Волгоградский государственный медицинский университет Гемостаз Группы крови Резус-фактор

Волгоградский государственный медицинский университет Гемостаз Группы крови Резус-фактор Основы гемотрансфузии Кафедра нормальной физиологии

ТРОМБОЦИТЫ (кровяные пластинки) Безъядерные клетки диаметром 2— 5 мкм разнообразной формы (чаще формы диска), являющиеся осколками цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга Продолжительность жизни - 7 -10 дней Состоят из двух частей: а) гиаломера — наружная часть б) грануломера — внутренняя, содержащая гранулы В 1 л крови содержится 180 х109— 320 х109 тромбоцитов В периферической крови -70% В селезенке -30% всех тромбоцитов Тромбоцитоз- увеличение содержания тромбоцитов в крови выше 380 х109 Тромбоцитопения –уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже 150 х109

СВОЙСТВА ТРОМБОЦИТОВ В крови пребывают в неактивном состоянии, активируясь при контакте с поверхностью и действии некоторых факторов свертывания Фагоцитарная активность Амебовидная подвижность Легкая разрушаемость Способность к адгезии и к агрегации Способность к вязкому метаморфозу Продукция и секреция ряда биологически активных веществ: (фибриноген, фибронектин, тромбоспондин, , адреналин, норадреналин, гистамин, калликреин, лизосомальные ферменты, пластинчатые факторы свертывания и др. )

Тромбоцитарные (пластинча-тые факторы свертывания) Название Роль Р 3 тромбоцитарный тромбопластин Необходим для образования протромбиназы по внутреннему пути Р 4 антигепариновый фактор Р 5 Играет важную роль в адгезии и фибриноген тромбоцитов агрегации тромбоцитов Р 6 тромбостенин (контрактильный белок, подобный мышечному актомиозину) Обеспечивает движение тромбоцитов и образование псевдоподий, принимает участие в осуществлении ретракции, адгезии и агрегации Р 10 серотонин (вазоконстрикторный фактор ) Вызывает спазм сосудов, стимулирует агрегацию тромбоцитов Р 11 эндогенный фактор агрегации (комплекс АТФ и тромбоксана)

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ 1. Гемостатическая направлена на образование тромба в сосудах микроциркуляции 2. Участие в процессе свертывания крови осуществляется за счет тромбоцитарных (пластинчатых) факторов свертывания крови 3. Ангиотрофическая тромбоциты влияют на структуру и функцию сосудов микроциркуляторного русла, питая эндотелиальные клетки капилляров 4. Регуляция тонуса сосудистой стенки осуществляется за счет серотонина, находящегося в гранулах тромбоцитов, тромбоксана А 2, продуцируемого в тромбоцитах из арахидоновой кислоты в процессе агрегации тромбоцитов и др. БАВ

СИСТЕМА РАСК (регуляции агрегатного состояния крови) 1) 2) 3) Обеспечивает : сохранение жидкого состояния крови в норме свертывание крови в экстремальных состояниях восстановление стенок сосудов после их повреждения Основные механизмы деятельности системы РАСК механизмы гемостаза обеспечивают остановку кровотечения механизмы антисвертывания поддерживают жидкое состояние крови механизмы фибринолиза обеспечивают растворение тромба (кровяного сгустка) и восстановление просвета сосуда (реканализацию)

ФАКТОРЫ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ КРОВЬ В ЖИДКОМ СОСТОЯНИИ 1. Гладкая поверхность эндотелия сосудов 2. Отрицательный заряд стенки сосудов и форменных элементов крови, за счет чего они взаимно отталкиваются 3. Наличие на стенке сосудов тонкого слоя фибрина, который активно адсорбирует факторы свертывания, особенно тромбин 4. Факторы свертывающей системы крови находятся в сосудистом русле в неактивном состоянии 5. Наличие антикоагулянтов 6. Большая скорость кровотока 7. Секреция сосудистым эндотелием простациклинаингибитора агрегации тромбоцитов и антитромбина III – активатора фибринолиза

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов с низким артериальным давлением ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ Пусковой фактор: повреждение стенок кровеносных сосудов, обнажение субэндотелиальных структур (коллагена) 1) Кратковременный (первичный) спазм (рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры) 2) Вторичный сосудистый спазм (более продолжительный) – за счет действия биологически активных веществ на стенку сосудов (серотонин, адреналин, норадреналин, тромбоксан А 2), которые освобождаются из тромбоцитов и поврежденных тканей

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ 3) Адгезия (прилипание) тромбоцитов к месту повреждения сосуда- под действием коллагена и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда происходит активизация тромбоцитов: изменение их формы, набухание , образование шиповидных отростков 4) Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов 5) Необратимая агрегация – образование белого (тромбоцитарного тромба) под влиянием тромбина (через несколько секунд после повреждения) 6) Вязкий метаморфоз – комплекс морфофункциональных и биохимических изменений в тромбоцитах, ведущих к их разрушению и выходу из тромбоцитов в кровоток тромбоцитарных факторов свертывания крови 7) Ретракция тромбоцитарного тромба – осуществляется под влиянием тромбостенина (около 1 минуты)

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ Свертывание крови - цепной (каскадный) фермента- тивный процесс, в котором последовательно активируются факторы свертывания, ведущие к переходу растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов так называемым “красным” тромбом, состоящим из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др. ) Является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице (фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов, обломки клеток тканей и др. ) Осуществляется в крупных сосудах в три последовательные фазы

Факторы свертывания I II IV V VII Название Свойства Фибриноген Белок Протромбин α 1 -глобулин Тканевой тромбопластин Фосфолипопротеиды Ионы Са 2+ Проакцелерин β-глобулин Проконвертин α-глобулин Антигемофильный глобулин А (АГГ) в комплексе с фактором Виллебранда β 2 -глобулин Фактор Кристмаса α 1 -глобулин Фактор Стюарта–Прауэра α 1 -глобулин Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ) γ-глобулин ХIII Фактор Хагемана β-глобулин Фибринстабилизирующий фактор β-глобулин ХIV Прекалликреин (ПК), фактор Флетчера β-глобулин ХV Высокомолекулярный кининоген (ВМК), α 1 -глобулин фактор Фитцжеральда VIII IX Х ХI

ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ Первая фаза –образование протромбиназыактивного ферментативного комплекса, являющегося активатором протромбина Вторая фаза-переход протромбина в активный фермент тромбин Третья фаза –переход растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин, являющийся основой тромба

ПЕРВАЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ Образование протромбиназы - ферментного комплекса, состоящего из активизированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са 2+ и фосфолипопротеинов. Источниками последних могут быть: фосфолипопротеины, высвобождающиеся при повреждении тканей: эндотелия сосудов или соединительной ткани (тканевой тромбопластин — фактор III) фосфолипопротеины мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3)

ПЕРВАЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ формирование протромбиназы происходит двумя путями, в соответствие с которыми различают две системы свертывания: 1. Внешняя система активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд Фосфолипопротеины, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин (ф III), в присутствии ионов Са 2+ активируют фактор VII (проконвертин) Проконвертин в комплексе с фосфолипопротеинами поврежденной ткани и ионами Са 2+ активирует фактор Х (Стюарта-Прауэра), входящий в состав тканевой протромбиназы

ПЕРВАЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ 2. Внутренняя система Активируется в течение 5 -10 минут без участия тканевого тромбопластина Пусковой фактор этого механизма - фактор XII ( Хагемана), активируется двумя путями: 1. при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т. д. ); 2. при расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др. ) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК).

ПЕРВАЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ 2. Внутренняя система Фактор ХIIа активирует фактор XI Фактор XI а активирует фактор IX Фактор IХа образует ферментный комплекс с фосфолипопротеинами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 3) который в присутствии ионов Са 2+ и плазменного фактора VIIIа (фактора Виллебранда) активирует фактор X, входящий в состав кровяной протромбиназы

ВТОРАЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ Протеолитическое расщепление при помощи образовавшейся двумя путями протромбиназы неактивного предшественника протромбина (фактор II), в результате которого образуется активный протеолитический фермент тромбин. Тромбин осуществляет протеолиз фибриногена на следующем этапе свертывания крови способствует необратимой агрегации тромбоцитов активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII)

ТРЕТЬЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ Образование фибрина из его предшественника фибриногена: Расщепление фибриногена тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеется по 4 свободные связи 2. Формирование из мономеров полимеров, входящих в сруктуру фибриновых волокон, при участии Са 2+ фибриностабилизирующего фактора XIII 3. Образование сгустка крови, состоящего из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, преимущественно, эритроцитов 4. Ретракция сгустка, возникающая при активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки 1.

ДАЛЬНЕЙШАЯ СУДЬБА СГУСТКА (ТРОМБА) 1. Фибринолиз - процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда 2. Аутолиз фибрина – Растворение фибрина под влиянием ферментов эритроцитов и лейкоцитов (асептический) или ферментами стафилококков и стрептококков (септический) 3. Организация тромба –замещение его соединительной тканью 4. Реканализация тромба - образование внутри тромба канала для прохождения крови

ФИБРИНОЛИЗ Процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда Начинается одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее Осуществляется с помощью ферментативной системы Компоненты системы фибринолиза 1. Фермент плазмин (фибринолизин) находится в крови в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина) активируется под влиянием кровяных и тканевых активаторов расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис фибринового сгустка

Компоненты системы фибринолиза 2. Активаторы плазминогена (профибринолизина) Активаторы прямого действия –непосредственно переводят плазминоген в плазмин: ü Кислая и щелочная фосфатазы ü Трипсин ü Урокиназа Активаторы непрямого действия (проактиваторы плазминогена) – активируются под влиянием лизокиназ плазмы (ф-р XIIа плазмы), тканей, некоторых бактерий (стрептокиназы, стафилокиназы)

Компоненты системы фибринолиза 3. Ингибиторы фибринолиза (антиплазмины): Антиплазмины, тормозящие действие активного плазмина Антиплазмины, ингибирущие превращение плазминогена в плазмин Основные антиплазмины: α 2 -макроглобулин, α 2 – антиплазмин, α 1 –антитрипсин, антитромбин-III и др.

ФИБРИНОЛИЗ

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ Естественные антикоагулянты – вещества, предотвращающие и замедляющие процесс свертывания крови Первичные –постоянно находятся в крови, синтезируются в печени, легких и др. органах: антитромбин III, гепарин, α 2 -макроглобулин Вторичные –образуются в процессе свертывания и фибринолиза: отработанные факторы свертывания (фибрин, XIа Va), фибринпептиды А и В

ГРУППЫ КРОВИ Основоположник учения о группах крови К. Ландштейнер Основная серологическая система, определяющая совместимость или несовместимость крови при переливании - групповая система АВО Эритроциты людей содержат специфические антигены – агглютиногены А и В. Групповые антигены –наследственные врожденные свойства крови, не меняющиеся в течение всей жизни. Плазма крови содержит антитела - агглютинины α и β, образующиеся в течение первого года жизни ребенка

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ

ГРУППЫ КРОВИ Деление людей по группам крови в системе АВО основано на различных комбинациях агглютиногенов эритроцитов и агглютининов плазмы. Известны четыре основные группы крови системы АВО: О α β (I), A β (II), Вα (III), АВО (IV) I группа (О) -в эритроцитах агглютиногенов нет, а в плазме содержатся α - и β -агглютинины. В эритроцитах II группа (А) - в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме —агглютинин β III группа (В) - в эритроцитах содержится агглютиноген В, в плазме — агглютинина α IV группа (АВ) - в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в плазме — агглютининов нет

ГРУППЫ КРОВИ При встрече в крови человека агглютиногенов с одноименными агглютининами происходит агглютинация (склеивание эритроцитов), гемолиз с последующим развитием гемотрансфузионного шока, который может привести к смерти: А + a В + b Переливание крови с учетом групповой принадлежности осуществляется только по принципу одноименной группы: кровь донора первой группы можно переливать реципиенту первой группы и т. д.

АГГЛЮТИНАЦИЯ ПРИ СМЕШИВАНИИ ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЫ Группа Антитела Антигены эритроцитов крови плазмы I (о) II (A) III (B) IV (AB) I a, b III a IV 0

АГГЛЮТИНАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

СИСТЕМА РЕЗУС (Rh) Эритроциты 85 % европейцев содержат Rh-агглютиноген (монгольской расы — 100 %) - резус-положительная (Rh+) кровь В эритроцитах 15 % людей резус-антигена нет - резусотрицательная кровь (Rh-) Наиболее важные разновидности антигенов системы резус: ü Rh. O (D), rh'(C) и rh"(E), причем самый активный -антиген D, по которому и определяется резус-принадлежность Главная особенность системы резус, по сравнению с системой АВО - отсутствие врожденных антител. Резус- антитела (антирезус-агглютинины) формируются при переливании резус-отрицательному человеку резусположительной крови, что недопустимо

РЕЗУС-НЕСОВМЕСТИМОСТЬ Иммунологический конфликт по антигенной системе резус происходит в следующих случаях: при повторном переливании резус-отрицательному человеку (реципиенту) резус-положительной крови в случаях беременности, когда женщина резусотрицательна, а плод резус-положителен: ü При поступлении эритроцитов в кровоток матери происходит синтез антител (Ig. G), которые, проникая в организм плода, вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) Иммунопрофилактика: в/м введение женщине анти-D антител в первые 72 часа после родов или аборта

НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ Кровезамещающая жидкость – физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови Требования, предъявляемые к кровезамещающим жидкостям: Должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови Полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами Не вызывать сенсибилизации организма при повторных ведениях Не оказывать токсического действия на органы и ткани Выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ 1. Гемодинамические (противошоковые) Низкомолекулярные декстраны – рополиглюкин Среднемолекулярные декстраны - полиглюкин Препараты желатина – желатиноль 2. Дезинтоксикационные Низкомолекулярный поливинилпирролидон –гемодез Низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ 3. Препараты для парентерального питания Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин Растворы аминокислот – полиамин Жировые эмульсии – интралипид, липофундин Сахара и многоатомные спирты – глюкоза сорбитол, фруктоза 4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, р-р гидрокарбоната натрия

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Переливание крови – серьезная врачебная операция по трансплантации живой ткани человека Показания к переливанию крови Возмещение недостающего объема крови или его компонентов Повышение активности свертывающей системы при кровотечениях Болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации Абсолютные показания: Острая кровопотеря, кровотечение Шок Тяжелая анемия Тяжелые травматичные операции

ИСТОЧНИКИ КРОВИ 1. Донорская кровь 2. Утильная кровь (плацентарная) 3. Трупная кровь – кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии от случайных причин 4. Аутокровь ü Изъятие крови у больного в предоперационном периоде с последующим введении во время операции ü Использование крови, излившейся в серозные полости

ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ Консервированная кровь - цельная кровь с добавлением антикоагулянта (цитрат натрия) ü Хранят при t 4 -6 градусов ü Срок хранения 21 день Свежецитратная кровь- кровь с добавлением 6% р -ра цитрата натрия ü Кровь используется в ü ближайшие после заготовки часы Гепаринизированная кровь ü Хранят при t 4 градуса ü Срок хранения 1 сутки ü Используют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения

ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ Компоненты крови ü Концентрированная масса эритроцитов (эритроцитарная масса) получают из цельной крови при удалении 60 -65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования ü Взвесь эритроцитов в суспензионном растворе-смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1: 1 ü Концентрированная взвесь отмытых эритроцитов- переливают при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам ü Плазма, замороженная плазма ü Тромбоцитарная масса ü Лейкоцитарная масса ü Альбумин и др.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Непрямое переливание - переливание консервированной крови Прямое переливание - переливание крови непосредственно от донора к реципиенту Обменное переливание – частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством вливаемой крови Аутогемотрансфузия –переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ 1. Определение показаний и противопоказаний к переливанию крови 2. Подготовка больного к переливанию: ü Определить группу крови и резус-фактор ü Провести исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, провести общий анализ крови ü Опорожнить мочевой пузырь и кишечник больному 3. Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ 4. Оценка пригодности консервированной крови и ее компонентов для переливания: ü Целостность упаковки ü Наличие этикетки, где четко указана группа крови, резус-фактор, срок годности, дата забора крови, станция забора, Ф. И. О. донора, отсутствие в крови вирусов гепатитов, ВИЧ, возбудителей сифилиса ü Срок годности ü Соблюдение (нарушение) режима хранения ü Наличие трехслойности при макроскопической оценке

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Признаки непригодности: ü Красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз) ü Наличие в плазме хлопьев, помутнения, пленки (признаки инфицирования ü Наличие сгустков (свертывание крови) 5. Контрольное определение группы крови реципиента и донора 6. Проведение проб на совместимость: ü Проба на индивидуальную совместимость ü На совместимость по резус-фактору 7. Приготовление системы (пластиковая система с капроновым фильтром, предупреждающий попадание тромбов в сосудистое русло) и начало трансфузии

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ 8. Проведение пробы на биологическую совместимость: Струйное введение первых 15 -20 мл крови с последующей 3 -х минутной остановкой для наблюдения за состоянием больного. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют дважды 9. Кровь вводят капельно со скоростью 50 -60 капель в 1 мин 10. Трансфузию прекращают, когда во флаконе остается около 20 мл. Оставшуюся кровь хранят в холодильнике 48 часов 11. Регистрация переливания крови 12. Наблюдение за больным после гемотрансфузии в течение суток

Спасибо за внимание!