Вирусные гепатиты B, C, D Мороз Л.

Вирусные гепатиты B, C, D Мороз Л. В. , д. м. н. , профессор Кафедра инфекционных болезней ВНМУ им. Н. И. Пирогова

400 млн. инфицированных От 500 тис. до 1, 2 млн. смертей от ЦП и ГЦК ежегодно

ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae • HB core Ag • HBs Ag • pre S 1 pre S 2 Вирус гепатита

Свойства вируса гепатита В • Высокоустойчив к низким и высоким t 0 C – При комнатной t 0 сохраняется 3 месяца – В холодильнике 6 месяцев – В замороженном виде – 15 -20 лет – В высушенной плазме 25 лет – При кипячении более 30 мин – При автоклавировании – 5 минут – В сухожаровом шкафу (160 0 C ) – 2 часа • Устойчив к действию физрастворов и консервантов крови • Устойчив к лиофилизации

S-AB 033558 -D S-Z 35716 -D S-X 02496 -D S-X 65259 -DS-X 97848 -DS-X 75664 -ES-L 29017 -ES-L 24071 -E S-X 75657 -EAY 090454 -H-470 AY 090457 -H-470 AY 090460 -H-470 AY 090455 -F-470 S-U 91818 -FS-U 91808 -F S-U 91831 -F S-AB 033554 -B S-D 00331 -B S-M 54923 -B S-AB 010289 -B S-X 97850 -B AB-064310 -G-470 S-AF 160501 -G AF 405706 -G-470 S-AB 014370 -A S-X 51970 -A-ref S-AF 090840 -A S-S 50225 -A S-AB 014360 -C S-X 52939 -C S-M 12906 -C S-D 12980 -C S-D 50519 -C 0. 01 Генотипы ВГВ F H G

Распространенность генотипов HBVHBV

Генотипы HBV и частота хронизации HBV- инфекции Mayerat C. et al. , J Viral Hepatitis, 1999, 6: 299 -304 85, 7 14, 3 p<0. 0001 p=0.

Критерии прогнозирования исхода острого гепатита В Выздоровление Хронизация. Репликативная активность HBV низкая Иммунный ответ Адекватный (быстрый, замедленный) Ослабленный (иммунотолерантность) Прогредиентное течение. Циклическое течение Репликативная активность HBV высокая Субклиническая тяжелая. Острая фаза среднетяжелая легкая

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ HBVHBV -ИНФЕКЦИИ • Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы. • Наркоманы с внутривенным введением наркотиков • Медицинские работники — хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы • Больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, болезней крови, онкологических и туберкулезных стационаров • Больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии • Гомосексуалисты • Лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе. Дети, рожденные от инфицированных матерей • Больные и персонал учреждений для умственно отсталых. • ВИЧ/СПИД-инфицированные лица • Лица, приехавшие из гиперэндемичных региононов (переселенцы, беженцы, временно проживавшие)

Критерии ранней диагностики ОГВ • Парентеральный анамнез с учетом искусственных и естественных путей передачи в пределах инкубации • Отсутствие сезонных колебаний заболеваемости • Длительный (более недели) преджелтушный период • Прогрессирование заболевания – отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи • В желтушную фазу – преимущественно средне тяжелое течение болезни • Возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы

ПРЕДВЕСТНИКИ ФУЛЬМИНАНТНОГО ГЕПАТИТА В • Прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного • Изменение нервно-психического статуса больного с последовательным развитием фазы возбуждения и фазы заторможенности • В фазу возбуждения эйфория, головные боли, вегетативные расстройства, тошнота, рвота • На фоне сонливости, вялости приступы психомоторного возбуждения • Нарушение координации мелких движений (проба «автографа» , «спичечные» тесты) • Ошибки при счете вслух • Изменения в позе Ромберга, «хлопающий тремор» • Снижение интегральной оценки по шкале Глазго (13 -14 баллов) • Изменения ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденцией к урежению ритма • Боли и болезненность в правом подреберье • Уменьшение зоны печеночной тупости по данным динамического контроля • Температурная реакция • Появление легкого печеночного запаха в зоне дыхания больного • Проявления геморрагического синдрома • Учащение дыхания и повышение артериального давления (при развитии отека-набухания головного мозга), олигурия (при присоединении почечной недостаточности) • Нейтрофильный лейкоцитоз • Выраженное снижение уровня протромбина, проакцелерина, альбумина, уменьшение содержания аминокислот с разветвленной цепью при сохранении ароматических

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ПРЕКОМЫ-КОМЫ Стадии Сознание Функциональные пробы Изменения ЭЭГ Предвестники комы — — преком а а II Сохранено, эйфория, возбуждение снижение концентрации внимания, нарушение сна Ошибки при выполнении простейших , умственных заданий Непостоянны, слабо выражены Сомноленция — — преком а а IIII Спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически -делирий Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор» Нарастание амплитуды, замедление ритма Сопороз нн ая ая (неглубокая кома)- I I Оглушенность с пробуждением после резкой стимуляции — Снижение амплитуды при редком ритме Глубокая кома с aa рефлексией –кома IIII Полная утрата сознания — Снижение церебральной активности вплоть до полного ее отсутствия

Схема структуры вируса гепатита

Ib-D 90191 Ib-AF 104263 -Taiwan. Ib-X 77627 -China. Ic-M 84917 -Lebanon-1 Ic-U 81988 -Somalia Ic-U 81989 -Ethiopia-1 IIc-AF 309420 -Miyako-Japan IIb-AF 018077 -Taiwan IIb-AF 209859 -Taiwan IIa-AF 104264 -Taiwan IIa-X 60193 -Japan-1 IIa-D 90192 IIa-D 90193 III-L 22061 -Columbia III-L 22063 -Peru-1 III-L 22064 -Peru-2 Ia-L 22066 -US-2 Ia-AF 098261 -Canada Ia-D 01075 -France. Ia-S 75645 -China Ia-X 04451 -Italy Ia Ib. Ic IIIIIa IIc IIb. Генотипы вируса гепатита DD I II Casey L. , 1993 5 -14% 23 -34%субтипы генотипы

Распространенность генотипов HDVHDV Ia Ia Ia Ib Ib. Ib IIa III Ic II Ia Ib

Варианты течения HDV — инфекции HBV/HDV — коинфекция Микст-гепатит B+DB+D HDV/HBV — — суперинфекция Гепатит DD Субклиническая, инаппарантная формы Острый гепатит Фульминантный гепатит Хронический гепатит Цирроз печени Гепатокарцинома. Не характерно Характерно Наиболее характерно

Клиническое значение генотипов HDVHDV Генотип II относительно менее патогенен, чем генотип I Wu J. C. et al. , Lancet, 1995, 346: 939 -941. Генотип III связан с развитием фульминантного гепатита Casey J. L. et al. , Proc Natl Acad Sci. USA, 1993, 90: 9016 -9020.

РНК-содержащий вирус, относится к семейству Flaviviridae. Вирус гепатита С

Генотипы в ируса гепатита С (P. Simmonds et al. , 2002)

Распределение генотипов HCV в в разных возрастных группах 2004 г. N=2 254 N= 39 N= 622 N= 844 N= 395 N= 222 N=

Процент хронизации острой HCV инфекции в зависимости от генотипа вируса Amarozo P, Rapicetta M, Tosti ME et al. J Hepatol 1998; 28: 939 -944. .

КРИТЕРИИ ОСТРОЙ ФАЗЫ • Наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза (факультативный признак) • Синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом • Выявление признаков нерезко выраженной желтухи: субиктеричность склер, потемнение мочи и посветление кала, легкое пожелтение слизистых и кожи (факультативный признак) • Значительное повышение Ал. АТ (в 5 раз и больше) • Обнаружение анти- HCV core Ig. M и Ig. G с показателями коэффициента анти- HCV Ig. G / Ig. M в пределах 3 -4 У Б при отсутствии анти- HCV NS 4 • Обнаружение HCV — PHK в крови (при количественной оценке в высоком содержании)

КРИТЕРИИ HCV -ПАСТИНФЕКЦИИ • Указания на острую фазу ГС в анамнезе (факультативный признак) • Отсутствие клинических проявлений (возможна остаточная гепатомегалия) • Нормальные показатели Ал. АТ • Возможно обнаружение анти- HCV core Ig. G и анти- HCV NS 4 при отсутствии анти- HCV core Ig. M • Стабильно отрицательные результаты индикации HCV — PHK в повторных исследованиях

КРИТЕРИИ ЛАТЕНТНОЙ ФАЗЫ • Наличие в анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак) • Отсутствие клинических проявлений (возможна гепатомегалия) • Умеренное повышение Ал. АТ (< 3 раз) • Обнаружение анти- HCV core Ig. G при отсутствии или низком содержании анти- HCV core Ig. M , выявление анти- HCV NS 4 • Непостоянное обнаружение HCV — PHK (при количественной оценке в низком содержании)

КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА В ФАЗУ РЕАКТИВАЦИИ • Наличие в отдаленном анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак) • Появление клинических признаков хронического гепатита • Повторное нарастание Ал. АТ (> 3 раз) • Закономерное обнаружение анти- HCV core Ig. M , преимущественно в высоком содержании при сохранении анти- HCV core Ig. G и анти- HCV NS 4. Снижение коэффициента анти- HCV core Ig. G/Ig. M • Нарастание содержания HCV — PHK

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ • Лекарственный анамнез • Наличие других проявлений лекарственной болезни (зудящие высыпания, артралгии, лихорадка, стоматит, эозинофилия и др. ) • Плохая переносимость тех же препаратов в прошлом • Указание на пищевую или холодовую аллергию, аллергические болезни в прошлом • Желтуха не интенсивная, затяжного течения, особенно при продолжении приема лекарственных средств • Отрицательные результаты индикации специфических маркеров НВ V

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГОДИАГНОЗА С ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ГЕПАТИТОМ • Алкогольный анамнез (ближайший, отдаленный) • Отсутствие парентерального эпиданамнеза • Признаки предшествующей патологии печени (гепатоз, цирроз, хронический гепатит) • Другие проявления алкогольной болезни • Боли в правом подреберье, нередко интенсивные • Тошнота, рвота в фазу желтухи • Температурная реакция в фазу желтухи • Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ • Относительно меньшая выраженность гипертрансаминаземии (билирубин-трансаминазная диссоциация) • Отсутствие цикличности течения • Отрицательные результаты индикации маркеров активной репликации HBV • Нередкое носительство Hbs. Ag • Повышенное содержание секреторных иммуноглобулинов А, увеличение С-реактивного белка

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагности- ческие признаки ВГА ВГЕ ВГВ ВГ D ВГ C ВГ G Возбудит. гепатита Picorna-vir idae Calici-virid ae Hepadna-v iridae Toga-virida e Flavi-virida e Не клас-сифи ци-рован Возраст больных > 1 года и до 40 лет, реже 60 > 1 года и средний возраст Все возраст. группы Механизм передачи Фекал. -ор альн. Естеств. и искусств. Сезонность Осень-зим а На прот. года Инкубац. период 10 -50 дн. 15 -40 дн. 2 -6 мес. 2 нед – 3 мес. Начало заболеван. Острое Постепен ное Часто острое Постепен ное Иногда острое

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагности-че ские признаки ВГА ВГЕ ВГВ ВГ D ВГ C ВГ G Интоксикация: Преджелтуш-ный период Желтушный период Выражена Слабо выражена Выражена Часто выражена Выражена Слабо выражена Отсутствует Слабо выражена Аллергическая сыпь Отсутствует Бывает Может быть Тяжесть заболевания Легкие, ср. -тяж. формы Часто легкие* Средние и тяжелые Тяжелые, злокачест-в енные Легкие безжелтуш-н ые Легкие, ср. — тяж. формы Длительность: Преджелтуш-ный период Желтушный период 5 -7 дн. 7 -15 дн. 4 -5 дн. 10 -15 дн. * 7 -14 дн. 20 -35 дн. 4 -6 дн. 18 -38 дн. 6 -8 дн. 7 -15 дн. 5 -9 дн. 7 -18 дн. * Кроме беременных

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагности-че ские признаки ВГА ВГЕ ВГВ ВГ D ВГ C ВГ G Формирование хронического гепатита нет 1– 5% 50– 80% 60– 80% 15– 60% Злокачест-вен ные формы нет (кроме смешан-ны х форм) нет* 0, 1– 1% 5– 10% Возможны Тимоловая проба Высокая Умеренно повышена В пределах нормы Умеренно повышена Серологичес-к ие маркеры анти HAV Ig. M ИЭМ (фекалии) HVE- РНК, анти- HVE Ig. M (ИФА, РИА) HBs Ag, HBe Ag, анти- HBc Ig. M HBs Ag, HDV Ag, анти- HBc, HDV-PHK, анти -HDV Ig. M анти -HVC (Ig. M, суммарн. ) HVC-PHK HVG-PHK, анти -HVG Ig. M * Кроме беременных

Лекция окончена