Внутрибольничные инфекции Ежаззулла Жахид Накибулла Нижат интерны 606

Внутрибольничные инфекции Ежаззулла Жахид Накибулла Нижат интерны 606 -02 группы

Внутрибольничная (госпитальная или назокомиальная ) инфекция «Внутрибольничная инфекция — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице» . Европейское региональное бюро ВОЗ в 1979 г.

Эпидемиологические данные по ВБИ • По данным международных многоцентровых исследований, средняя частота госпитальных инфекций в лечебных учреждениях составляет 5– 10%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 25– 49%. Наиболее часто в ОРИТ регистрировались пневмония (46, 9%), инфекции нижних дыхательных путей (17, 8%) и мочевыводящих путей (ИМВП) (17, 6%), ангиогенные инфекции (12%). В этиологической структуре инфекций доминировали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (34, 4%), Staphylococcus aureus (30, 1%), Pseudomonas aeruginosa (28, 7%), коагулазонегативные стафилококки (19, 1%), грибы (17, 1%). Многие этиологически значимые микроорганизмы характеризовались устойчивостью к традиционным антибиотикам, в частности встречаемость метициллинрезистентных стафилококков составила 60%, в 46% случаев P. aeruginosa была устойчива к гентамицину, ванкомицинустойчивые энтерококки и стафилококки.

Источники ВБИ • Пациенты ( больные и бактерионосители) — особенно длительно находящиеся в стационаре. • Медперсонал ( больные и бактерионосители) — особенно длительные носители и больные стертыми формами. • Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ — незначительна ! • Факторы передачи Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных. • o «Влажные объекты»- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др. , кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

Контингенты риска Пожилые пациенты Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций ) Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.

Опасные диагностические процедуры Взятие крови Процедуры зондирования Эндоскопии Пункции Венесекции Мануальные ректальные и вагинальные исследования

Опасные лечебные процедуры Трансфузии Инъекции Пересадки тканей, органов Операции Интубации Ингаляционный наркоз ИВЛ Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей Гемодиализ Ингаляции Бальнеологические процедуры

Классификация изделий медицинского назначения критические » предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д. б. стерильными !) «полукритические » — эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции) «некритические » — подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т. е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми)

ГР+ бактерии • стафилококки ( S t. aureus, S t. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококки (виды: S tr. pyogenes, S tr. pneumoniae, S tr. salivarius, S tr. mutans, S tr. mitis, S tr. anginosus, энтерококки Enterococcus faecalis); • актиномицеты

Грамотрицательнные палочки: • Семейство энтеробактерий (20 родов) • род эшерихий E. coli, E. blattae • род сальмонелла S. typhimurium, S. enteritidis • Kl ebsiella p neumoniae, K. o zaenae, K. rhinoskleromatis • Pr. Vulgaris, P r. m irabilis • Morganella spp. • Enterobacter sp. , Citobacter sp. • Edvardsiella spp. • Pseudomonadaceae • род Ps e udomonas ( вид Ps. aeroginosa)

Вирусы • возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов); • аденовирусной инфекции; • гриппа, парагриппа; • респираторно-синцитиальной инфекции; • эпидпаротита; • кори; • риновирусы • энтеровирусы • ротавирусы • возбудители вирусных гепатитов

Грибы (условно-патогенные и патогенные) • род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека) • род плесневых

Отличия госпитального штамма от обычного: • Способность к длительному выживанию • Повышенная агрессивность • Повышенная устойчивость • Повышенная патогенность • Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Наибольшее значение имеют пять групп микроорганизмов, на долю которых приходится до 90% всех случаев заболеваний • наиболее частых форм госпитальных инфекций : Staphylococcus aureus ; S. epidermidis и S. saprophyticus ; энтерококки , прежде всего E. faecalis и E. faecium ; Еnterobacteriaceae , среди которых доминируют E. coli, Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Proteus spp. , Serratia spp. ; группа неферментирующих бактерий, прежде всего P. aeruginosa и в меньшей степени Acinetobacter spp. • На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предполагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром в выборе эмпирического

Механизмы и пути передачи • Классификация • Воздушно-капельные (аэрозольные) • Вводно-алиментарные • Контактно-бытовые • Контактно-инструментальные – Постинъекционные – Постоперационные – Послеродовые – Посттрансфузионные – Постэндоскопические – Посттрансплантационные – Постдиализные – Постгемосорбционные • Посттравматические инфекции

Профилактика

Основные понятия, важные для профилактики ВБИ • Дезинфекция — уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности). • Антисептика — уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах. • Стерилизация — уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды. • Асептика — предупреждение попадания микроорганизмов в рану.

Бактерионосительство • Формирование бактерионосительства • Б/носитель — важнейший источник ВБИ ! • Б/носительство — форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций. Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба • Патогенез формирования б/носительства • Профилактика формирования б/носительства • Регулярная качественная диспансеризация медперсонала • Бактериологическое обследование персонала по эпидпоказаниям • Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала • Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала

Контингенты риска • Пожилые пациенты • Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин • Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций ) • Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся. • Пациенты хирургических, акушерских, гинекологических отделений, ожоговых центров и т. п.

Медицинский персонал • Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д. б. 1: 2, 1: 3, 1: 4 и более в пользу м/сестер. • Дефицит м/сестер — выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля) • Дефицит санитарок — расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д. ), входящего в противоречие с противоэпидемическими правилами Невыполнение персоналом санэпидрежима. • «Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене». -Мудров М. Я.

Европейский стандарт обработки рук, EN-1500 (www. infodez. ru) • 1. Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями. • 2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки. • 3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз. • 4. Соединить пальцы в «замок» , тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки. • 5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки 1 2 3 4 5 6 Мытьё рук может предотвращать внутрибольничные инфекции

Профилактика ВБИ Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора. Мероприятия, направленные на источник инфекции. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма.

Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора. учет и регистрацию ВБИ; расшифровку этиологической структуры ВБИ; санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии; изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора. контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов); контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ; анализ заболеваемости ВБИ, позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.

. Мероприятия, направленные на источник инфекции Среди них наиболее важными являются: своевременное выявление больных ВБИ; проведение эпидемиологического расследования каждого случая ВБИ; своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты; необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах); регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала; санация носителей возбудителей ВБИ среди персонала и больных.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. В данной группе выделяют три вида мероприятий. Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с Сан. Пи. Н максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат; разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных; устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками» ; введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям; планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений; создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием; планирование централизованного стерилизационного отделения; выделение 4 -5 операционных залов на каждые 100 хирургических коек.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает: мытье рук персоналом; обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей; использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья; регулярную смену нательного и постельного белья; правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала; правильное санитарное содержание помещений; контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. Дезинфекционные мероприятия включают в себя: метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками; дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента; контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации; контроль активности дезинфекционных растворов; широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.

Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма. Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическим показаниям.

Схема проведения дезинфекции при внутрибольничных инфекциях 1. Пациента временно изолировать, переве сти в инфекционное отделение или в изолятор (в зависимости от вида инфекционного заболевания). 2. Приготовить дезинфицирующие растворы нужной концентрации. 3. Приготовить промаркированный уборочный инвентарь. 4. Обеззаразить остатки пищи, посуду. 5. Уложить в клеенчатый мешок вещи для камерной дезинфекции. 6. Мебель отодвинуть от стен, провести зак лючительную дезинфекцию методом орошения (при острозаразной инфекции) или двукрат ным протиранием с экспозицией — 30 -45 мин (при гнойно-септической инфекции).

7. Оросить отопительные батареи, плинту сы, стены, окна; двери, покрытые масляной краской, протереть чистой ветошью, смочен ной в дезинфицирующем растворе. 8. Мусор собирают к выходу, складывают в ведро и сжигают или обеззараживают. 9. После обработки стен и предметов обста новки проводят повторное обильное орошение пола дезинфицирующим раствором. 10. Обеззараживание различных объектов проводят дезинфицирующими, моющими, чистящими средствами, соответствующих концентраций для данной инфекции. • 11. Уложить в клеенчатый мешок спецодеж ду для камерной дезинфекции.

Лечение

Сложности лечения госпитальных инфекций зависят от следующих факторов: • тяжести состояния больного, обусловленной основным заболеванием; • частого выделения из раны или брюшной полости двух и более микроорганизмов; • возросшей в последние годы резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, прежде всего пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам.

Полирезистентные к антибиотикам Гр+ кокки • Стафилококки, устойчивые к метициллину ( MRS) (оксациллину). Метициллинрезистентные стафилококки проявляют устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), включая ингибиторзащищенные, а также ассоциированную устойчивость ко многим другим группам препаратов, включая аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, фторхинолоны. Эти микроорганизмы во всех случаях сохраняют чувствительность только к ванкомицину и линезолиду, бoльшая часть из них также чувствительны к рифампицину, фузидину, котримоксазолу. • Энтерококки, устойчивые к ванкомицину (VRE). С высокой частотой встречаются в ОРИТ США, данные по нашей стране отсутствуют, однако сообщения о выделении VRE имеются. VRE сохраняют чувствительность к линезолиду, в некоторых случаях — к ампициллину.

Принципы Флеминга • 1 -й принцип Флеминга • Назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя ! • Рекомендации ВОЗ (к 1 -му принципу) • Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях • Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя • Предпочтение препарата с узким спектром • При назначении АБ по жизненным показаниям — препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара. • 2 -й принцип Флеминга • Обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая) • Рекомендации ВОЗ (ко 2 -му принципу) • Уменьшение местного использования АБ • Уменьшение профилактического использования АБ • Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы (1 раз в 4 -6 дней) • Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки • 3 -й принцип Флеминга • Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие

Резистентные к антибиотикам Гр- бактерии • Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Klebsiella spp. и E. coli ), продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра и устойчивые к цефалоспоринам I, III поколений. Наиболее надежны в данном случае карбапенемы, в некоторых случаях активность сохраняют цефепим и цефоперазон/сульбактам. Среди других механизмов устойчивости энтеробактерий следует отметить гиперпродукцию некоторыми представителями (прежде всего Enterobacter spp. , Serratia spp. , Citrobacter freundii ) хромосомных β-лактамаз класса С, которые также эффективно гидролизуют цефалоспорины III поколения и, кроме того, не чувствительны к действию ингибиторов β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Против этих микроорганизмов активность сохраняют цефепим и карбапенемы. • P. aeruginosa , устойчивая ко многим антибиотикам вплоть до панрезистентных штаммов. Предсказать фенотип устойчивости P. aeruginosa в каждом конкретном случае сложно, поэтому особое значение приобретают локальные данные по антибиотикорезистентности. • В последние годы увеличилась распространенность штаммов P. aeruginosa , проявляющих устойчивость к карбапенемам, цефалоспоринам. Из наиболее активных антипсевдомонадных антибиотиков следует выделить цефтазидим, цефепим, меропенем, амикацин. • Устойчивость псевдомонад ко многим антисептикам!!

Рекомендации по терапии ВБИ • Внутрибольничная инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами , наиболее эффективно лечится ванкомицином, а отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин). • Возбудители инфекций мочевыводящих путей сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и др. • Но серьёзная внутрибольничная инфекция требует назначения карбапенемов или цефалоспоринов IV поколения, т. к. они обладают наиболее широким спектром активности и действуют на полимикробную флору, в том числе на полирезистентных грамотрицательных возбудителей и многих грамположительных микроорганизмов. Недостатком препаратов обеих групп является отсутствие активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков, поэтому в тяжёлых случаях их приходится комбинировать с ванкомицином.

Рекомендации по эмпирическому лечению некоторых внутрибольничных грамотрицательных инфекций Локализация Препараты выбора Нижние дыхательные пути Имипенем, амикацин Мочевыводящие пути Пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III поколения, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин Инфекция кожи и мягких тканей Цефтазидим, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин. При преобладании E. coli и Proteus spp. возможно применение цефалоспоринов III поколения, пиперациллина/тазобактам