Вирусные кератиты Выполнил студент 6 курса Лечебного факультета

Вирусные кератиты Выполнил студент 6 курса Лечебного факультета 15 группы Вакорин Г. А

Герпетический кератит Этиология– подсемейство Al p h ah erpesviri d ae включает три рода: 1 -го типа (простой герпес) 2 -го типа (генитальный герпес); 3 -го типа (варицелла) вирус ветряной оспы

Первичный герпетический кератит Особенности: • Сопровождается пузырьковыми высыпаниями на губах, крыльях носа, веках и других местах как кожи, так и слизистых оболочек • Роговичный синдром значительно выражен • Снижение зрения • Смешанная инъекция, с преобладанием перикорнеальной • Выраженное снижение чувствительности роговицы • Ранняя смешанная васкуляризация • Процесс односторонний • Исход – стойкое помутнение роговицы

Первичный герпетический кератит герпетический блефароконъюнктивит

Первичный герпетический кератит эпителиальный кератит

Первичный герпетический кератит кератоконъюнктивит с васкуляризацией роговицы

Послепервичный герпетический кератит Особенности: • Развитию предшествует переохлаждение организма, лихорадочные состояния • Не характерно поражение слизистой и кожи век • Роговичный синдром, чаще слабовыражен • Редкость эпителиальных точечных кератитов • Как правило, поражается один глаз • Характерна слабая тенденция к новообразованию сосудов • Инъекция незначительная, в основном перикорнеальная • Чувствительность роговицы не только пораженного, но и здорового глаза значительно снижена • Течение заболевания благоприятное, до 2 -3 недель, возможны рецидивы с последующей ремиссией до нескольких месяцев

ААО Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline — 2014 Слой Номенклатура Альтернативныеназвания Epithelium HSVэпителиальныйкератит древовиднаяэпителиальнаяязва географическаяэпителиальнаяязва Stroma HSV стромальныйкератитбез изъязвления HSV стромальныйкератитс изъязвлением Ненекротизирующий , интерстициальный (метагерпетический) , имунный стромальный Некротизирущий Endothelium HSVэндотелиальныйкератит Дисковидный

Послепервичный герпетический кератит Поверхностные формы: • Эпителиальный или субэпителиальный • Древовидный Глубокие формы: • Метагерпетически й • Дисковидный • Глубокий диффузный кератит

Эпителиальный кератит Серые мелкие пузырьки в любом отделе роговицы, которые лопаются, образуя язвочки, оставляющие после себя небольшие помутнения (инфильтраты) в виде штрихов и пятнышек. Пузырьки и инфильтраты могут сливаться с образованием фигур в виде веточки дерева (древовидный кератит)

Древовидный Особенности: Умеренно выраженный роговичный синдром Сопровождается невралгическими болями в области 1 й и 2 й ветви тройничного нерва Инфильтрат в виде фигуры похожей на ветку дерева Снижение остроты зрения Течение торпидное, длительное, в процесс часто могут вовлекаться радужка и цилиарное тело

Метагерпетический Особенности: Острота зрения резко падает Инфильтрат мутно-серого цвета залегает глубоко в строме роговицы, на поверхности роговицы образуется большой очаг изъязвления с ландкартообразными очертаниями Васкуляризации практически не бывает Исход: глубокие помутнения При присоединении вторичной инфекции Усиливается роговичный синдром Гипопион Появляется гнойная инфильтрация

Стромальный некротический Особенности Выраженная диффузная инфильтрация Очаги некроза в строме роговицы Отёк стромы и эпителия Развитие осложнённой катаракты Вторичная глаукома Исход: при устранении отека стромы участки инфильтрации замещаются соединительной тканью

Некротический Стромальный некротический кератит Васкуляризация при некротическом кератите

Дисковидный Особенности: Инфильтрат в виде диска в глубоких и средних слоях роговицы, располагается в центре, над диском эпителий отечен, позади диска складки десцеметовой оболочки или преципитаты Васкуляризации практически не бывает или она незначительная, глубокая, на поздних стадиях Биомикроскопически оптический срез роговицы утолщается в 2 -3 раза Почти всегда сопровождается серозным иридоциклитом Может перейти в глубокий интерстициальный кератит Инфильтрат замещается соединительной тканью и приводит к снижению зрения

Дисковидный Складки десцеметовой мембраны

Дисковидный Стромальный отек и преципитаты Кольцо стромальных инфильтратов

Лечение Химиотерапия Неспецифическая иммунотерапия: Интерфероны Индукторы интерферона Патогенетическое лечение: Глюкокортикостероиды НПВП Средства, улучшающие метаболические процессы в роговице и ускоряющие регенерацию Симптоматическая терапия Специфическая иммунотерапия

Противовирусные препараты Ганцикловир, Ацикловир, Трифлуридин, Валцикловир- при лечении заболеваний вызванных ВПГ и ВОГ. Местно в виде мази – при поверхностных формах кератитов, а также внутрь и парентерально. Курс 7 -21 дней

Неспецифическая иммунотерапия Интерфероны o Офтальмоферон o Локферон o Реаферон Интерфероногены o Полудан o Циклоферон Интерферон закапывают в конъюнктивальный мешок × 6 -8 раз в день 7 дней

Глюкокортикоиды При глубоких герпетических кератитах без нарушения целостности роговицы и/или в стадии исхода кератитов (7 -10 день) при формировании помутнений роговицы (при наличии признаков полной эпителизации роговицы) местно в виде гл. капель 2 -3 р/д в течение 2 недель (Дексаметазон)

НПВП Местно в виде гл. капель 3 -4 р/д (Дикло-Ф, Наклоф) в первые 7 -10 дней. При тяжелом течении одновременно проводят системную нестеройдную противовоспалительную терапию внутрь или парентерально (Индометацин, Диклофенак).

Десенсибилизирующие средства Местно в виде гл. капель 3 -4 р/д (Лекролин, Аллергодин) или системная терапия (Супрастин, Тавегил и т. д)

Другие препараты • Антибактериальные препараты широкого спектра (Офтавикс 4 р/д) • Препараты, улучшающие регенерацию роговицы (Корнерегель, Солкосерил 4 р/д) • При повышении ВГД – гипотензивные препараты (кроме аналогов простагландина) • При наличии явлений иридоциклита – мидриатики: местно в виде гл. капель 2 -3 р/д

Лечение

Хирургическое лечение Соскабливание инфильтрата и туширование герпетической эрозии 5% йодной настойкой или 20% сернокислым цинком или раствором перекиси водорода. После этих манипуляций назначаются дезинфицирующие капли и мази. Затем, поверхностный слой с помощью эксимер – лазера. Поверхность протирают стерильной губкой из целлюлозы или ватной палочкой. Эпителий снимают на 2 мм за пределами края язвы. Применяют в сочетании с противовирусными препаратами.

Хирургическое лечение Лечебная передняя послойная кератопластика – при поверхностных формах герпетических кератитов при безуспешности иной терапии Лечебная сквозная кератопластика – глубокие, часто рецидивирующие герпетические кератиты (дисковидный, метагерпетический)

Противорецедивное лечение Герпетическая вакцина Больным с частыми обострениями (более 1 в год) Перенёсшим лечебную кератопластику Проводится не ранее 2 месяцев после исчезновения клинических признаков Проводится с одновременными инстилляциями интерфероногенов Применение не гарантирует от последующих обострений герпеса В случаях частых рецидивов -длительные курсы проти вовирусных препаратов (ацикловир в таблетках 400 мг дважды в день)

Кератит вызванный herpes zoster Особенности: • Проявляется сильными невралгическими болями в области разветвления первой ветви тройничного нерва • Односторонние пузырьковые высыпания в зоне иннервации 1 й ветви тройничного нерва • Повышение t до 38 -39; увеличение региональных л/у

Кератит вызванный herpes zoster Резкое и длительное снижение чувствительности роговицы На роговице поражения выглядят в виде субэпителиальных помутнений или глубоких, дисковидных помутнений Оставляет после себя интенсивное помутнение роговицы, остаются невралгические боли Осложняется увеитами, невритами, параличами глазных мышц. Монетовидный кератит Древовидный дефект эпителия

Лечение Необходимы высокие дозы противовирусных средств, в 2 -3 раза превышающие применяемые при кератите, вызванном вирусом простого герпеса. Дополнительное системное и местное лечение в связи со значительными кожными поражениями.

Аденовирусный кератит Вызывается аденовирусами 8, 9, 11, 19, 29 типов. Особенности: высокая контагиозность поражение обоих глаз сочетание с конъюнктивитом редко приводит к нарушению зрения

Аденовирусный кератит субэпителиальные инфильтраты

Лечение химиотерапия неспецифическая иммунотерапия (интерферон, индукторы интерферона– интерфероногены, иммуностимуляторы идр. ) симптоматическая терапия

Лечение

Дополнительные методы диагностики Метод флюоресцирующих антител(МФА) Иммуноферментный анализ (ИФА) Исследование слезной жидкости на наличие антигена вируса герпеса РНГА. Реакция пассивной гемагглютинации Выделение возбудителя инфекции методами биопробы Цитологический метод Электронная микроскопия радиальной иммунодиффузия Полимеразно-цепная реакция (ПЦР).

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ