Харківська медична академія післядипломної освіти Кафедра фтизіатрії та

Харківська медична академія післядипломної освіти Кафедра фтизіатрії та пульмонології ЕПІДЕМІОЛОГІЯ та ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЬОЗУ д. м. н. , професор Заслужений лікар Україны, КРУТЬКО Валерій Семенович

«Все течет, ничто не стоит на месте» Гераклит

n n n Заболеваемость туберкулёзом – число вновь выявленных больных активным туберкулёзом в течение года на 100 000 населения Распространенность туберкулеза ( болезненность)- число больных активным туберкулезом, состоящих на учете к определенному сроку ( начало или конец календарного года) на 100 000 населения Смертность – число умерших от туберкулёза за год на 100 000 населения.

По данным ВОЗ в 2011 году заболело туберкулезом 8, 7 млн , умерли от туберкулеза 1, 4 млн человек. Максимальное количество новых случаев (60% ) приходится на Азию. Заболеваемость 260 на 100 000 регистрируется в Африке к югу от Сахары.

До сих пор ученым не удалось победить туберкулез ни в одной стране мира

Заболеваемость туберкулезом в мире (на 100 тыс. населения): Африка – 345, 0 Юго-Восточная Азия – 190, 0 Средиземноморской бассейн – 122, 0 -112, 0 Европа – 50, 0 Америка – 13, 0

Динаміка захворюваності на всі форми активного ТБ та смертність від ТБ в Україні (на 100 тис. населення)

ХАРЬКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ , 2013 г. : - заболеваемость 36, 9 - смертность 7, 1 на 100 тыс. населения

В Украине ежедневно выявляют более 100 новых случаев заболевания туберкулезом

В последние годы в Украине ежегодно заболевает туберкулезом примерно 30 тыс. и умирает от него около 6, 5 тыс. человек.

Україна посідає друге місце після Російської Федерації серед держав Європейського регіону за рівнем захворюваності на туберкульоз

В современной и перспективной эпидемиологии туберкулёза выделяют две особенности – его летальную комбинацию с ВИЧ-инфекцией и распространённость лекарственноустойчивых форм туберкулёза.

60% случаев МРТБ в мире установлено в Китае и Индии ВОЗ, 2012 г.

Е. Хейло (представитель ВОЗ 2010 г. ): «…Украина занимает второе место в Европейском регионе по заболеваемости мультирезистентным туберкулезом. По расчетам ВОЗ в нашей стране ежегодно появляется 8 тыс. новых случаев резистентных форм туберкулеза»

По данным ВОЗ в Украине мультирезистентный туберкулез выявляют у 16% больных ВДТБ и у 44% случаев повторного туберкулеза

Украина отнесена к 27 странам мира, в которых сосредоточено 85% всего бремени мультирезистентного туберкулеза

По данным ВОЗ у ВИЧ – инфицированных риск заболеть туберкулезом возрастает в 21 -34 раза n

Захворюваність та смертність від ко-інфекції ТБ/ВІЛ в Україні

В 2012 году из числа впервые выявленных больных в Украине 15, 3% были пациенты с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ Ю. И. ФЕЩЕНКО, 2013

Украина Туберкулез остается основной причиной смерти больных СПИДом: - в 2009 году умерли от туберкулеза 1979 ВИЧ- инфицированных больных (76, 4% всех случаев смерти от СПИДа)

«…признаков общей эпидемии туберкулеза в Украине на сегодня нет. Наша страна имеет средне-высокий уровень заболеваемости, в то же время Украина вплотную приблизилась к этапу концентрированной эпидемии туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц. И это направление становится приоритетным в программе противодействия туберкулезу в Украине. » Советник Министра здравоохранения , главный фтизиатр Донецка Анна Ковалева, 2013 год

В рекомендациях ВОЗ для национальных противотуберкулезных программ (НТП) приоритетная роль отводится лечению. Эффективной считается работа НТП, если удается вылечить не менее 85% больных туберкулезом. В настоящее время в Украине эффективное лечение составляет у впервые выявленных пациентов с бактериовыделением 55, 0% и у 34, 1% у больных с рецидивом.

Эффективность лечения впервые выявленных больных с бактериовыделением в Харьковской области составляет 45, 2%, Луганская область-37, 3%, Волынская область-79, 5%. В учреждениях пенетенциарной службы Украины-34, 8%.

Отмечается резкий рост заболеваемости туберкулёзом медицинских работников. Так, в 1990 году в Украине туберкулёзом заболело около 40, то в 2003 году – почти 800 медицинских работников. Основная причина – низкий уровень заработной платы и резкое увеличение случаев контакта с больными туберкулёзом. Проф. В. М. Мельник и соавт. , 2004

Украина В 2009 году туберкулезом заболели 580 медицинских работников (69, 8 на 100 тыс. населения) 15, 8% врачи 42, 7% медицинские сестры и лаборанты 41, 5% мл. медицинский персонал

Рост заболеваемости туберкулёзом отмечался не только в странах бывшего СССР, а и в странах Восточной и Центральной Европы, некоторых странах Западной Европы, отдельных городах США. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «всемирной опасности» . В Украине с 1994 года объявлена эпидемия туберкулёза, который признан особо опасной инфекцией.

Причины роста заболеваемости туберкулёзом n наличие большого резервуара инфекции среди населения n социальные факторы – снижение жизненного уровня больших групп населения, бедность, плохое питание, алкоголизм и т. д. n демографические изменения: увеличение числа отдельных групп населения, миграция n плохо выполняющиеся программы борьбы с туберкулёзом n распространение ВИЧ-инфекции. проф. А. Г. Хоменко, 1999 г.

Туберкульоз є не тільки медичною проблемою, але й соціальною і значною мірою залежить від соціально-економічного розвитку країни, добробуту і освіченості її населення.

- Все-таки туберкулез – это не медицинская проблема, это социальная болезнь, и в нашей ситуации от медиков зависит, как говорят аналитики, не более 15 % Заместитель председателя Харьковской облгосадминистрации И. Шурма газета «Время» , 28 марта 2012 г.

Туберкулёз относится к группе социальнообусловленных болезней. Роберт Кох говорил: «Туберкулёз – это слезы нищеты» Именно с увеличением факторов социального стресса (обнищание населения, несбалансированность питания, голод, неустроенный быт и т. д. ) связывается рост эпидемии туберкулёза в последние годы.

«Среди социальных условий. . . важное значение имеет характер питания. Многочисленными исследованиями и наблюдениями установлена большая роль полноценных животных белков в пищевом рационе. При их достаточном содержании сохраняется устойчивость организма к туберкулёзу, при их дефиците она резко снижается» . проф. А. Е. Рабухин, 1963 г.

«За годы независимости поголовье крупного рогатого скота сократилось почти в 6 раз. Как следствие, в мясном рационе украинцев говядина составляет только 18 % вместо рекомендуемых медициной 40%» Премьер-министр Украины Николай Азаров газета «Время» , 29 марта 2012 г. КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПО ДАННЫМ ГОСКОМСТАТА ЗА ПОСЛЕДНИЕ ПЯТНАДЦАТЬ ЛЕТ УМЕНЬШИЛОСЬ: -ПОТРЕБЛЕНИЕ МЯСА – НА 56% -МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ – НА 45% -РЫБНЫХ – НА 38%

Факторы Значимость НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ Факторы, снижающие сопротивляемость организма к туберкулёзной инфекции +++ Токсичные продукты табак алкоголь глюкокортикоиды иммунодепрессанты + + Другие болезни ВИЧ-инфекция СПИД диабет лепра силикоз корь коклюш +++ + + + Дж. Крофтон, Н. Хорн, Ф. Миллер, 1996

Вегетарианская диета является признанным фактором риска развития туберкулёза. Наиболее высокий риск был отмечен у вегетарианцев, предпочитающих молочную диету. Ганс Л. Ридер, 2001 г.

ТУБЕРКУЛЁЗ – ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ В 95% люди инфицируются человеческим и в 5% случаев – бычьим видом МБТ n n n Эпидемический процесс включает 3 звена источник инфекции пути и факторы передачи инфекции восприимчивый контингент.

§ § § ИСТОЧНИКИ больной туберкулёзом человек, выделяющий во внешнюю среду МБТ больные туберкулёзом животные (коровы). ПУТИ аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой) алиментарный. ФАКТОРЫ молочные продукты посуда и др. предметы, инфицированные бактериовыделителем. ВОСПРИИМЧИВЫЙ КОНТИНГЕНТ все люди, судьба каждого человека – быть инфицированным туберкулёзом. § § § ЗАБОЛЕВАНИЮ СПОСОБСТВУЮТ сниженная сопротивляемость организма массивная инфекция социальные условия.

Р. Кох (1843— 1910) В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулёза, который был назван бациллой Коха (БК). Возбудителя туберкулёза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Кох выделил возбудителя туберкулёза в виде чистой культуры и с ее помощью вызвал заболевание туберкулёзом у подопытных животных. На заседании Физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулёза» , в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулёза. За это открытие Кох в 1907 г. был удостоен Нобелевской премии.

Устойчивость МБТ - в высохшей мокроте до 1 - 1, 5 лет - в уличной пыли 10 дней - в книгах 3 -4 мес. - в воде 5 мес. - в молоке 2 -3 недели. Гибель МБТ за короткое время вызывают ультрафиолетовые лучи (кварц), кипячение

Новое открытие в генетике Техасский университет, США, 2005 г. туберкулёза Нормальная ДНК в 17 й хромосоме с мутированным геном белок МСР - 1 ИЛ – 12 (интерлейкин-12) Здоровье Увеличение восприимчивости к ТБ в 5 раз

ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЁЗА § § МБТ передаются преимущественно воздушно-капельным путем единственным значимым источником МБТ являются больные заразной ("открытой") формой туберкулёза легких. Частицы малого размера (до 100 микрон и меньше) были выявлены: - речь: 0 -210 - кашель: 0 -3500 - чихание: 4500 -1 000 } В результате дегидратации вскоре образуются частицы диаметром от 1 до 10 микрон, способные достигать альвеол. Такие частицы могут находится в воздухе часами. Инфицирование наступает после 4 -х часового контакта с больным § наибольшую опасность представляют больные, у которых МБТ находят в мазке мокроты § больные с отрицательным мазком и положительным посевом также могут быть контагиозны, особенно в местах ограниченного пребывания § лечение больных снижает контагиозность

Респираторы и маски Персонал Больной

n попав в альвеолярный макрофаг, МБТ начинают размножаться, в результате чего полностью разрушается клетка организма-хозяина n в течение 20 дней неконтролируемого размножения МБТ появляется около 5 млн. особей n из места первичного очага лимфогенным или гематогенным путем МБТ поступают в лимфатические узлы ворот легких, где в результате сложного каскада иммунологических реакций развиваются "приобретенная клеточная устойчивость" (клеточный иммунитет) и "реакция гиперчувствительности замедленного типа"

В 90 -95% случаев контакт с МБТ приводит к инфицированию - минимальному туберкулёзному поражению, не проявляющемся при клиникорентгенологическом обследовании, но обуславливающем положительную реакцию на туберкулин – "вираж", а в последующем – "status allergicus". У 5 -10% первичное инфицирование становится болезнью.

Период от внедрения МБТ в организм до формирования специфических изменений и сенсибилизации колеблется от 1 до 10 месяцев. Самые частые локальные формы первичного туберкулеза – первичный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; может быть туберкулёзная интоксикация. Исход – в большинстве случаев излечение (спонтанно или под влиянием лечения) с резким сокращением бактериальной популяции в ОТИ (Очаг Гона, петрификаты и т. д. ) поддерживают аллергию (положительная проба Манту) ОТИ поддерживают приобретенный естественный иммунитет служат источником вторичного туберкулёза

ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА По данным ВОЗ в 80% случаев вторичный туберкулёз возникает эндогенно и лишь 20% экзогенно, т. е. вследствие повторного заражения. Примерно в 90% случаев вторичный туберкулез имеет лёгочную локализацию.

Патогенез туберкулёза Внедрение МБТ в организм предаллергический период (от 1 до 10 мес) ≈ 90% инфицировани е минимальное туберкулёзное поражение спонтан. ≈ 10% переход в заболевание (первичный ТБ) спонтан. или в рез-те лечения Излечение Прогрессирован ие ОТИ Латентная туберкулёзная инфекция Приобретенны й нестерильный иммунитет Положительна я реакция на пробу Манту Преобладающий источник вторичного ТБ

Туберкулёз в подавляющем большинстве случаев возникает в результате реактивации латентной туберкулёзной инфекции. По данным исследований прошлых лет, около 90% всех случаев активного туберкулёза возникали в результате подобной эндогенной экзацербации. Однако работы последних лет, выполненные с помощью молекулярных технологий, выявили возросшую роль экзогенной инфекции. В настоящее время считается, что более 1/3 всех новых случаев активного туберкулёза связаны с заражением извне.

По причине демографических факторов, социально-экономических тенденций, пренебрежения борьбой с туберкулёзом во многих странах, эпидемии ВИЧ-инфекции и т. д. в XXI-м веке в мире ожидается более серьезная ситуация по туберкулёзу, чем в середине 50 -х годов XIX века. Bos, Джон Крофтон и др.

Пик заболеваемости в Европе приходится на 1800 год, когда от туберкулеза умирал каждый четвертый человек

Динамика общей смертности населения г Москвы от туберкулеза за период с 1878 по 1999 гг (на 100 тысяч населения) Вакцинация Стрептомицин ПАСК Препараты ГИНК

Дякую за увагу