Выявление и ведение пациентов с ХОБЛ, внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе. Цель: научиться распознавать, лечить, проводить ВТЭ, санаторнокурортный отбор пациентов с ХОБЛ, внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе. Попова Анна Александровна.
План лекции: 1. 2. 3. 4. ХОБЛ, внебольничная пневмония – классификации, формулировка диагноза. Критерии диагноза. Обязательный диагностический минимум. Лечение. ВТЭ, «Д» , санаторнокурортный отбор.
ХОБЛ n ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением табака. (Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество) ∙ ХОБЛ – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. (Gold-Global Initiative for chronic obstructive lung disease)
Эпидемиология n n n Распространенность: 4% мужчины и 2% - женщины в возрасте старше 45 лет Смертность: 4 -е место в общей структуре смертности Социально-экономическое значение: расходы на 1 -го больного ХОБЛ в 3 раза выше, чем при БА
Факторы риска 1 -я группа – непосредственно вызывающие: Курение Профессиональные вредности Дефицит а 1 -антитрипсина 2 -я группа – способствующие: Загрязненный окружающий воздух Пассивное курение Недоношенность Высокий уровень Ig E Бронхиальная гиперреактивность Аномалии развития органов дыхания Частые ОРВИ, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
Факторы риска 3 -я группа – предрасполагающие: - Отягощенная наследственность - Семейный характер заболевания
Патогенез ХОБЛ n n Воспаление – первичная роль в формировании всего комплекса патологических изменений Нейтрофилы – биомаркеры воспаления + макрофаги +Т-лимфоциты - формирование местного дефицита антипротеаз, выброс медиаторов воспаления (фактор анекроза опухоли, интерлейкин-8, лейкотриен В 4), «оксидативный стресс» (сигаретный дым – основной источник свободных радикалов – в 1 выдохе сигаретного дыма содержится 10 в 15 степ. ) Дисбаланс «протеиназы – антипротеиназы» (а 1 антитрипсин – одна из главных легочных антипротеиназ)
Патологическая анатомия
Патофизиология • Экспираторное ограничение скорости воздушного потока – главное п/ф нарушение у больных ХОБЛ. Компоненты: • Обратимые – спазм гладкой мускулатуры - отек слизистой - гиперсекреция слизи - выделение провоспалительных медиаторов ∙ Необратимые – фиброз и сужение бронхов - потеря эластичной тяги легких из -за альвеолярной деструкции - разрушение альвеолярной поддержки просвета дистальных дыхательных путей
ХОБЛ включает гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний, которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания по обструктивному типу. В группу ХОБЛ входят: Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких МКБ 10: J 144. 8 – другой уточненный хронический обструктивный бронхит
Классификация ХОБЛ по степени тяжести (Gold, 2003) Стадия (степень тяжести) Характеристика 0 (повышенный риск) Нормальная спирометрия. I (легкая) ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%. ОФВ 1≥ 80% от должного. Наличие/отсутствие симптомов (каш. , мокр. ) II (средняя) ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%. 50%≤ОФВ 1<80% от должного. Наличие/отсутствие симптомов (каш. , мокр. , одыш. ) III (тяжелая) ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%. 30%≤ОФВ 1<50% от должного. Наличие/отсутствие симптомов (каш. , мокр. , одыш. ) IV (крайне тяжелая) ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%. ОФВ 1<30% от должного или ОФВ 1<50% + хр. ДН/ПЖ недостаточностью
Шкала оценки тяжести состояния больных ХОБЛ (BODE, Celli et al. , 2004) Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла ОФВ 1, % от должного >65 50 - 65 35 - 49 <35 MRS, баллы (одышка) 0 -1 2 3 4 6 MWD, м (проба с 6 мин ходьбой) ≥ 350 250 - 349 150 - 249 ≤ 149 ИМТ, кг/м 2 >21 ≤ 21
ХОБЛ Формулировка диагноза 1. ХОБЛ, стадия 0 (доклиническая). ДН 0. 2. ХОБЛ, легкое течение (I стадия), обострение. ДН 0. НК 0. 3. ХОБЛ, тяжелое течение (III стадия), обострение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН 2. НК II. ХСН III ФК. 4. ХОБЛ, эмфизематозная/бронхитическая форма, тяжелое течение, обострение. ДН 2. НК II. ХСН III ФК. 5. ХОБЛ, эмфизема легких, тяжелое течение, обострение. ДН 2. НК II. ХСН III ФК. Дополнительно рекомендуется указывать в диагнозе факторы риска и индекс курящего человека.
Диагностика ХОБЛ следует подозревать, если
Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ
Клинико-лабораторные признаки преимущественных типов ХОБЛ
Обязательный диагностический минимум • • • ОАК Цитологическое исследование мокроты Рентгенологическое исследование легких ЭКГ ФВД (ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ) – критерии бронхиальной обструкции (ОФВ 1<80%) • Проба с ингаляционными бронходилятаторами – для исследования обратимости обструкции, оценки их влияния на показатели кривой поток-объем • Мониторирование ОФВ 1 – многолетнее повторное измерение (в домашних условиях пикфлоуметрия, ПСВ)
В условиях стационара n n Оценка изменений структуры статических объемов и эластических свойств легких – бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов (повышение уровня емкости легких) Измерение диффузионной способности легких (выявление поражения легочной паренхимы, уменьшение площади газообмена) Исследование газового состава крови Тесты с физической нагрузкой – в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ 1 (для отбора на реабилитационные программы)
n Для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза – исследование функции легких – ФВД. n ОФВ 1 – общепринятый показатель для оценки степени обструкции.
l При подозрении на БА – бронхопровокационный тест, суточный мониторинг ПСВ l При подозрении на синдром апноэ во сне – ночная полисомнография l Для оценки булл - КТ
ХОБЛ: а – рентгенография б - КТ
Дифференциальная диагностика Вопросы, позволяющие заподозрить БА 1. 2. 3. 4. 5. 6. Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов? Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам? Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов? Спускается ли в «грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?
Клещ, обитающий в домашней пыли.
Показания для госпитализации 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Обострение средней и тяжелой степени Неэффективность амбулаторного лечения Нарастание гипоксемии Возникновение или нарастание гиперкапнии Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, легочное сердце, его декомпенсация, ДН Тяжелая сопутствующая патология Впервые возникшие аритмии Пожилой, старческий возраст Недостаточные ресурсы для лечения в домашних условиях Уточнение диагноза
Лечение l Цель: - снижение темпов прогрессирования заболевания - уменьшение частоты и продолжительности обострений - повышение толерантности к физической нагрузке - улучшение качества жизни
Основные направления лечения ХОБЛ 1. Снижение влияния факторов риска 2. Лечение при стабильном состоянии 3. Лечение обострения заболевания
Снижение влияния факторов риска n n n Обучение пациентов Прекращение курения Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов
Лечение ХОБЛ при стабильном течении l Фармакологическая терапия l Кислородотерапия l Хирургическое лечение l Легочная реабилитация
Лечение ХОБЛ при стабильном течении l Фармакотерапия: средства базисной терапии - антихолинергические препараты - В 2 -агонисты - теофиллины
Антихолинергические препараты – первая линия лечения • Ипратропия бромид (Атровент) (короткое действие) • Тиотропия бромид (Спирива) (пролонг. действ. ) Лекарственная форма – дозированный аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, жидкая форма Побочные эффекты – сухость во рту - кашель - фарингит - тошнота - обострение глаукомы - тахикардия - задержка мочи - запоры
Порошковые ингаляторы
В 2 -агонисты Короткого действия: - сальбутамол (вентолин) - фенотерол (беротек) - тербуталин 2. Пролонгированного действия - формотерол (форадил) - сальметерол (серевент) 1.
Комбинированная терапия В 2 -агонистами и АХП (Беродуал Н, Комбивент) n Преимущества: - влияние на разные отделы бронхов (АХП – проксимальные, В 2 -агонисты – дистальные) - сочетание различных механизмов влияния на тонус бронхов - сочетание различной продолжительности действия - меньшее число побочных эффектов
Метилксантины – препараты теофиллина o Побочные эффекты: - потеря аппетита - гастралгия - тошнота, рвота - рефлюкс - изжога -диарея - усиление диуреза - тахикардия, аритмии - головная боль - тревога, радражительность
Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии при ХОБЛ n Легкая степень: АХП, В 2 -агонисты по потребности n Средняя степень: АХП, В 2 -агонисты, по показаниям – метилксантины. Способы доставки – спейсеры, небулайзеры. n Тяжелая степень: АХП + В 2 -агонисты постоянно, метилксантины. Способы доставки – спейсеры, небулайзеры.
Классификация муколитических лекарственных средств I. Муколитики – кинетики II. Муколитики – мукорегуляторы III. Муколитики прямого действия
Продуктивный кашель Влажный кашель с вязкой, обильной, трудно отделяемой мокротой Серозная, серозногнойная мокрота Муколитики кинетики Густая/жидкая мокрота; затяжное, рецидивирующее течение Гнойная мокрота; хр. бронхолегочные заболевания Муколитики мукорегуляторы Муколитики прямого действия
Муколитики - кинетики (секретолитическое, отхаркивающее действие) Бромгексин Амброксол Бромоксин Бронхосан Бронхотил Амброгексал Амбробене Лазолван Медовент Халиксол
Муколитики – мукорегуляторы Карбоцистеин Бронкатар Либексин Мукодин Флюдитек
Муколитики прямого действия n Ацетилцистеин
Мукорегуляторные средства Недопустимо! Использование протеолитических ферментов риск развития кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.
При неэффективности средств базисной терапии – глюкокортикостероиды • Пероральные • Ингаляционные – безопасный клинический профиль - Беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджетспейсер) - Будесонид (Пульмикорт-турбухалер) - Флутиказона пропионат (Фликсотид-спейсер) Комбинация ГКС с В 2 -агонистами – Симбикорт(будесонид+формотерол) Серетид (сальметерол+флутиказона пропионат)
Коррекция дыхательной недостаточности n Оксигенотерапия (в стационаре и на дому) n Тренировка дыхательной мускулатуры Длительная кислородотерапия – снижение летальности при ХОБЛ
Показания к длительной оксигенотерапии § - Постоянная кислородотерапия: Ра. О 2≤ 55 мм. рт. ст. При наличии легочного сердца, эритроцитоза § «Ситуационная» кислородотерапия: - Ра. О 2≤ 55 мм. рт. ст во время сна, при физической нагрузке
Кислородные концентраторы принцип разделения воздуха на кислород и азот. Азот абсорбируется на цеолитовом фильтре, а на выходе из аппарата создается концентрация кислорода выше 95%. Способы доставки – носовые канюли, маски Вентури
Легочная реабилитация – Упражнения на общую выносливость; Упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса.
Показания для антибактериальной терапии Основание – бактериальное воспаление Критерии назначения: - Усиление одышки - Увеличение объема мокроты - Мокрота «гнойная» - «Влажные» хрипы Дополнительные критерии: - Более 4 обострений в течении года - и/или сопутствующие СС заболевания - Острая ДН - Тяжелая степень бронхиальной обструкции
Рекомендованные группы а/б терапии l l Защищенные пенициллины Цефалоспорины 2 -го, 3 -го поколений Фторхинолоны (антисинегнойные) Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) – терапия первой линии у данных больных
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХБ (I) Клиническая группа Рекомендуемые АБ препараты Возраст <65 лет ОФВ 1 >50% АБ выбора: Амоксициллин Азитромицин, кларитромицин Нет сопутствующих Альтернативные АБ: заболеваний и факторов Амоксициллин/клавуланат риска Синопальников А. И. , и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4 -18
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХБ (II) Клиническая группа Рекомендуемые АБ Амоксициллин/клавуланат Возраст >65 лет ОФВ 1 35 -50% Обострения >4 р/год Госпитализация в предш. 12 мес. Респираторные фторхинолоны АБ терапия в предш. 3 мес. Использование системных стероидов в предш. 3 мес Наличие серьезных сопутствующих заболеваний* * Сахарный диабет, застойная ХСН, хронические заболевания печени и почек с органной недостаточностью Синопальников А. И. , и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4 -18
Препараты, не рекомендуемые при обострениях ХБ - ко-тримоксазол (бисептол) - аминогликозиды (гентамицин) - тетрациклины (доксициклин) - цефалоспорины 1 -го поколения (цефазолин, цефаклор) - пероральные цефалоспорины 3 -го поколения (супракс) - аминопенициллины (ампициллин внутрь) - старые фторхинолоны (ципрофлоксацин)
Лечение больных ХОБЛ вне обострения o o o Легкая степень: М-холинолитики, В 2 агонисты, мукорегуляторы – при явлениях мукостаза Средняя степень: М-холинолитики постоянно, В 2 -агонисты – по потребности, мукорегуляторы – при явлениях мукостаза Тяжелая степень: М-холинолитики постоянно, В 2 -агонисты – постоянно, метилксантины, способ доставки – небулайзер; мукорегуляторы – при явлениях мукостаза; по показаниям ГКС; оксигенотерапия.
ВТЭ, «Д» , санаторно-курортный отбор ВТЭ – временная утрата трудоспособности: • Легкая степень тяжести – 10 – 14 дней • Средняя степень – 14 – 21 день • Тяжелая степень – 21 – 28 дней О стойкой утрате можно говорить присоединении необратимого компонента обструкции, осложнений ХОБЛ.
«Д» - 3 -я группа учета. Санаторно – курортный отбор: Климатические курорты – горный климат - Владивостокская курортная зона (санаторий «Лазурный» ) - Гагра (Грузия) - Геленджикская курортная зона (Краснодарский край) - Домбай (Ставропольский край, Карачаево-Черкесская АО) – г. Домбай-Ульген ( «гора убитого зубра» , 4046 м) - Евпатория (Крым)
Пневмонии 3 группы: 1 -я – пневмонии, не требующие госпитализации 2 -я – пневмонии, требующие госпитализации в стационар 3 -я - пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии n
Пневмонии Показания для госпитализации: 1. Пневмония средней степени тяжести 2. Пневмония тяжелой степени 3. Тяжелая сопутствующая патология 4. Лица пожилого и старческого возраста, подростки 5. Отсутствие эффекта от а/б терапии в течение 3 -х суток 6. Осложнения 7. Социальные
Оценка степени тяжести пневмонии на амбулаторном этапе n n Легкая степень: - лихорадка до 38°С - слабый интоксикационный с-м - ЧДД 20 -24 в мин - пульс, ЧСС менее 90 в мин - поражение 1 -2 сегментов легких Средняя степень: - лихорадка 38 -39°С - интоксикационный с-м умеренный - ЧДД 25 -30 в мин - пульс, ЧСС 90 -110 в мин - поражение более от 2 -х сегментов до одной доли - осложнений нет
Оценка степени тяжести пневмонии на амбулаторном этапе n n Тяжелая степень: - лихорадка 39 -40°С - интоксикационный с-м выраженный - ЧДД более 30 в мин - пульс, ЧСС более 110 в мин - поражение более одной доли - осложнения Крайне тяжелая степень: - лихорадка 39 -40°С - резко выраженный интоксикационный с-м с неврологической и церебральной симптоматикой - ЧДД более 30 в мин - пульс, ЧСС более 120 в мин - поражение более одной доли обоих легких - осложнения (угрожающие для жизни)
Обязательный диагностический минимум ОАК n ОАМ n Бактериоскопия мокроты n Посев мокроты n Рентгенография легких в 2 -х проекциях n ЭКГ n
ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Рентгенография ОГК l. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очаговоинфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2006
ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНАЯ R- ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ n Ранние стадии заболевания: стетоакустические данные могут опережать рентгенологическую симптоматику (~ 24 -48 ч) n Обезвоживание n Ограничения метода n Субъективизм в оценке результатов исследования n Глубокая нейтропения n Пневмоцистная пневмония (~ 30%)
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Критерии Диагноз Rграфические признаки Физические признаки Лейкоцитоз 10 >109/л Острое Кашель с начало или п/я мокротой Т>38°С сдвиг > 10% ОПРЕДЕЛЕННЫЙ + НЕТОЧНЫЙ / НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ - + +/- МАЛОВЕРОЯТНЫЙ - - + + +/- Любые два критерия Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2006
ВП – ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ o o o Легочная эмболия/инфаркт легкого Застойная сердечная недостаточность Злокачественные новообразования ОРДС Лекарственные пневмопатии Лучевой пневмонит Васкулиты (СКВ, гранулематоз Вегенера) Гиперсенситивный пневмонит Острая эозинофильная пневмония Мукоидная закупорка бронхов Реакция «трансплантат против хозяина»
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ R-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ Рентгенограмма ОГК больного М. , 51 года; д-з: хроническая легочная эозинофилия
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ R-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ Рентгенограмма ОГК больного Р. , 63 лет; д-з: ТЭЛА, инфаркт легкого
Лечение пневмонии на амбулаторном этапе • • Стационар на дому Диета Режим Фармакотерапия: антибиотикотерапия – только per os
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило I Выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т. е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания)
ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ 3 – 5% 2 – 6% 8% 1– 4 – 6% 3 – 10% 20 – 60% File et al. , 2007
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило II Введение (прием) первой дозы антибиотика в первые 4 -8 ч с момента обращения за медицинской помощью
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило III У пациентов с нетяжелой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен применении пероральных антибиотиков
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило IV У больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов
Антибиотикотерапия – группы выбора • • Защищенные пенициллины Цефалоспорины 2 -го, 3 -го поколения Макролиды Фторхинолоны (респираторные) Продолжительность: весь лихорадочный период + 3 -4 дня (при удачном выборе а/б)
АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ Проект рекомендаций Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат ± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин **- моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило V При более тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2 -4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральные применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия)
АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ Проект рекомендаций Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиля β-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*) Отделение интенсивной терапии β-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III*** *- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь **- моксифлоксацин, левофлоксацин ***- цефтриаксон, цефотаксим
ПРАВИЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Правило VI Основной критерий эффективности антибактериальной терапии – клинические данные, рентгенологическая картина отстает по времени от клинических показателей
СРОКИ РАЗРЕШЕНИЯ СИМПТОМОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (дни) n - 134 JP Metlay et al. Resp Med 1998; 92: 1137
СРОКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО РАЗРЕШЕНИЯ ВП • У пациентов < 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией - 4 недели • У пациентов > 50 лет с сопутствующими заболеваниями, тяжелой пневмонией только у 20 -30% к 4 неделе • Легионеллезная пневмония - только у 55% к 12 неделе Guidelines IDSA, 2000
ВТЭ – временная утрата трудоспособности • Легкая степень – 21 день • Средней степени – 21 – 28 дней • Тяжелой – 28 – 35 • Крайне тяжелой - 40 – 70 дней (зависит от вида осложнений)
«Д» - 2 -я группа учета Санаторно – курортный отбор Профиль климатические – приморские - Южный берег Крыма
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Выявление и ведение пациентов с ХОБЛ внебольничной пневмонией
778ac5ca_lektsiya_n_2_-_hobl_-_5-iy_kurs.ppt