ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ к.м.н., доцент Шиганов С.В. Актуальность пневмонии

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ к.м.н., доцент Шиганов С.В.

Актуальность пневмонии ВП остается частым и потенциально жизнеугрожающим заболеванием В 2006 г. в РФ заболеваемость пневмонией составила 4,14‰; у лиц в возрасте ≥ 18 лет – 3,44‰ Согласно расчетам заболеваемость достигает 14 -15‰. Общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек, что составляет 1 – 1,5% населения страны (в США этот показатель достигает 4 млн. человек) Летальность составляет 1 – 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении – 20% Диагностические ошибки составляют 20%

Определение пневмонии Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Внебольничная пневмония Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях у пациента, не находившегося на стационарном лечении/домах сестринского ухода в течение 14 суток до развития заболевания Сопровождается признаками инфекции НДП в сочетании с рентгенологическими признаками «свежей» инфильтрации при отсутствии диагностической альтернативы

Классификация пневмонии (R.G.Wynderink, G.M. Mutlu, 2006; с изменениями) Внебольничная пневмония у взрослых: практичские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010 г.

Основные возбудители внебольничных пневмоний - St. pneumoniae (20 - 50%) - H. influenae (у курильщиков и на фоне хр. бронхита) (3 - 5%) - S. aureus (у пожилых и после гриппа) (3 – 5%) - E. coli, K. pneumoniae (у больных сахарным диабетом) (3 – 5%) - M. pneumoniae, C. pneumoniae (в 8 – 30%) - L. pneumophila (II место по летальности) S. pneumoniae

Этиология ВП Вирусные пневмонии вызываются различными вирусами (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) Часто первично вирусная пневмония осложняется бактериальной и оценивается как первично бактериальная. Вирусы являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции

Этиология ВП Грибковые пневмонии наиболее часто встречаются у исходно иммунокомпроментированных лиц В этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в «чистом виде» или в сочетании с аэробной, Гр(+) и/ или Гр(-) микрофлорой При ряде ситуаций выделяются особые возбудители (аспирация, муковисцидоз) Ряд микроорганизмов встречаются в составе преимущественно бактериальных и бактериально-вирусных микстов

Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями В этиологии характерно участие микстинфекции: пневмоцистная цитомегало-вирусная анаэробная инфекция патогенные грибы микобактерии туберкулеза в сочетании с Гр(+) и/или Гр(-) микрофлорой

Этиология ВП (госпитализированные больные)

Пневмония Лихорадка в начале заболевания свыше 3 суток Кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышка Клинические признаки легочного инфильтрата (укорочение перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание) Лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) Рентгенограмма: инфильтрация легочной ткани

Диагностика ВП Определяется сочетанием субъективной симптоматики с аускультативными и рентгенологическими признаками Частота и выраженность признаков зависит от возбудителя и тяжести течения заболевания Лихорадка, боль в грудной клетке могут отсутствовать у ослабленных пациентов, пожилых Клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, болями в животе, нарушением сознания

Правосторонняя нижнедолевая пневмония Инфильтративное негомогенное затенение в средне-нижних отделах прикорневой зоны правого легкого

Расширенное рентгенологическое обследование Компьютерная томография правосторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии

Критерии диагноза ВП

Где лечить ВП? Амбулаторное лечение Лечение в стационаре Отделение общего профиля Отделение интенсивной терапии Терапевт

Показатели для госпитализации Среднетяжелое течение Тяжелое течение Затяжное течение Легкое течение у лиц старше 70 лет, имеющих хронические заболевания: ХОБЛ, ИБС с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет, ХПН, получавших длительно цитостатики или ГКС; страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией

Показатели для госпитализации Критериями для госпитализации являются также: неэффективность амбулаторного лечения в течение 3-6 дней спутанность сознания возможная аспирация число дыханий более 30 в минуту нестабильная гемодинамика септический шок инфекционные метастазы многодолевое поражение экссудативный плеврит абсцедирование лейкопения менее 4*109/л или лейкоцитоз более 20*109/л, анемия социальные показания

Оценка тяжести Критерий – CRB-65 4 основных критерия: Нарушения сознания (C) Одышка свыше 30 в минуту (R) АД сист ниже 90 или АД диаст ниже 60 (B) Возраст старше 65 лет (65) Low D.E.., 2005

Оценка тяжести За каждый пункт начисляется по 1 баллу 0 баллов – лечение амбулаторное 1-2 балла – консультация/наблюдение в условиях стационара 3-4 балла – немедленная госпитализация Несмотря на простоту, критерий оценки очень точный и эффективный Low D.E.., 2005

Национальные рекомендации по ведению больных ВП Москва, 2010

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых* *- азитромицин, кларитромицин и др. **- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин * согласительные рекомендации РРО / МАКМАХ, 2010 г.

Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых

Критерии тяжелого течения пневмонии Клинические: Острая дыхательная недостаточность: - ЧДД > 30 в мин - SaO2 < 90% Гипотензия: - систолическое АД < 90 мм рт.ст. - диастолическое АД < 60 мм рт.ст. - Двух- или многодолевое поражение - Нарушение сознания - Внелегочные очаги инфекции

Критерии тяжелого течения пневмонии Лабораторные: - Лейкопения (4 х109 /л) - Гипоксемия : - SaO2 < 90% - РО2 < 60 мм рт.ст. - Гемоглобин <100 г/л - Гематокрит < 30% - Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)

Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых в ОИТ Отсутствие факторов риска P.aeruginosa-инфекции Наличие факторов риска P.aeruginosa-инфекции Неантисинегнойный цефалоспорин III (цефотаксим или цефтриаксон) + макролид или Моксифлоксацин или левофлоксацин ± неантисинегнойный цефалоспорин III Антисинегнойные β-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем) + Ципрофлоксацин или левофлоксацин или Макролид + аминогликозид Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1-E59.

Критерии эффективности антибактериальной терапии Оценка эффективности терапии проводится через 48-72 часа Критерии: снижение температуры тела уменьшение симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности

Лечение ВП При отсутствии эффективности терапии: Решение вопроса о смене АБТ – при сохраняющемся нетяжелом течении Немедленная госпитализация при нарастающей тяжести состояния Смена АБТ осуществляется через 5 дней терапии при отсутствии эффекта Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП. М., 2010

Критерии эффективности антибактериальной терапии Критерии эффективности АБ-терапии: Нормализация температуры Отсутствие лейкоцитоза/сдвига влево Снижение одышки Улучшение аускультативной картины Стабильная гемодинамика Регресс Rg симптоматики Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП. М., 2010

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных

Критерии отмены антибиотиков Стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 часа при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности. Температура < 37,5 Отсутствие интоксикации Частота дыхания ≤ 20/мин Отсутствие гнойной мокроты Количество лейкоцитов в крови < 10×109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%

Продолжительность лечения антибиотиками При неосложненной ВП - 7 дней (категория доказательств С) Возможны короткие курсы лечения – 3-7 дней (только у больных с неосложненной ВП) При тяжелой ВП неуточненной этиологии – 10 дней (категория доказательств D) При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa – не менее 14 дней При наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии – 7 - 14 дней и >

Спектр активности антибиотиков в отношении ведущих Грам «+» и Грам «-» респираторных патогенов в амбулаторной практике Адаптировано: The Sanford Guide to antimicrobial therapy; 2011; 41th edition. Обычно клинически эффективен или чувствительность > 60% Недостаточно клинических данных или 30-60% чувствительности Клинически неэффективен или <30% чувствительности MSSA – метициллинчувствительный S. aureus

Рост устойчивости пневмококков в России (23 города, 2449 штаммов) Кол-во устойчивых штаммов, % R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10-13 April 2010 Clinical Microbiology and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page 42-43. Резистентность к макролидам варьирует с 2%-8,2% в 1999-2003 гг, 4,3-6,6% в 2004-2005 гг и 7,9-10% в 2007-2009 гг. AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02.04.2012.

Доля (%) резистентных и условно-резистентных штаммов S.pneumoniae к отдельным антимикробным препаратам в России (исследование ПЕГАС-III, 2007-09 гг.) Ко-тримоксазол Амоксициллин Цефтриаксон Тетрациклин Цефиксим Пенициллин Джозамицин N = 715 % Цефтибутен азитромицин Эритромицин Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин 20%-ный порог для эмпирической АБТ Козлов Р.С. Состояние антибиотикорезистентности пневмококков в России: 1999–2009 гг. http://antibiotic.mif-ua.com/archive/issue-14554/article-14574/print.html 2. Козлов Р.С. и соавт. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2010; 12: 329-341. кларитромицин

Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин – это полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Амоксициллин разрушается микробными ферментами бета-лактамазами и не действует на микроорганизмы, которые продуцируют эти ферменты. Клавулановая кислота – это бета-лактам, структурно родственный пенициллинам, который обладает способностью инактивировать бета-лактамазы. Аугментин. Инструкция AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02.04.2012.