ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ

ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Кафедра Общей врачебной практики № 1 Асс. Бекбергенова Ж.Б. Г.Астана 2013г.

Цели лекции Определение ДМ. Иерархия доказательств в доказательной медицине; Характеристика основных исследований в ДМ

Правильно ли то, что мы делаем? «Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас учат, через 10 лет будет признана ошибочной. Проблема только состоит в том, что никто не знает, какая это будет половина» С. Барвелл Декан Гарвардского Факультета Медицины (1956)

Оно нам надо? - упрощение доступа к медицинской информации и увеличение объема научной информации(ежегодно в мире публикуется более 6 тыс. статей. MEDLINE содержит более 12 млн рефератов); - «выживаемость знаний»; - «эффект запаздывания» - нехватка средств; - субъективный фактор оценки информации

Как мы сейчас принимаем клинические решения? Первый подход- практика, опыт, интуиция – «профессор сказал…», «в учебнике написано…», «зав.службой приказала…», «фармфирма рекламировала». «Иные врачи 20 лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом» Ноуа Фэбрикант, амер.врач

Как мы сейчас принимаем клинические решения? Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.

Доказательная медицина в клинической практике Доказательная медицина не заменяет искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот, существенно улучшает качество и эффективность лечебной практики.

Как мы сейчас принимаем клинические решения? Второй подход - логика научных представлений (альбумин при ожоговом шоке, антигистаминные препараты при БА, дистилбен у беременных). Третий подход – экспериментальные данные (УК).

Традиционная парадигма медицинской практики Врач руководствуется Собственными знаниями и опытом Мнением авторитетных специалистов Сведениями из руководств и учебников Знанием патофизиологических принципов развития заболеваний Сложившимися традиционными подходами к диагностике и лечению

Смена парадигмы Понимание механизмов развития болезни необходимо, но не достаточно для принятия решений в медицине Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы пациента остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований

Методология научного познания Эмпирический путь – знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения Теоретический путь – знание получают путем логических построений Теория должна подтверждаться практикой

Наша практика в настоящее время 1/3 вмешательств и лечебных процедур имеют доказанную эффективность. И мы их проводим 1/3 наших вмешательств и лечебных процедур не имеют доказанной эффективности. Но мы их все равно проводим 1/3 имеют доказанную эффективность. Но мы их не применяем в своей клинической практике

Традиционная мудрость Только около 15 % медицинских мероприятий основаны на солидных научных доказательствах” (Передовая BMJ)

Классификация медицинских ошибок и проблемы качества 1. Чрезмерное применение 2. Недостаточное применение 3. Неправильное применение 4. Применение с не установленным результатом: лечение или вмешательство, результаты которого неизвестны

Примеры несуществующих в мире диагнозов и «заболеваний». Нейро-циркуляторная дистония вегетососудистая дистония Гипертензионный синдром у детей (внутричерепное давление) Дисбактериоз/дисбиоз кишечника Хронический бронхит с астматическим компоненом Хронический энтероколит

Часто и необоснованно выставляются диагнозы: Хронический холецистит (95% - калькулезные). Хронический пиелонефрит (без бакпосева мочи, по устаревшим тестам, на основании только УЗИ почек). Хронический анацидный/гипоацидный гастрит.

Игнорируются или мало диагностируются очень распространенные заболевания Артериальная гипертензия (20-40% взрослого населения). Бронхиальная астма (в среднем 10% населения страдают астмой, дети – 16-18%). Хроническая обструктивная болезнь легких (10% взрослых). Синдром раздраженного кишечника. Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП страдают депрессиями). Сахарный диабет второго типа.

В западных фармацевтических справочниках отсутствуют группы ЛС Гепатопротекторы Ангиопротекторы Желчегонные Ноотропные Рассасывающие Иммуномодуляторы

Почему? - отсутствие культуры критической оценки научных публикаций и незнание принципов ДМ

ПОЧЕМУ ТРУДНО ВНЕДРЯТЬ ДМ? - Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками. - Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил. - Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов. - У многих врачей нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки. - 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке

Внедрение технологий с доказанной эффективностью 1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок предотвращает цингу 1747 Британский военно-морской флот повторяет результаты Ланкастера 1795 Британский военно-морской флот решает давать лимонный сок военным морякам 1865 Британский Торговый флот начинает давать лимонный сок морякам Через 146 лет Через 48 лет Через 70 лет

На рубеже 80-90 гг. ХХ века рост числа клинических исследований и стремление к повышению их качества привели к формированию новой дисциплины – клинической эпидемиологии, разрабатывающей методологические основы, принципы и методы проведения клинических исследований

Клиническая медицина Эпидемиология Клиническая эпидемиология содержание методология

Почему надо изучать ДМ? Чтобы: Шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства Научиться поиску доказательств в электронных базах данных Выявить наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике Научиться критически оценивать информацию Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и клиентам Развить профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение всей своей жизни Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру

Что такое ДМ (EBM) и с чем его едят? - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований с целью выбора метода лечения конкретного больного; - новая парадигма клинической медицины, отличающаяся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующая от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;

Что такое ДМ (EBM) и с чем его едят? - не новая наука, но новый подход или новая технология сбора, анализа и интерпретации медицинской информации - наведение мостов между результатами научных исследований и клинической практикой

Определение ДМ Доказательная медицина - это осознанное, явное и разумное использование текущих лучших доказательств в принятии решений, касающиеся ухода за каждым пациентом. Практика доказательной медицины подразумевает интеграцию отдельных клинических опытов с наилучшими имеющимися внешними клиническими доказательствами полученные посредством систематических исследований.

“Доказательная медицина – это сочетание лучших доказательных исследований с клинической экспертизой и заинтересованностью пациента (ценности и предпочтения)” Dave Sackett

Доказательная медицина – это НЕ Наука Статистика Эпидемиология Способ исследования Форма экономического анализа Не механизм сокращения расходов НО Способ медицинской практики Может быть использована для разумного выбора вмешательств

Как это все началось? Университет МакМастер, Гамильтон, Канада Первый документ (Guyatt) опубликован в 1992 году Доказательная медицина. Новый подход к преподаванию медицинской практики Рабочие группы ДМ

Когда появилась научно-доказательная медицина? Первые рандомизированные исследования (стрептомицин при туберкулезе) 1940 г Концентрация на “процессе” (трагедия связанная с талидомидом) 1960 г США введены правила FDA требующие проведения контролируемых исследований 1962 г Кокран поднял вопрос о недостаточности научных обоснований 1971 г Обнаружено расхождение теории и практики 1974 г Фокус на необходимости систематических обзоров при подготовке клинических руководств 1980-90 гг

Главный постулат ДМ Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (май, 2001) • высокая достоверность – информация базируется на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах; • умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических исследований; • ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического исследования; • строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) – утверждение основано на мнении экспертов.

Классификация клинических исследований Количественные и качественные Проспективные и ретроспективные Первичные и вторичные Поперечные и продольные

Качественные исследования Качественные исследования стараются более понять или объяснить процесс заболевания, чем оценить их количественно Очень полезны, когда интересующие вас переменные плохо понятны или трудноизмеряемы Много возможностей –прямое наблюдение, интервью, анализ текста или документов Почему жительницы нашего района предпочитают рожать дома ?

Классификация клинических исследований Клинические исследования Обсервационные Экспериментальные Описательные Аналитические 1.Сообщение о случае 2.Серии случаев 3.Одномомент- ные (поперечные) 1.Случай- контроль 2. Когортные Контролируемые Неконтроли-руемые Рандомизи-рованные Нерандомизи-рованные 1.Открытые исследования 2.Закрытые исследования: а) простое слепое; б) двойное слепое в) тройное слепое 3.Мультицентровые

Распределение типов медицинских исследований Уровень доказательности Max Min

Изучение случаев Любой случай поучителен, но урок не всегда усваивается Сэр Уильям Ослер

Доказательства в порядке возрастания достоверности 1.Описание отдельных случаев Представляют интерес только при начальном этапе изучения вмешательства Могут быть источником информации о редких нежелательных явлениях

Доказательства в порядке возрастания достоверности 2.Результаты наблюдений (описание нескольких случаев) Открытое исследование без группы сравнения Позволяет составить впечатление об эффективности вмешательства, но не подтверждает ее

Описание нескольких случаев (case series) Позволяет изучить закономерности в течении заболевания Главный недостаток – отсутствие группы сравнения

Серии клинических случаев и клинические случаи

Распределение типов медицинских исследований Уровень доказательности Max Min

3.Поперечные исследования (одномоментные) исследования, в которых рассматривается распространенность заболевания (состояния) в популяции в определенный момент времени

Поперечные исследования: характеристика Данные собираются в определенный момент времени. Отвечают на вопрос «Сколько?». Используются для изучения распространенности заболевания или исхода, изучения течении заболевания, стадийности; Исследования, в которых каждого пациента обследуют однократно; Чисто поперечные исследования встречаются редко. Лучший вариант – случайная выборка.

Поперечные исследования: дизайн Общая популяция Случайная выборка Заболевание Отсутствие заболевания Распространенность = все заболевшие/ вся выборка популяции Часто для проведения исследования используются опросники

Поперечные исследования: преимущества Экономичны; Занимают небольшое время; Первый шаг в поиске риска факторов и формулировке гипотезы; Быстрые результаты; Лучший дизайн для изучения status quo заболеваний и состояний.

Поперечные исследования: недостатки Не дают правильного представления о причинах заболеваний; Подразумевают только быстротекущие состояния и заболевания; Отсутствие временной связи; Не учитываются те пациенты, которые умерли и выздоровели; Не может быть репрезентативным для целой популяции; Систематические ошибки, обусловленные включением «старых» случаев.

Примеры вопросов: Какова распространенность деменции в общей популяции пожилых людей? Какова частота распространения анемии в Казахстане? Какова частота осложнений операций аппендэктомии? Каков «нормальный» рост 3-летнего ребенка? Верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной?

Распределение типов медицинских исследований Уровень доказательности Max Min

4. Случай-контроль (СК) Вначале выявляют случаи заболевания (отбор пациентов с изучаемым заболеванием) Ретроспективно выдвигают гипотезу о возможном факторе риска Отбирают контрольную группу людей, не имеющих данного заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой группой Определяют наличие или отсутствие фактора риска в этих двух группах. Причины врожденной гидроцефалии у детей

4. Исследования СК (case-control study) Наиболее подходят для изучения редких событий, а также при необходимости получения быстрого результата в исследовании Лучше всего подходят для ответа на вопрос об этиологии

4. Исследования СК выборка больных с изучаемой болезнью (случай) Выборка без изучаемой болезни (контроль) Популяция подвергающаяся воздействию фактора риска да нет нет да

Недостатки исследования СК Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия «Искусственный» подбор групп сравнения

Распределение типов медицинских исследований Уровень доказательности Max Min

5. Когортное исследование Проспективно прослеживают исход у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска Для оценки исходов часто требуются годы наблюдения Более дорогостоящее по сравнению с исследованиями «случай-контроль»

5. Когортные исследование Когорта – группа лиц, изначально объединенная каким-либо общим признаком (например здоровые или люди на определенной стадии заболевания ) В процессе непрерывного наблюдения отмечается, у какой доли наблюдаемых развилось заболевание (или другой исход ) На момент начала исследования исходы еще не известны Вызывает ли вакцина коклюша повреждения мозга?

5. Когортное исследование

Проспективные когортные исследования (cohort studies) Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда эксперимент невозможен (исследование факторов риска, прогноза заболевания)

5. Когортные исследования Преимущества Можно проследить за изменениями с течением времени Можно выявить несколько исходов Можно определить связь и последовательность во времени Недостатки Необходимо долгое время Дороги Трудно достичь 100% прослеженности Не рассчитаны на редкие заболевания Фремингемское исследование (США): для установления связи факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет

Главный недостаток когортных исследований – для изучения редких исходов требуется наблюдение больших групп в течение длительного времени

Сравнение когортного исследования и «случай- контроль» «Случай-контроль» Ретроспективное Критерий: Отношение шансов Низкая стоимость Меньшая выборка Эффект причина Когортное Проспективное Критерий: Относительный риск Высокая стоимость Большая выборка Причина эффект

Распределение типов медицинских исследований Уровень доказательности Max Min

6. Нерандомизированное КИ Изучают анамнестические данные пациентов Группы составляются врачом Субъективность Группы не полностью сопоставимы Сравнение между группами недостоверно

ПРИМЕРЫ НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, СУЩЕСТВЕННО ИЗМЕНИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ Инсулин для лечения сахарного диабета Пенициллин Переливание крови Дефибрилляция Трансуретральная резекция предстательной железы Иматиниб при хроническом миелолейкозе Evidence-based discussion group, 2003

7. Простое слепое РКИ Больные распределены в группы случайно Пациент не знает, какое лекарство принимает

Цель рандомизированного клинического испытания – оценить специфический («биологический») лечебный эффект

Рандомизация – процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами.

Виды контроля в РКИ Плацебо-контроль Контроль с отсутствием лечения Параллельный контроль различных препаратов Параллельный контроль различных доз одного препарата

Двойное слепое РКИ ни врач, ни больной не знает, какое лекарство получает пациент проводится в соответствии протокола, под контролем этического комитета

Двойное «слепое» исследование