Внутрилабораторный контроль качества Анализ ОСТ 91500. 13. 0001
Внутрилабораторный контроль качества Анализ ОСТ 91500. 13. 0001 -2003 Шамитова Е. Н. Задача внутрилабораторного контроля качества – контроль за аналитическими характеристиками аналитических систем с целью обеспечения их приемлемых значений
• 1. История проблемы контроля качества. • Существование самой проблемы качества лабораторных исследований было осознано мировым лабораторным сообществом ещё в сороковых годах ХХ века. • Потребность практического здравоохранения в большом количестве различных видов лабораторных исследований в период 1938 -1945 гг значительно увеличилась и технический прогресс дал развитие промышленному изготовлению различных видов лабораторного оборудования сначала в США, а сразу после окончания войны – в странах Европы, что явилось революционным для развития лабораторной диагностики. • Появление на лабораторном рынке фирм-производителей лабораторного оборудования, как фотометров, полуавтоматов и полных автоматов, вызвало потребность в качественных реактивах, специально очищенной воде, особой лабораторной посуде одноразового употребления. • Технический прогресс способствовал не только созданию новой отрасли производства, но и вызвал необходимость в контроле качества измерений, проводимых с помощью новых приборов и реактивов.
• Такая необходимость была с одной стороны обусловлена развитием страховой защиты пациента, а с другой стороны диктовалась требованиями ранней диагностики и контролем за прогрессивно развивающимися возможностями лечебного процесса. • Основной проблемой для медицинских лабораторий стало проблема обеспечения качества выполняемых лабораторных исследований. • Уже в 1945 г д-ра Бек и Сундерман осуществили первый опыт межлабораторного контроля качества биохимических исследований с участием небольшого количества лабораторий США. • Далее в США было создано «Национальное бюро стандартов и тестирования» , специалисты которого разработали программы контроля профессиональных исследований и провели серия семинаров по вопросам контроля качества работы медицинских лабораторий в различных штатах страны.
• За период 1948 -1949 гг в контроле качества участвовали уже 515 лабораторий США, а проверялись результаты исследований по 10 компонентов сыворотки крови. • В этот период Дженингом и Леви были введены контрольные карты. Копеланд разработал методику приготовления сливной сыворотки и сделал расчет S =сигмы или среднеквадратичного отклонения. • Тем самым были заложены научные математико- статистические основы контроля качества лабораторных исследовании, получившие затем более детальную и разностороннюю разработку в трудах Тонкса, Хофмана и Вальдта, Фразера, Вестгарда и др. исследователей.
К 1957 г контроль качества был распространен на все госпитальные лаборатории стран Европы и Канады по всем разделам лабораторных исследований: гематология, биохимия, общеклинические исследования, коагулология, иммунология и микробиология. Стали регулярно проводиться межлабораторные контроли в Англии, Франции, Германии, скандинавских странах. • Международные организации (Международная организация стандартизации, Всемирная организация здравоохранения, Международная Федерация клинической химии и лабораторной медицины) через свои Комитеты, Научно-исследовательские учреждения и экспертные группы ученых выработали комплект согласованных требований ко всем компонентам лабораторного анализа: аналитической процедуре, реагентам, приборам, конечному результату исследования, а также к преаналитическому и пост аналитическому этапам клинического лабораторного исследования. • Этот обширный комплект юридических норм привел к формированию концепций стандартизации различных областей деятельности лабораторной медицины, что в настоящее время нашло своё выражение в нормативных документах по стандартизации серии ISO 9000 и EN 45000.
Основной смысл этих документов состоит в обеспечении строгого соответствия условий производства лабораторной аппаратуры и реагентов определённой сумме требований. Тем самым достигается необходимый уровень качества материальных средств для выполнения лабораторного анализа. В странах Европейского Союза эти требования стали нормативами, которые определяют допуск соответствующей промышленной продукции на рынок. В отечественной индустрии средств лабораторного анализа подобные требования только начинают разрабатываться, поэтому: -на мировой лабораторный рынок поступают еденицы лабораторной продукции, созданной в России; -далеко не вся отечественную продукция обеспечивает необходимую точность и аналитическую надёжность лабораторных анализов. В целом ряде случаев безответственная политика местных органов ФОМС и медицинских учреждений, зависящих от них, приводит к тому, что основным критерием для проведения тендеров становится более низкая цена дефектной лабораторной продукции ряда производителей. Понятно, что подобной псевдорыночной практике должен быть положен конец введением соответствующих государственных стандартов продукции медицинского лабораторного назначения.
• 2. Развитие КК в нашей стране • В нашей стране контроль качества лабораторных исследований был введен приказом МЗ СССР от 23. 04. 1975 г № 380 «О состоянии и перспективах развития клинико-диагностической службы в стране» . Далее во исполнении приказа МЗ СССР от 16. 04. 1985 г № 545 «О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследования» вводится контроль качества гематологических и общеклинических исследований. • В 1993 г Минздравом России утверждены методические рекомендации по контролю качества исследований гемостаза. Следующими документами стали приказы МЗ РФ по внедрению в деятельность лабораторий системы внешней оценки качества лабораторных исследований: в общей сложности это 6 -ть приказов МЗ РФ за 1990 - 1997 гг. В этих приказах детально описаны правила работы Федеральной системы внешней оценки качества лабораторных исследований, назначено ответственный исполнитель по стране – Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований при МЗ РФ, определены контрольные материалы, которыми следует пользоваться, создается сеть экспертных лабораторий в стране. Сегодня участие лаборатории в ФСВОК является обязательным в соответствии с приказами МЗ и СР РФ, без этого лаборатория не может быть аккредитована и получить лицензию на право работы.
• Вопросы стандартизации проведения внутрилабораторного контроля качества КЛИ являются наиболее весомыми в системе мер управления качеством клинических лабораторных исследований(далее – КЛИ), поэтому еще раз повторю об основополагающих документах по проведению ВКК: • приказ МЗ РФ от 07. 02. 2000 г № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ» • приказ МЗ РФ от 26. 05. 2003 г № 220 «Об утверждении отраслевого стандарта «правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»
• 3. Основные понятия, используемые в оценке контроля качества КЛИ: • 1)Внутренний контроль качества – система мер, предназначенных для оценки качества результатов лабораторных исследований, полученных в данной конкретной лаборатории. • 2)Внешний контроль качества – контроль сравнимости результатов, полученных в нескольких лабораториях на одном и том же контрольном материале одними и теми же методами, дающими статистически достоверно совпадающие результаты • 3)Калибровочные (референтные) материалы - специально разработанные для каждого аналита материалы, предназначенные исключительно для калибровки приборов, построения калибровочных графиков и т. д. Наиболее точными являются сертифицированные референтные материалы, приготовленные на основе биологических материалов человека. • 4)Контрольные материалы – специальный материал, предназначенные исключительно для проведения контроля качества лабораторных исследований, приближающийся по своим свойствам к исследуемому материалу. • Контрольный материал не может использоваться в качестве калибровочного раствора.
• Контрольные материалы различаются по: 1)по технологии изготовления: контрольные материалы, изготовленные пользователем – конкретной КДЛ самостоятельно и контрольные материалы, изготовленные в промышленных условиях с соблюдением стандартных технологий; 2)по применению для различных биоматериалов и сред организма человека: контрольная сыворотка, плазма, цельная кровь, суспензия клеток, цельная моча и компоненты мочи, мазок крови, микробиологические препараты; для сухой химии предусмотрены свои контрольные материалы 3)по характеристикам точности содержащихся аналитов: - с аттестованным содержанием одного или двух исследуемых параметров (или исследованным, установленным), например, минералов или простых веществ (калий, магний, хлориды, мочевина, креатинин, общий белок и т. д. , кроме ферментов!). В паспорте указываются установленные значения контролируемых аналитов и метод их определения, а также допустимые диапазоны их измерений. Аттестованные контрольные материалы используются для контроля правильности и воспроизводимости. - с неаттестованным содержанием исследуемого параметра, когда в одном флаконе содержится несколько аналитов (до 10 -ти!) с примерным содержанием каждого. Неаттестованные контрольные материалы используются только для контроля воспроизводимости результатов в конкретной лаборатории
Контрольные материалы прошли свою эволюцию от «сливных сывороток» до точных аттестованных материалов. Каждый этап этого пути характеризуется повышением точности контрольного процесса: «сливные сыворотки» могли быть использованы только для приблизительной оценки воспроизводимости отдельных биохимических методов, современные же контрольные материалы отличаются высокой специфичностью и точностью. При закупке контрольных материалов должно обращать внимание на: -достаточное количество (желательно не менее чем на полгода); -срок годности; -правила хранения; -наличие в паспорте КМ тех методов, которые используются в данной лаборатории В настоящее время контрольные материалы выпускаются различными фирмами-производителями реактивов и появилась настоящая индустрия по выпуску этого продукта. Считается, что наилучшие результаты дают пары «контрольный материал – реактив» , выпускаемые одной и той же фирмой- изготовителем.
4. Термины и определения 1)Точность измерений-качество измерений, отражающая близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям и наоборот 2)Погрешность измерений (ошибка) может быть: • Абсолютная и относительная: Абсолютная ошибка – это разность между результатом измерения и истинным значением параметра. Относительная ошибка– это ошибка, выраженная в % • Случайная и систематическая • Случайная погрешность при повторном измерении может измениться или исчезнуть = индивидуальные ошибки оператора = дрогнула рука, недоглядел, передержал и т. д. • Систематическая погрешность при повторном измерении остается постоянной = плохое качество реактивов одной серии или оборудования, когда ими вносится постоянная ошибка в процесс измерения. 3)Правильность измерений – качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в результатах.
• 4)Аналитическая серия – это совокупность измерений лабораторного показателя в одних и тех же условиях = т. е. без перенастройки и калибровки системы • 5)Воспроизводимость/сходимость измерений - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений в различных или в одной аналитической серии. • Если говорим о межсерийной воспроизводимости (при ФСВОК), то имеем ввиду близость результатов в различных аналитических сериях: в Федеральный Центр КК поступают результаты измерений контрольных материалов из более, чем 10000 лабораторий страны, поэтому аналитические серии по каждому сравниваемому показателю получаются разные.
• Ещё раз обращу Ваше внимание на причины ошибок в лабораторном процессе. • Мы говорили, что существуют ошибки внелабораторные (преаналитические) и аналитические. Ошибки на преаналитическом этапе невозможно оценить в виде цифр, но возможно свести к минимуму или хотя бы знать, где они более вероятны, чтобы, как говорят, «постелить соломку» . • Ошибки преаналитического этапа лабораторного исследования мы рассмотрим в отдельной лекции. • Нас же будут интересовать ошибки аналитические. • Ни один метод определения лабораторных показателей не дает абсолютно точных, не содержащих ошибок результатов. Даже самые лучшие методы определения концентрации вещества в пробах не дают одинакового результата при повторном измерении. Всегда существует некоторый разброс результатов измерения, называемый ошибкой.
• Приведу наглядный пример: если мы возьмем контрольный материал одной и той же серии и будем определять в нем концентрацию параметра Х (пусть это будет глюкоза или мочевина, или что -то другое), то несмотря на всю нашу аккуратность разброс результатов будет присутствовать по крайней мере в трех случаях: • 1)допустим, один лаборант выполняет методику с данным контрольным материалом в 10 -20 -ти повторностях в какой-то один день. • 2)два лаборанта независимо друг от друга выполняют методику в 10 -20 -ти повторностях в какой-то один день, • 3)один лаборант выполняет эту методику ежедневно в одной повторности, но на протяжении не менее 10 -20 -ти рабочих дней.
• Нашему удивлению не будет предела, поскольку разброс будет всегда! И эти разбросы свидетельствуют о наличии лабораторной аналитической ошибки, которая может иметь место на любом этапе выполнения исследования: подготовки проб, дозировании, инкубации, измерении оптической плотности и т. д. Результат измерения, таким образом, содержит вклады всех этих ошибочек. Поскольку источников ошибок много и величины этих ошибок невозможно оценить в цифрах, то нельзя предсказать заранее, в какую сторону (от эталона) и на сколько сдвинется конечный результат анализа ( т. е. будет ли он завышен или занижен). • Если такая ошибка повторяется регулярно и вызывается одной и той же причиной, то её называют СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ ошибкой, если же она имеет преходящий характер и появляется из-за различных причин, то это - СЛУЧАЙНАЯ ошибка. • Каждый вид ошибок отражает свой вид погрешностей анализа и математически рассчитывается по-разному. • .
Рассмотрим, что может происходить в тех лабораториях, где велико количество методик, выполняемое «ручными методами» . В этих лабораториях чаще всего велико количество систематических ошибок, т. е. страдает «правильность» результатов. Зачем нужно определять правильность выполнения методики? Затем, чтобы своими неумелыми действиями (т. е. некачественно выполненной работой) не нанести вреда здоровью или, не дай бог, жизни пациента, а также затем, чтобы не увеличивать стоимость исследования (то есть не завышать необоснованно стоимость лечения пациента) Приведу два примера: • пример 1: лаборант определил количество глюкозы крови = 10, 0 ммоль/л. Больной получил сигнал к введению инсулина. Через 20 -30 минут он почувствовал себя плохо. В этом случае велика вероятность развития гипогликемической комы. • А вся причина этого была в том, что прибор неправильно откалиброван или некалиброван вообще, или старая мембрана, которая уже не работает в полную силу. • Если бы методика была под контролем ВКК, то результат 100% указал бы на ошибку измерения, но ВКК пренебрегли!
пример 2: кардиологическому больному, получающему лекарства снижающие свертываемость крови (варфарин, синкумары) в поликлинике определили ПТИ = 70%. Больной пришел на очередную консультацию в Областной Кардиоцентр и там его в срочном порядке госпитализируют, поскольку ПТИ, определенное в Кардиоцентре, = 25%. Если бы больного отпустили домой, то он погиб бы в самое ближайшее время от кровотечения, вызванного перезозировкой синкумара (варфарина). Кто виноват – лаборатория поликлиники, где был неправильно определен ПТИ. Что делать? ВКК-раз, соблюдать технологический процесс – два, никогда не выполнять методику, если она не соответствует стандартам (греть воду на плитке, в стакане или т. д. ) - три, уметь объяснить свой отказ выполнять методику, если Вы видите в ней заведомые технологические ошибки - четыре.
• В каких случаях нужно выполнять контроль «ПРАВИЛЬНОСТИ» исследования: • 1)При смене методики: например, раньше глюкозу выполняли ортотолуидиновым методом, а теперь перешли на глюкозоксидазный. • 2)При получении партии реактивов новой серии или нового производителя; • 3)После ремонта регистрирующего прибора; остановлюсь на этом пункте подробнее, т. к. это очень важно. Допустим, мастер поменял мембрану в приборе «Эксан» или сенсорный блок в любом из анализаторов глюкозы и собирается уходить из лаборатории. Вы не должны отпускать его прежде, чем не выполните на отремонтированном приборе контроль правильности его работы. Если результат окажется положительным, то благодарите мастера и прощаетесь с ним. В случае отрицательного результата мастер должен вновь откалибровать прибор или сделать какое-то другое действие с прибором для ликвидации причин систематической ошибки. • 4)После каких-либо изменений/нововведений в технологическом процессе (заменили центрифугу или режим центрифугирования, новый дозатор); • 5)В первый раз работая по этой методике.
• Как нужно выполнять контроль ПРАВИЛЬНОСТИ? Контроль ПРАВИЛЬНОСТИ метода - это контроль наличия СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ ОШИБКИ при выполнении методики. При расчете ПРАВИЛЬНОСТИ МЕТОДА в соответствии с нормативной документацией пользуются понятием ОТНОСИТЕЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ = «В» , что означает ОТНОСИТЕЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ СРЕДНЕГО ЗНАЧЕНИЯ от УСТАНОВЛЕННОГО ЗНАЧЕНИЯ. 1)Берём Контрольный Материал (КМ) с Установленным, Известным значением компонента.
2)Используем этот КМ для контроля ПРАВИЛЬНОСТИ своей работы в качестве контрольной сыворотки. Выполняем методику. В конце работы получаем несколько результатов измерений (точки х1, х2, …Хi), обычно, n=10. • Высчитываем Хср = (х1+х2+хi)/n • Нам нужно узнать насколько Хср отклоняется от УЗ • Систематическая погрешность = В = относительное смещение=рассчитывается по формуле: • Хср-УЗ • В = ----- х 100%, где: • УЗ • Х -среднее значение измерений контрольного материала, • УЗ- установленное значение (аттестованное, исследованное значение, записанное в паспорте Контрольного Материала) • Относительное смещение «В» рассчитанное по вышеприведенной формуле не должно превышать значения, приведенного в справочной таблице (приложение к приказу № 45)
• Как же определить «В» в условиях нашей конкретной лаборатории: • Нужно: • 1) подготовить контрольный материал с известным содержанием нужного Вам компонента, разлить его как сыворотку больного в 10 -ть пробирок – это будет одна аналитическая серия. Далее выполнить методику с этими 10 -тью пробирками и в конце получить 10 -ть результатов определений искомого показателя. • 2)определить Хср в этой серии • 3)рассчитать по формуле значение «В» = относительного смещения Хср от аттестованного значения, указанного в паспорте контрольного материала. • 4)сравнить полученное значение «В» с допустимым значением «В» для данного лабораторного показателя, взятого из таблица (приложение в ОСТу или приказу № 45) • Пример: • Определяем ПРАВИЛЬНОСТЬ измерения ГЛЮКОЗЫ после замены мембраны в приборе «Эксан» • Берем контрольный материал «Солюнорм-глюкоза» - норма с известным содержанием компонента «ГЛЮКОЗА» = 5, 0 м. Моль/л, проводим 10 -ть измерений этого Контрольного Материала на приборе «Эксан» . Получаем следующие результаты: • 1=5, 0 м. М/л • 2=4, 9 • 3=5, 1 • 4=5, 0 • 5=4, 7 • 6=5, 2 • 7=4, 8 • 8=4, 9 • 9=5, 1 • 10=5, 0
1)Вычисляем Хср = (5, 0+4, 9+5, 1+5, 0+4, 7+5, 2+4, 8+4, 9+5, 1+5, 0) / 10 = 44, 7/10 = 4, 47 2)Пишем формулу: (5 -4, 47) / 5 * 100% = 10, 6% 3)Ищем предельно допустимое значение смещения средней величины «В» в контрольном материале для ГЛЮКОЗЫ по таблице: «В» табличное = 6% 4)Мы имеем «В» = 10, 6% после ремонта прибора, следовательно, прибор дает систематическую ошибку, которую следует срочно исправить. 5)После дополнительной работы мастера с прибором мы вновь проверяем правильность измерений: • 1=5, 1 • 2=5, 0 • 3=4, 9 • 4=5, 1 • 5=4, 8 • 6=5, 0 • 7=4, 8 • 8=4, 9 • 9=5, 2 • 10=5, 1 6)Вычисляем Хср = 49, 9/10 = 4, 99 7)Высчитываем В = (5 -4, 99)/5 *100% = 0, 01/5*100 = 5% 8)Сравниваем полученный нами результат = 5% с табличным и делаем вывод: 5%<6%, следовательно, мы добились правильности измерения!
Следующий большой раздел, с которым надо познакомиться – контроль качества измерений в случаях присутствия случайных ошибок. Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Пример: измеряем содержание (концентрацию) мочевины в трех повторностях в сыворотке больного Иванова. Получаем результаты: 5, 0 – 5, 5 – 4, 9. Почему так? Всё делали вроде одинаково, повторности шли друг за другом, а результат… зависит от случайных ошибок, которые могут появиться на каждом этапе прохождения методики: пипетирование сыворотки и реактивов, чистота вторичной пробирки, правильность установки кюветы в регистрирующем приборе…. . То есть, проба – одна(сыворотка больного Иванова), три повторности, следующие друг за другом, а результаты зависят от появления случайных ошибок. • СЛУЧАЙНЫЕ ОШИБКИ выявляются с помощью определения ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ методики • Воспроизводимость/сходимость измерений - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений в различных или в одной аналитической серии.
Воспроизводимость выражается величиной среднеквадратичного отклонения = сигма= S и коэффициентом вариации CV Расчет относительно прост: сумма квадратов отклонений(Хср-Х) 1)S=корень------------------------- (n-1) S 2)CV = ----- * 100% • Xср
ВНУТРИЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА состоит из ТРЕХ последовательных стадий: СТАДИЯ 1. Оценка внутрисерийной воспроизводимости (сходимости) методики СТАДИЯ 2. Оценка систематической погрешности и общей воспроизводимости методики СТАДИЯ 3. Проведение оперативного (текущего) контроля качества результатов лабораторных исследований в каждой аналитической серии • Далее на конкретном примере я покажу Вам, как следует правильно, в соответствии с нормативной документацией, выполнять ВКК.
Стадия 1. Оценка сходимости результатов измерения. Применим эту процедуру к аналитической системе для измерения концентрации глюкозы, которую мы описали выше. Для этого выполним 10 измерений и вычислим коэффициент вариации CVсх10: Сср10 = 5, 45 ммоль/л, 10 = 0, 217 ммоль/л, CVсх10 = 3, 99%. Находим в таблице Приложения 1 ОСТ предельное значение коэффициента вариации для измерения глюкозы CV 10=5% и видим, что наша аналитическая система не отвечает требованию CVсх10 0, 5 х CV 10, = 2, 5%. Предположим, что в нашем случае большой коэффициент вариации обусловлен не достаточными навыками лаборанта в технике дозирования малых объемов сыворотки. После проведения обучения лаборанта технике дозирования мы повторяем серию из 10 измерений и получаем: Сср10 = 5, 38 ммоль/л, 10 = 0, 08 ммоль/л, CVсх10 = 1, 49%<2, 5%. Таким образом, мы выполнили требование для оценки сходимости на первой стадии.
Стадия 2. Оценка воспроизводимости и правильности результатов измерений и построение контрольных карт.
Стадия 3. Проведение оперативного внутрилабораторного контроля качества. Схема последовательного применения контрольных правил (ОСТ 91500. 13. 0001 - 2003).
Правило 1 -2 S. Контрольный результат вышел за пределы Сср+2. Вероятность наступления события 1 -2 S при неизменных характеристиках аналитической системы равна 8, 69%. Контрольное правило 1 -2 S хорошо работает, когда В пред. > 2, 5 . При В пред. < 2, 5 чувствительность правила к возникновению смещения В мала и им пользоваться не стоит. Зависимость наступления события 1 -2 S от смещения В. Смещение В по оси абсцисс отложено в относительных единицах, В/. - дисперсия случайной составляющей погрешности измерений.
Правило 1 -3 S. Контрольный результат вышел за пределы Сср+3. Вероятность наступления события 1 -3 S при неизменных характеристиках аналитической системы равна 0, 51%. Контрольное правило 1 -3 S хорошо работает, когда В пред. > 3 . При В пред. < 3 чувствительность правила к возникновению смещения В мала. Зависимость вероятности наступления события 1 -3 S от смещения В. Смещение В по оси абсцисс отложено в относительных единицах, В/. - дисперсия случайной составляющей погрешности измерений.
Правило 2 -2 S. Два последних контрольных результаты выходят за пределы Сср + 2 или Сср - 2 . Вероятность наступления события 2 -2 S при неизменных характеристиках аналитической системы равна 0, 42%. Контрольное правило 1 -3 S хорошо работает, когда В пред. > 2, 5 . При В пред. < 2, 5 чувствительность правила к возникновению смещения В мала. Зависимость вероятности наступления события 1 -3 S от смещения В. Смещение В по оси абсцисс отложено в относительных единицах, В/. - дисперсия случайной составляющей погрешности измерений.
моя лекция по контроля качества.ppt
- Количество слайдов: 32