20 -40 мл Введение налоксона 0, 04 -1 мл Поддержание кровообращения по показателям пульса, АД и данными ЭКГ Строфантин 0, 05% — 0, 5 мл Допамин 4% — 5 мл в/в кап При наличии аритмии – см. соответствующий протокол Борьба с отеком мозга — Дексаметазон 0, 4% — 8 -10 мг в/в, Натрия оксибутират 20% — 10 -12 мл в/в, Фуросемид 1% — 2 мл При наличии судорог Сибазон 0, 5% — 2 мл, при неэффективности продолжать вводить дробно до улучшения состояния – максимальная доза – 6 мл Срочная госпитализация в токсикологическое (реанимационное) отделение

Осложнениесахарногодиабета, возникаетприуровнесахаракрови  2, 8 ммоль/л, сопровождаетсябыстройпотерейсознания, возможными судорогами Причины: передозировка инсулина прием препаратовОсложнениесахарногодиабета, возникаетприуровнесахаракрови < 2, 8 ммоль/л, сопровождаетсябыстройпотерейсознания, возможными судорогами Причины: передозировка инсулина прием препаратов сульфонилмочевины алкоголь инсулома сепсис почечная недостаточность недостаточное питание или голодание применение некачественных инсулинов саркомы надпочечниковая недостаточность гипотиреоз наследственные дефекты гормонов или энзимов

Симптоматика: тахикардия потливость тремор тревожность гипервентиляция гипертермия симптомы поражения ЦНС – головокружение,  головнаяСимптоматика: тахикардия потливость тремор тревожность гипервентиляция гипертермия симптомы поражения ЦНС – головокружение, головная боль, судороги, спутанность сознания, неадекватное поведение, кома Диагностика: сбор анамнеза определение уровня гликемии

Дифференциальная диагностика инфекционные заболевания алкогольная интоксикация передозировка лекарственных препаратов болезни ЦНС (нарушение мозгового кровообращения)Дифференциальная диагностика инфекционные заболевания алкогольная интоксикация передозировка лекарственных препаратов болезни ЦНС (нарушение мозгового кровообращения) дегидратация надпочечниковая недостаточность гипотиреоз почечная недостаточность печеночная недостаточность психоз депрессивные расстройства психики

Лечение еслибольнойвсознании–датьвнутрьсладкоепитье, конфеты введение глюкозы – при сохранности сознания внутрь,  или внутривенно 50Лечение еслибольнойвсознании–датьвнутрьсладкоепитье, конфеты введение глюкозы – при сохранности сознания внутрь, или внутривенно 50% раствор глюкозы – 40– 60 мл контроль гликемии если уровень глюкозы постоянно остается низким несмотря на лечение, то для исключения надпочечниковой недостаточности необходимо ввести кортизол

Характеризуется гипергликемией,  ацидозом,  кетозом и дегидратацией вследствие дефицита инсулина у больных СДХарактеризуется гипергликемией, ацидозом, кетозом и дегидратацией вследствие дефицита инсулина у больных СД 1 типа, на 1000 пациентов – 3 комы в год Развивается медленно, уровень сахара в крови – более 5, 5 ммоль/л Причины: стресс инфекция инфаркт миокарда нарушение режима приема инсулина травма хирургические вмешательства панкреатит гипертиреоз впервые выявленный СД ОНМК прием некоторых лекарственных препаратов (ГКС)

Симптоматика: полиурия полидипсия дегидратация общая слабость сонливость тошнота и рвота боли в животе тахикардияСимптоматика: полиурия полидипсия дегидратация общая слабость сонливость тошнота и рвота боли в животе тахикардия нечеткость зрения гипотензия гипотермия нарушение сознания/кома запах ацетона изо рта дыхание Куссмауля (частое шумное)

Дифференциальная диагностика причины метаболического ацидоза (уремия,  метаноловая интоксикация,  прием алкоголя или этиленгликоля,Дифференциальная диагностика причины метаболического ацидоза (уремия, метаноловая интоксикация, прием алкоголя или этиленгликоля, прием изониазида или препаратов железа, передозировка салицилатов) гипогликемия

Лечение: регидратация физиологическим раствором для восполнения дефицита жидкости принеизвестномуровнегликемии– 10 ЕДпростогоинсулинавнутривенно инсулин внутривенно восполнениеЛечение: регидратация физиологическим раствором для восполнения дефицита жидкости принеизвестномуровнегликемии– 10 ЕДпростогоинсулинавнутривенно инсулин внутривенно восполнение дефицита калия Цель лечения – купирование не только гипергликемии, а и ацидоза Осложнения терапии: гипогликемия гипокалиемия некардиогенный отек легких отек головного мозга

Гипергликемическая Гипогликомечиеская Критерии диагностики и объем помощи См. протокол: Комы неясной этиологии Дополнительные мероприятияГипергликемическая Гипогликомечиеская Критерии диагностики и объем помощи См. протокол: Комы неясной этиологии Дополнительные мероприятия медицинской помощи Не применять плазмозаменяющие растворы, поскольку они повышают осмотическое давление крови Глюкоза 40% до 100 мл в/в медленно при отсутствии эффекта адреналин 0, 1% — 1 мл глюкокортикоиды при необходимости введение дополнительно 5% р-ра глюкозы в/в капельно Госпитализация в реанимационное отделение на носилках Вероятность гипогликемической комы у диабетика, который находится без сознания, выше, чем гипергликемической

Сознание   Да       Нет  1. ОбеспечитьСознание Да Нет 1. Обеспечить доступ свежего воздуха 1. Обеспечить проходимость 2. Промывание кожи и слизистых оболочек дыхательных путей при необходимости 3. Вторичный осмотр 2. Проверить наличие пульса Дыхание Да Нет 1. Интубация трахеи 1. Очистить ротовую 2. Вторичный осмотр полость 2. Сделать два вдоха 3. Проверить наличие пульса Пульс Да Нет 1. Интубация трахеи СЛР 2. Продолжить ИВЛ 3. Ингаляция 02 ( 5 -10 л/мин. ) 4. ГЛЮКОЗА 40%-60 мл в/в 5. ТІАМІН 100 в/в Продолжить наблюдение и транспортировать в больницу При отравлении известным газом действовать соответственно протокола с использованием специфической (антидотной) терапии.

Сознание      Да       НетСознание Да Нет Обеспечить доступ свежего воздуха 1. Обеспечить проходимость 2. Промывание желудка дыхательных путей 3. Применение сорбентов: 2. Проверить наличие пульса АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ 20 -50 гр ИЛИ ЕНТЕРОСГЕЛЬ 40 гр ВАЗЕЛИНОВОЕ МАСЛО 50 -100 мл (при отравлении органическими веществами Дыхание Да Нет 1. Интубация трахеи 1. Очистить ротовую полость 2. Вторичный осмотр 2. Сделать два вдоха 3. Проверить наличие пульса Пульс Да Нет 1. Ингаляция 02 ( 5 -10 л/мин. ) 2. ГЛЮКОЗА 40% — 60 мл в/в 3. ТИАМИН 100 в/в СЛР 1. Интубация трахеи 2. Продовжить ИВЛ Продолжить наблюдение и транспортировать в больницу Примечание: 1. Взять материал на химический анализ 2. Определить количество и время приема яда При отравлении известным веществом действовать соответственно с этим протоколом с применением специфической (антидотной) терапии.