Вертеброгенная боль в спине. Возможности МРТ в диагностике дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника Лечение. опыт работы сети центров «МРТ-ЭКСПЕРТ» . Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной и рефлексотерапии Рост. ГМУ Докладчики: Демченко Н. С. Черникова И. В.
БОЛЬ – это неприятное ощущение в спине и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей* * Международная ассоциация по изучению боли 1986 г
ИССЛЕДОВАНИЕ EFIC. Опрос 46 000 респондентов в 16 странах Европы • 20% взрослого населения страдают от хронической боли • 19% испытывают хроническую боль, нарушающую их работоспособность • 35% страдающих испытывают боль каждый день • 16% из них говорят, что иногда боль вызывает желание умереть • 28% пациентов считают, что их врач не знает, как справиться с болью • 40% не достигают адекватного контроля боли (!!!)
Факторы риска в развитии остеохондроза 1. Индивидуальные факторы (индивидуальные особенности позвоночника) - сколиоз. - статические нарушения позвоночника 2. Врожденные аномалии позвоночника 3. Спондилоартрозы 4. Остеопороз 5. Наследственные факторы 2. Общие факторы 1. Возрастной фактор 2. пол 3. рост 4. вес 5. состояние мускулатуры 6. травматический фактор 7. образ жизни и др.
ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ Мышцы, связки, фасции Фасеточные суставы Нервы, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань Межпозвонковый диск Позвонки Твердая мозговая оболочка Merskey & Bogduk, 1994
Спондилоартриты Фиброзное кольцо Фибромиалгия Остеопороз Дегенеративные изменения позвоночника
Боли в спине вертеброгенной природы (компрессионно-ишемические или рефлекторные мышечно-тонические с-мы) l l l l . Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника Нестабильность ПДС Подвывихи и артрозы МПС и УВС Переломы позвонков Остеопороз и остеоартроз Функциональные вертеброгенные р-ва Опухоли позвонков Что скрывается за термином Остеохондроз» ? 1. Грыжи дисков с диск-радикулярным конфликтом 2. Фасеточный синдром (унко-вертебральный спондилоартроз) 3. Спондилез
Анатомия 7 шейных – СI-VII l 12 грудных –Th. I-XII l 5 поясничных – LI-V (итого - 24 позвонка) l 5 крестцовых – SI-V l 4 -5 копчиковых Cg. СOI-V l Обозначения римскими цифрами
МР картина нормы Анатомия: 1 Тело позвонка (интенсивность сигнала от костного мозга) 2. Кортикальные пластинки тела позвонка. 3. М/п диск 4. Передняя продольная связка. 5. Задняя продольная связка. 6. Переднее эпидуральное пространство. 7. Заднее эпидуральное пространство 8. Задние опорные структуры 9. Дуральный мешок 10. Спинной мозг (корешки конского хвоста) 1. 2 3 5 4 6 9 10 7 8
Норма (аксиальная томограмма)
МР картина нормы 1 2 11 5 4 3 9 10 8 6 7 Анатомия: 1. Пульпозное ядро м/п диска 2. Фиброзное кольцо м/п диска 3. Межпозвонковые (дугоотросчатые, суставные фасетки) суставы 4. М/п отверстия 5. Латеральные карманы (правый и левый) 6. Желтая связка 7. Остистый отросток 8. Заднее эпидуральное пространство 9. Дуральный мешок 10. Спинной мозг (корешки конского хвоста) 11. Переднее субарахноидальное пространство).
МРТ в диагностике дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника
Классификация ДДЗ позвоночника по Косинской. I. Заболевания, исходящие из межпозвонкового диска: - остеохондроз - спондилоз - обызвествление диска - фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) II. Заболевания из дугоотростчатых суставов - спондилоартроз III. Заболевания из тел позвонков: - асептический некроз (болезнь Кальве у детей, болезнь Кюммеля у взрослых)
Остеохондроз сопровождается изменением костного мозга в телах позвонков, смежных с пораженным диском. Выделяют 3 типа изменений: I тип- сосудистый. Характеризуется развитием l асептического воспаления (МР-сигнал гиперинтенсивный по Т 2 и гипоинтенсивный по Т 1) II тип- жировая дегенерация (МР-сигнал гиперинтенсивный сигнал по Т 2 и Т 1 ВИ) III тип- склеротический (МР-сигнал гипоинтенсивный по Т 2 и Т 1 ВИ)
Дегенеративные изменения замыкательных пластинок
T 1 -W T 2 -W Gd-DTPA Типы дегенеративных изменений в телах позвонков (по Modic) I – отечно-фиброзная реакция II – жировой костный мозг III - уплотнение кости Воспалительный процесс (остеохондрит)
Субхондральные дегенеративные изменения в позвонках T 2 -W (STIR) T 1 -W (SE) Тип II
Предлагается использовать следующую терминологию и классификацию
ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСКА · Норма (включая возрастные изменения) · Врожденный/Приобретенный вариант · Дегенеративные/Травматические повреждения Надрывы (трещины) фиброзного кольца Грыжа Протрузия/Экструзия Внутрипозвонковая • Воспаление/Инфекция · Опухоль · Морфологический вариант неизвестного происхождения
НОРМА диски, являющиеся морфологически нормальными без корреляции с клиникой, не имеющие дегенеративных, приобретенных или приспособительных изменений.
Врожденный / Приобретенный вариант развития • Врожденная патология дисков • Изменения морфологии как адаптация к патологическому росту позвоночного столба - сколиоз - спондилолистез
Дегенеративные / травматические повреждения Характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения. Трещины фиброзного кольца Грыжа Дегенерация
Воспаление / Инфекция • инфекционно-подобные воспалительные дисциты • воспалительную реакцию при спондилоартропатии.
Опухоль (неоплазия) Первичные или метастатические морфологические изменения дисковых тканей, вызванных опухолью
Классификация стадий дегенерации диска. МРТ. 0 - норма I – полосовидная дегенерация пульпозного ядра (Rg-негативная) II – отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, умеренное снижение высоты диска до ½-2/3 III – уменьшение высоты диска более 2/3 отсутствие нормальной структуры диска, кольцевидные краевые костные разрастания IV – фиброзный или костный анкилоз (синостоз) – отсутствие разграничения между смежными телами и диском, нет четкости замыкательных пластинок
ДИСКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО пространство, ограниченное краниальной и каудальной замыкательными пластинками тела позвонка и внешними контурами позвоночного кольца
Нормальный диск Трещина кольца Грыжа диска
ДЕГЕНЕРАЦИЯ ДИСКА • очевидное усыхание (дегидратация) диска, • фиброз, сужение дискового пространства, • диффузное выпячивание кольца за границы диска, • многочисленные надрывы фиброзного кольца • муцинозную дегенерацию кольца, • дефекты и склероз замыкательных пластин, • остеофиты позвоночных апофизов.
ОПИСАНИЕ ГРЫЖИ ДИСКА · Морфология Протрузия Экструзия Внутрипозвонковая · Герметичность (непрерывность) · Протяженность · Взаимосвязь с комплексом задней продольной связки · Объем ·Локализация
Выбухание диска – симметричное /асимметричное/ выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска
L 2 L 3
Пролабирование межпозвонковых дисков: l Протрузия (в шейном до 0, 3 см, в поясничном до 0, 4 см) l Грыжи в шейном и грудном отделе >0, 3 см; l в поясничном отделе >0, 45 -0, 5 см.
Протрузия диска Выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков.
Выпадение диска (или грыжа диска) /экструзия/ выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва Размер >4, 5 -5 мм в поясничном отделе позвоночника
Грыжа межпозвонкового диска (визуализируется разрыв фиброзного кольца)
А - ПРОТРУЗИЯ В и С - ЭКСТРУЗИЯ
СЕКВЕСТРАЦИЯ это экструзия, где смещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском МИГРАЦИЯ смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации)
А - подсвязочная экструзия В - подсвязочная экструзия с миграцией ткани диска (под заднюю продольную связку) С - подсвязочная экструзия диска с миграцией и секвестрированием ткани диска
КОРРЕЛЯЦИЯ ЭКСТРУЗИИ ДИСКА С ЗАДНЕЙ ПРОДОЛЬНОЙ СВЯЗКОЙ • «подсвязочная» • «надсвязочная» • «чрезсвязочный» , или «перфорированная» грыжа. Интимно спаянные задняя продольная связка и фиброзное кольцо называют капсулой диска ПОДКАПСУЛЯРНАЯ ЭКСТРУЗИЯ
ОБЪЕМ СМЕЩЕННОЙ ТКАНИ ДИСКА оценивается по размерам протрузии/экструзии в аксиальном направлении до точки максимального компремирования невральных структур • «Легкая» - компремирование канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости. • «Умеренная - от одной до двух третей. • «Тяжелая» - более чем на две трети. Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала.
ОБЪЕМ СМЕЩЕННОЙ ТКАНИ ДИСКА легкая степень умеренная степень тяжелая степень
Медианный сектор
парамедианные сектора (D; S)/ субартикулярные сектора
фораминальные сектора (D; S)
экстрафораминальные сектора (D; S)
Срединная (медианная) экструзия диска Th 6/7.
Срединная (медианная) экструзия диска L 4/5.
Медианно-парамедианная левосторонняя экструзия диска С 6/7
Медианно-левостороняя и субартикулярная слева экструзия L 4 -5 с каудальной супралигаментарной миграцией
Фораминально-экстрафораминальная левосторонняя экструзия L 4/5 диска
Латеральная межпозвоночная грыжа
Чаще у мужчин старше 40 лет. Облигатные признаки: 1. Типичная локадизация - L 4 -L 5, L 5 -S 1 2. Стадийность течения (люмбаго, моно/бирадикулярный с-м, с-м компрессии конского хвоста или миелопатия) 3. Корешковая боль, усиливается при повышении внутрибрюшного давления и в вертикальном положении. 4. С-м Ласега с углом до 50° - патогномоничен для грыжи диска. 5. Ограничение сгибания и разгибания в пояснице при сохранной латеральной флексии Часто - Сколиоз, исчезающий в положении лежа 6. Боль – в течение нескольких недель
Классификация стенозов позвоночного канала По патогенезу: а) врожденные б) приобретенные, в т. ч. -связанные с грыжей диска - связанные с другой патологией - гиперплазия капсулы дугоотросчатых суставов, оссификация желтой связки, задней продольной связки и др. • По локализации: а) центральный стеноз б) стеноз корешковых каналов в) фораминальный стеноз ( стеноз корешковых отверстий) •
l Приобретенный стеноз – формируется под влиянием дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Причины возникновения: 1. 2. 3. 4. 5. Костные: спондилолистез, гипертрофия суставных фасеток, посттравматические состояния. Связочные: гипертрофия желтых связок, оссификация связок, подагра, гиперпапатиреоз, гормональные дисфункции Послеоперационные состояния Состояния после воспалительных процессов Новообразования
Стеноз позвоночного канала
Стеноз центрального канала
Нейрогенная хромота (на фоне относительного сужения канала) У мужчин 40 -45 лет, физического труда l Боль в одной или обеих ногах при ходьбе, выше или ниже колена l Ограничение разгибания в поясничном отделе l Уменьшение боли при наклоне вперед l Ограничение пути движения до 500 м l Затруднения при стоянии (типична поза с легким сгибанием ног) l
Послеоперационные изменения Постоперационный период принято делить на: l 1. ранний- первые 6 -8 недель l 2. промежуточный- 3 месяца-2 года l 3. поздний- более 2 лет
МРТ семиотика послеоперационных изменений 1. Ранние послеоперационные осложнения: 1. 1 стойкое поражение нервных корешков в результате операционной травмы 1. 2 послеоперационный отек 1. 3 эпидуральная гематома 2. Поздние послеоперационные осложнения: 2. 1 эпидуральный фиброз 2. 2 спондилит или дисцит 2. 3 эпидурит 2. 4 ограниченный арахноидит 2. 5 псевдоменингоцеле 2. 6 стеноз позвоночного канала 2. 7 спондилолистез 2. 8 недостаточная декомпрессия нервного корешка при сдавлении мягкими тканями или костью
Послеоперационные осложнения (спондилодисцит) Т 2 STIR
Спондилолистез- это смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего. Делят на 4 степени: I ст. - позвонок смещается на ¼ по отношению с нижележащему II ст. - до 1/2 III ст. - до ¾ IV ст. - далее до полного смещения
Антелистез Ретролистез
При спондилолистезе – нормальное соотношение суставных фасет дугоотростчатых суставов (см. на аксиальных и боковых сагиттальных томограммах)
Спондилолистез Частая локализация - уровень L 4—L 5 ФАКТОРЫ РИСКА: 1. Конституциональные варианты поверхностей фасеточных суставов (аномалия тропизма); 2. Снижение механической прочности субхондральной кости (микропереломы на фоне остеопороза) 3. Уменьшение сопротивления нагрузке межпозвонкового диска 4. Поясничный гиперлордоз за счет изменения связочного аппарата; 5. Слабость мышц туловища; 6. Ожирение. 7. Возможно развитие нейрогенной хромоты l
Спондилез - это ограниченное обызвествление передней продольной связки. Стадии деформирующего спондилеза (по Косинской): 1 ст. Краевые костные разрастания, окружающие небольшой участок лимбуса, но не выходящие за уровень соответствующей замыкательной пластинки. 2 ст. Краевые костные разрастания окружают не только участок лимбуса, но и соседний отдел диска. 3 ст. Соответствующий участок передней продольной связки полностью окостеневает.
Спондилёз
Клинико-рентгенологические признаки спондилеза: поражение 1 -2, реже 3 -х сегментов, чаще в поясничном отделе; - отсутствие снижения высоты межпозвонковых дисков (наличие снижения высоты дисков указывает на сочетание хондроза и спондилеза); - формирование остеофитов не имеет строгой симметрии; - остеофиты имеют типичную направленность и локализацию (начинаются вне зоны эпифизарной пластинки от уровня прикрепления передней продольной связки и направляются вверх и вниз по отношению к межпозвонковому диску, огибая его. -
Типичная локализация и направленность остеофитов при спондилёзе и остеохондрозе. а, б, в- при спондилезе г- при остеохондрозе
Остеофиты. l При спондилезе l При остеохондрозе
Спондилоартроз. l Спондилоартроз- дегенеративное поражение суставного хряща дугоотросчатых суставов, сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и последующей оссификацией связочного аппарата позвоночника. Рентгенологически и при МРТ: - субхондральный скероз суставных поверхностей; - сужение суставной щели вплоть до полного её исчезновения; - -костные разрастания в зоне суставов и деформация суставных отростков.
спондилоартроз норма Спондилоартроз II ст.
Гипертрофия желтых связок
Фасеточный синдром Характерен для пожилых. Боль – двусторонняя, усиливается при наклонах Движения в пояснице не ограничены Болезненность при разгибании. Иррадиация боли в крестцовоподвздошные сочленения С-м Ласега отрицателен. ОДНАКО! Может наблюдаться корешковый болевой синдром, весьма сходный с дискрадикулярным конфликтом
Грыжи Шморля
Параартикулярная киста Т 2 Т 1
Серонегативные спондилоартриты l l l Анкилозирующий спондилит Псориатический артрит Реактивные артриты Спондилоартриты у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона Недифференцированные спондилоартриты 81
Серонегативные спондилоартропатии Вовлечение илеосакральных сочленений и позвоночника l Энтезопатии l Семейные случаи l Асимметричный периферический артрит суставов ног l Внесуставные проявления со стороны кожи, кишечника, урогенитального тракта, глаз l Отрицательная реакция на ревматоидный фактор l Ассоциация с HLA В-27 l
Диагностика спондилоартритов (European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG, 1991, B. Amor, 1995) 1. Клинические или анамнестические признаки 2. Рентгенологические признаки сакроилеита (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) 3. Генетические признаки - наличие НLАВ 27 83
Локализация воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов l l l костный мозг структуры полости сустава капсула сустава ретроартикулярные связки периартикулярные мягкие ткани Изменения выявляются в синовиальной (нижней и наружной) и в связочной (верхней и внутренней) частях сустава; в большей степени во стороны подвздошной кости 84
Типичные МРТ изменения в КПС А. Симптомы активного воспаления 1. Остеит (отек костного мозга) 2. Синовит 3. Капсулит 4. Энтезит Б. Симптомы хронического воспаления 1. Склероз 2. Эрозии 3. Дегенеративная пролиферация жировой ткани 4. Анкилоз/ костные мостики
Отек костного мозга МРТ STIR - остеит является симптомом активного сакроилеита, но может обнаружиться и при других патологических изменениях в КПС; может сочетаться со структурными хроническими изменениями в КПС (остеосклерозом, эрозиями); - активное воспаление выявляется только в пределах КПС. 86
Периартикулярная жировая инфильтрация костного мозга МРТ T 1 МРТ STIR Жировая дистрофия является результатом эстерификации жира кислотами при воспалении. В целом – неспецифические изменения, при АС отражают области внутрикостного воспаления в фазе ремиссии 87
Остеопороз Чувство усталости в спине во 2 -й половине дня Провокация боли статическими нагрузками «Ноющие, тянущие жгучие» боли Боли в др. костях Отсутствие четкой локализации боли Анталгические позы Усиление грудного кифоза или кифосколиоза Миофиксация с очагами нейромиодистрофии
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Остеопороз позвоночника l l l Причина боли –микропереломы Боль уменьшается после кратковременного отдыха в постели Боль прекращается после завершения перелома Rg- проседание позвонка коррелирует с уменьшением его размеров Исключить вторичный остеопороз! (СОЭ, общий белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, Р, Са, Rg )
Таким образом: v МРТ – безопасный и доступный метод, дающий детальную информацию о конкретной анатомической области v МРТ - первичный метод лучевой диагностики для определения причины боли в спине и нарушения функции (на основе принципа «максимальной информативности» ) v МРТ позволяет дифференцировать острый и хронический процессы; визуализируется морфологические изменения межпозвонкового диска, тел позвонков v МРТ расширяет информационное поле проблемы качества движения, обеспечивает диагностический поиск всех звеньев, ее обеспечивающих
Общие принципы терапии болевых синдромов Воздействие на: l l l источник боли (НПВС, анальгетики); рецепторы боли и периферические волокна задние рога спинного мозга проводящие системы боли мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ 1. НПВС 2. Мильгамма по 2 мл в/м № 10) НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ 1. Антиконвульсанты 2. Антидепрессанты 3. Опиоидные анальгетики 4. Мильгамма композитум (по 1 драже 3 раза в день 2 -4 недели) Комплекс витаминов группы В является базовым при терапии всех видов дорсопатий, за исключением психогенной боли
ХАРАКТЕРИСТИКА НОЦИЦЕПТИВНОЙ БОЛИ • Боль, обусловленная действием конкретного повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы • Четко локализована, без иррадиации • Носит острый характер • Снимается НПВС • Мильгамма благодаря анальгетическому эффекту В 1, В 6 и В 12 подавляет ноцицептивный компонент боли* *Journal Schmerz 1998, 20; 12 (2), 136 -41 Reyes-Garsia G. et al. J. Pharmacol. Toxicol Methods 1999, Oct 42 (2); 73 -7
Анальгетический эффект препарата Нейродикловит Диклофенак Ингибирует ЦОГ: анальгетический эффект Витамин В 12 Витамин В 6 Нейрометаболический и нейропротективный эффекты Действие на ноцицептивную боль • • Витамин В 1 Действие на очаг воспаления Действие на окружающие ткани, вовлеченные в воспаление Действие на нейропатическую боль • • • Улучшение синаптической передачи Регуляция «болевой» активности нерва Участие в синтезе миелиновой оболочки Комбинация витаминов группы В потенцируют анальгетическое действие диклофенака Комбинация в составе препарата Нейродикловит диклофенака и витаминов В 1, В 6 и В 12 позволяет сократить сроки лечения болей в спине и уменьшить дозу НПВС!3, 4 Используемая литература: 1. И. А. Строков и соавт. Комбинированная терапия боли в спине // Медицинский совет № 12 2013 2. Х. Я. Умарова. Хронические болевые синдромы – применение нейротропных витаминов //Справочник поликлинического врача, № 10 – 2013 3. Э. Ю. Соловьева Терапия болевого синдрома в спине // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика – 2, 2012 4. Mibielli M. A. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009; 25 (11) 95
Комбинация диклофенака и витаминов В 1, В 6, В 12 позволяет сократить сроки лечения количество пациентов 372 диагноз: люмбаго (острая боль в пояснице) лечение: 50 мг диклофенак + 50 мг В 1 + 50 мг В 6 + 1000 мкг В 12 vs 50 мг диклофенака 2 раза в день длительность лечения 14 дней Используемая литература: Mibielli M. A. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009; 25 (11) 96
Применение препарата Нейродикловит при дорсалгии и/или артралгии А. В. Тимофеева. Кафедра терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО, Москва Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения у пациентов с АГ, страдающих дорсалгией и/или артралгией, комбинированного препарата Нейродикловит. Материалы и методы: в исследование, проводимое на базе ГКБ им. Боткина, были включены 36 пациентов с АГ ( 12 пациентов с АГ I стадии, 15 – II стадии, 9 – III стадии) с установленным диагнозом «дорсалгия» и/или «артралгия» , средний возраст 60, 5± 1, 6 года (в исследование включались пациенты с корригированными до целевых значений показателями АД). Схема терапии: по 1 капсуле 2 раза в сутки на протяжении 10 дней ( или менее, в случае досрочного устранения болевого синдрома). Оценка пациентами обезболивающего действия препарата Нейродикловит по шкале субъективных впечатлений Больные, % Баллы Динамика интенсивности боли применении препарата Нейродикловит по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) * * Достоверные отличия (р˂0, 05) Боли • Более половины (19) пациентов отметили быстрый стойкий регресс болей, что позволило им досрочно прекратить прием препарата Нейродикловит • За время лечения препаратом Нейродикловит ни у одного из пациентов повышения систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями не наблюдалось, и, следовательно, коррекции медикаментозной терапии АГ не требовалось Используемая литература: А. В. Тимофеева Нейродикловит в лечении дорсалгии и артралгии у пациентов с артериальной гипертензией // Фарматека № 15 2009
Сравнительная оценка препарата Нейродикловит и Диклофенака у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвоночного диска Батышева Т. Т. , Костенко Е. В. И соавт. Проведено проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое исследование. Цель исследования: оценить сравнительную клиническую эффективность, переносимость и безопасность препарата Нейродикловит и Диклофенака при лечении пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска. 40 человек (группа А) получали Нейродикловит по 1 капсуле 2 р/д 14 дней, 20 пациентов – Диклофенак по 50 мг 2 р/д 14 дней. Возраст пациентов 45 75 лет. Баллы 8 7 6 7 7. 6 6. 1 5. 3 5 3. 9 4 3 2 2 1 0 Доля пациентов с депрессией легкой степени, % Показатели среднего суммарного балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Показатели по шкале Бека до лечения через 3 дня через 14 дней Нейродикловит Диклофенак Более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (по ВАШ) отмечено в группе пациентов, получавших лечение препаратом Нейродикловит Используемая литература: 1. Батышева Т. Т. И соавт. Сравнительная оценка Нейродикловита и Диклофенака у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска // Медицина критических состояний № 1, 2010 2. П. Р. Камчатнов и соавт. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине // Фарматека № 7 2010
Эффективность и безопасность применения препарата Нейродикловит при дорсалгии Я. Б. Юдельсон и соавт. , СГМА, Смоленск Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения у пациентов, страдающих дорсалгией, комбинированного препарата Нейродикловит n=50 пациентов c диагнозом «дорсалгия» получали Нейродикловит по 1 капсуле 2 раза в день на протяжении 14 дней (средний возраст 46, 3 ± 1, 7 года) Динамика интенсивности боли применении препарата Нейродикловит, баллы Динамика показателей шкалы Хопкинса применении препарата Нейродикловит, баллы 8 7 6. 80 6 5 4 2. 80 3 2 1. 10 1 0. 84 0 интенсивность боли по ВАШ по вербальной шкале до лечения • • после лечения Применение препарата Нейродикловит достоверно уменьшает выраженность боли в спине (по оценкам по ВАШ и вербальной шкале) Улучшение динамики показателей шкалы Хопкинса подтверждает достоверное улучшение качества жизни пациентов применении препарата Нейродикловит Используемая литература: Юдельсон Я. Б. , Рачин А. П. и др. Эффективность и безопасность применения препарата Нейродикловит при дорсалгии // Фарматека № 20 -2008 99
НЕЙРОДИКЛОВИТ • Состав (в одной капсуле): Активные вещества: Диклофенак натрия - 50 мг Смесь витаминов: Тиамина гидрохлорид (витамин В 1) – 50 мг Пиридоксина гидрохлорид (витамин В 6) – 50 мг Цианокобаламин (витамин В 12) – 250 мкг • Лекарственная форма – капсулы с модифицированным высвобождением • Форма выпуска – по 30 капсул в упаковке • • Срок годности – 3 года Отпуск из аптек – по рецепту Инструкция по медицинскому применению препарата РУ № ЛС 002517 от 29. 11. 2011
Показания к применению препарата Нейродикловит: * • Невриты и невралгии: Шейный синдром Люмбаго Люмбоишалгия • Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: Хронический полиартрит Остеоартроз Спондилартроз • Острый подагрический артрит • Болевой синдром при воспалениях неревматической природы (после травм, оперативных вмешательств и т. д. ) Комбинация в составе препарата Нейродикловит диклофенака и витаминов В 1, В 6 и В 12 позволяет сократить сроки лечения и уменьшить дозу НПВС!!!** Используемая литература: *Более подробная информация в инструкции по медицинскому применению препарата **1. Х. Я. Умарова. Хронические болевые синдромы – применение нейротропных витаминов //Справочник поликлинического врача, № 10 – 2013 2. Э. Ю. Соловьева Терапия болевого синдрома в спине // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика – 2, 2012
• Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата, эрозивно язвенные поражения желудочно кишечного тракта, кровотечения из желудочно кишечного тракта, внутричерепные кровотечения, полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (в том числе в анамнезе), нарушения кроветворения, нарушения гемостаза, воспалительные заболевания кишечника, тяжелая печеночная и сердечная недостаточность, период после проведения аортокоронарного шунтирования, тяжелая почечная недостаточность, прогрессирующие заболевание почек, активное заболевание печени, подтвержденная гиперкалиемия, детский возраст, беременность, период лактации. • С осторожностью Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, болезнь Крона, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови, пожилые пациенты, бронхиальная астма, одновременный прием глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, антиагрегантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, хроническая почечная недостаточность, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания.
Нейродикловит Используемая литература: 1. Mibielli M. A. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009; 25 (11). 2. Э. Ю. Соловьева Терапия болевого синдрома в спине // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика – 2, 2012
В чем особенность капсул с модифицированным высвобождением? Гранулы диклофенака Собственная кишечнорастворимая оболочка для каждой гранулы с замедленным высвобождением Тиамина гидрохлорид Пиридоксина гидрохлорид Цианокобаламин Собственные гранулы для каждого витамина с немедленным высвобождением капсула препарата Нейродикловит Используемая литература: 1. А. Ю. Бельгов Реактивные артириты: диагностика и лечение // Лечебное дело № 2 2009 2. Э. Ю. Соловьева. Терапия болевого синдрома в спине // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика № 2 2012
Витамин В 1 – способствует регенерации нервной ткани, за счет обеспечения аксонального транспорта Витамин В 6 – участие в биосинтезе нейромедиаторов, регуляция «болевой» активности нерва А. А. Козелкин и соавт. Применение Нейромультивита в неврологической практике // Therapia. № 11(31) – 2008 Витамин В 12 – непосредственное участие в синтезе миелиновой оболочки (в составе кофермента)
Витамины группы могут назначаться в качестве поддерживающей терапии, для уменьшения частоты и выраженности рецидивов болевого синдрома 1 Комбинированное применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон 1 Доказано, что эффективность комбинации (витамины В 1, В 6 и В 12) превосходит эффективность отдельного компонента 1 Витамины группы В могут снижать уровень гомоцистеина. Гипергомоцистеи не мия является возможным фактором риска развития атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга и деменции, увеличивает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс2 1. Рачин А. П, Анисимова С. Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача // РМЖ, № 19 – 2012 2. Строков И. А. , Ахмеджанова Л. Т. , Солоха О. А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний // РМЖ, № 11 2009
Нейромультивит® • Состав (активные вещества в одной таблетке): Тиамина гидрохлорид 100 мг Пиридоксина гидрохлорид 200 мг Цианокобаламин 200 мкг • Фармакотерапевтическая группа: Поливитаминное средство • Лекарственная форма: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой • Форма выпуска – по 20 таблеток в упаковке • Срок годности: 3 года • Условия отпуска из аптек: по рецепту Инструкция по медицинскому применению препарата РУ П N 013734/01 от 26. 12. 2011
улучшает общий нервно эмоциональный фон 2 активизирует ресинтез миелина 2 в комбинации витамины группы В потенцируют действие друга 3 Комбинация витаминов В 1, В 6 и В 12 (Нейромультивит®) модулирует нервно мышечную передачу в Н холинорецепторах1 имеет анальгетический эффект1 участвует в биосинтезе нейромедиаторов 1 1. А. А. Козелкин и соавт. Применение Нейромультивита в неврологической практике // Therapia № 11(31) – 2008 2. А. С. Аметов, Т. Н. Солуянова. Роль витаминов группы В в лечении диабетической полинейропатии // Медицинский совет. № 7 2010 3. Е. В. Доскина. Диабетическая полиневропатия и В 12 дефицитные состояния: основы патогенеза, пути лечения и профилактики // фарматека, № 20 2011
Применение препарата Нейромультивит у больных ревматическими заболеваниями З. С. Алекберова, Т. В. Попкова. Институт Ревматологии РАМН, Москва, 2001 -62, 5% Ревматоидный артрит – 9 СКВ – 5 Первичный АФС – 2 Псориатическая артропатия – 1 Узелковый периартериит – 1 • Средний возраст – 44, 6 лет • Длительность заболевания – 10, 7 лет Число больных с жалобами • N= 18 пациентов с диагнозами: -58, 8% Терапия: Диклофенак натрия 100 150 мг/сутки, гидроксихлорохин 200 400 мг/сутки Нейромультивит: первый месяц по 1 таблетке 3 р/день второй месяц по 1 таблетке 2 р/день К. Г. Гуревич. Нейромультивит: применение в современной клинической практике // Фарматека № 9/10 2004 -75% -77, 8%
Нейромультивит • Витамины группы В в высоких лечебных дозировках1, 2 • Хорошая переносимость1 • Нет болевой симптоматики в процессе применения (в отличие от инъекционных форм) • Производитель «Г. Л. Фарма Гмб. Х» , Австрия 1 1. Более подробная информация в инструкция по медицинскому применению препарата 2. А. А. Козелкин и соавт. Применение Нейромультивита в неврологической практике // Therapia № 11(31) – 2008
Специально разработанный противовоспалительный препарат для лечения хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника:
Показания к применению препарата АРТРОФООН • • Остеоартроз, остеохондроз. Боли в спине. Периартриты. Ревматические заболевания Анкилозирующий спондилоартрит. Ревматоидный артрит. Псориатический артрит.
Механизм регуляторного влияния артрофоона Артрофоон Снижает содержание ФНО-α. Восстанавливает баланс провоспалительных и противовоспалительных факторов Угнетение воспаления Снижение активности Т- и В-лимфоцитов Сохранение структуры костной и хрящевой ткани
Динамика интенсивности болевого синдрома в нижней части спины (ВАШ, мм) на фоне терапии у пациентов *р<0, 001 - Достоверность различий с исходными показателями Проф. Шостак Н. А. , Правдюк Н. Г. 2009. РГМУ, Москва
Артрофоон относится к разряду медленнодействующих противовоспалительных препаратов с развитием эффекта в течении 2 -3 недель приема препарата. Оптимальный курс 3 месяца и более. В течении исследования на фоне приема артрофоона не выявлено каких либо серьезных побочных эффектов.
Схема лечения Артрофооном Применяется в монотерапии, или комплексной терапии с противовоспалительными препаратами : • В зависимости от активности процесса рекомендуется прием от 4 до 8 таблеток Артрофоона в сутки. • Артрофоон принимается сублингвально до полного растворения вне приема пищи.
Применение Артрофоона рекомендуется: • При необходимости длительного курсового лечения. • В пожилом возрасте. • При любой непереносимости НПВП • При заболеваниях ЖКТ, сердца, обменных нарушениях. • АРТРОФООН может применяться с другими препаратами, его использование сокращает потребность в противовоспалительных средствах
Преимущества АРТРОФООНА • • • АРТРОФООН обладает противовоспалительной, обезболивающей активностью АРТРОФООН по эффективности не уступает НПВП (сравним с нимесулидом) АРТРОФООН не имеет серьезных побочных эффектов (гастропатии, влияние на АД).
Вазонит 600 Восстанавливает кровообращение/метаболизм тканей в зоне ишемии 119
Пентоксифиллин 1200 мг в сутки увеличивает местный и общий мозговой кровоток. Длительность лечения 8 недель Увеличение мозгового кровотока в % Важные особенности: • Стойкое отсутствие эффекта «обкрадывания» • Нарастание эффекта в зоне ишемии продолжительном лечении Hartmann A. , 1985 120
Пентоксифиллин 1200 мг в сутки увеличивает местный и общий мозговой кровоток. Hartmann A. , 1981, 1985 Важные особенности: • Отсутствие эффекта «обкрадывания» • Более выраженный эффект в зоне ишемии Ишемизированная ткань Увеличение мозгового кровотока в % + Неизмененная ткань Ишемизированная ткань + Неизмененная ткань + + 4 недели лечения + 8 недель лечения 121
Вазонит - механизм пролонгированного высвобождения пентоксифиллина ь Матрикс на основе гипромеллозы обеспечивает биоэквивалентность 116% по сравнению с Тренталом ь Максимальная концентрация в плазме достигается через 3 – 4 часа ь Не вызывает «синдрома обкрадывания» при правильном применении
Макроскопическая картина дегенерации МПД процессы повреждения в ФК норма дегенеративно-измененный диск
Структурные нарушения при ДБД, ассоциированные с болью в спине (по данным МРТ) Hassett G. , Hart D. J. , Manek N. J. et al. Risk factors for progression of lumbar spine disc degeneration: The Chingford Study // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 3112 -3117, Videman T. , Battie M. C. , Gibbons L. E. et al. Associations between back pain history and lumbar MRI findings // Spine. – 2003. – Vol. 28. – P. 582 -588. • появление радиальных трещин в фиброзном кольце • снижение высоты МПД • пролапс и грыжи МПД
МРТ – варианты (стадии) дегенерации МПД M-1 вариант – локальное снижение степени свечения диска М-2 вариант – тотальное снижение степени свечения диска По результатам проведенного исследования на кафедре факультетской терапии (Правдюк Н. Г. , 2007) ДБД диагностирована у 77, 5% молодых пациентов с БНС в возрасте от 18 до 35 лет и у 5% в контроле, и сопровождалась снижением высоты диска и дефектом замыкательных пластин на уровне пораженного ПДС, наличием протрузий и грыж МПД
В настоящее время доказан также факт развития реактивного спондилита при ДБД (Modic M. T. , et al. Radiology 1988; 168(1): 177 -86) • типы Modic I и II - воспалительный процесс в губчатой ткани тел позвонков • тип Modic III - формирование остеосклероза в теле позвонка I и II типы ассоциированы с болью в спине Показано, что на фоне противовоспалительной терапии возможно обратное развитие - переход II –го типа в I-й
Изменения тел позвонков (тип Modic I) Т 1 -взвешенное изображение Жен. , 37 лет, умеренная боль в спине T 2 -взвешенное изображение
Сочетание спондилоартроза с поражением периферических суставов (кистей, стоп, нижних конечностей) именуется как болезнь Келлгрена М 15. 0 – Первичный генерализованный остеоартроз
Степень тяжести спондилеза оценивается при спондилографии (в прямой и боковой проекциях) по критериям Minesterium fur Gesundheitswesen, Gordon S. J. и соавт. (2003 г) • 0 стадия-норма, нет снижения высоты МПД; • 1 стадия –минимальный спондилез, незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты; • 2 стадия – умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3 -5 мм передний или боковой, 1 -2 мм задний); • 3 стадия – тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МПД (> 50 %) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм –передний или боковой, >2 мм -задний)
Преимущества МРТ • Лучшая визуализация мягких тканей, невральных структур, спинного мозга • Высокая чувствительность в выявлении неопластических и инфекционных процессов • Отсутствие лучевого излучения • Допустимо у женщин в 1 -триместре беременности Преимущества КТ • • 1. 2. 3. 4. • Лучшая визуализация костных структур Точная визуализация переломов, трещин Точен в оценке активных начинающихся опухолей костной ткани Показан пациентам: вес > 135 кг с имплантированными электростимуляторами и металлическими изд. с клаустрофобией При невозможности лежать неподвижно Менее дорогостоящий Health Care Guideline, Institute for Clinical Systems Improvement, 2006
Клинические рекомендации по лечению острой БНС (American Academy of Family Physicians, Am Fam Physician 2007; 75: 11818, 1190 -2) • НПВС (в т. ч. парацетамол) и Миорелаксанты – препараты первой линии в терапии острой неспецифической БНС. A • Длительность постельного режима при острой люмбалгии должна составлять не более 2 -3 дней. Показана ранняя активация больных. A • Специальные физические упражнения не показаны в остром периоде заболевания. A • Локальное тепловое воздействие может способствовать уменьшению боли и повышению функциональной активности у пациентов с острой БНС. B • Мануальная терапия может оказывать кратковременное улучшение, однако не является альтернативой лекарственной терапии. B
Клинические рекомендации по лечению хронической БНС European Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain, 2006 • • • Миорелаксанты (А) НПВС (А) Антидепрессанты (А) Слабые опиоиды (трамадол) (А) Препараты капсаицина (локально) – 3 недели (А) • Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) (В) и нейрорефлексотерапия (А) • Обучающие поведенческие программы (А), Специальные физические упражнения (В), Мануальная терапия (короткий курс) (В), Психосоциальная коррекция (А) • Хирургическая коррекция неспецифической ХБНС показана не ранее, чем через 2 года после проведенной консервативной терапии (за исключением случа появления неврологического дефицита и выраженного болевого синдрома) (С)
В настоящее время доказано, что процессы дегенерации хряща при остеоартрозе и спондилоартрозе развиваются по однотипному сценарию
Впервые применение хондропротекторов при хронической БНС было предпринято в исследовании Christensen, K. D. , Bucci, L. R. , 1989 году, где была продемонстрирована их эффективность
Биологические эффекты пиаскледина (неомыляющие жиры сои и авокадо) • Повышают экспрессию трансформирующих факторов роста (TGF β 1 и β 2) хондроцитами и остеобластами • Уменьшают синтез хондроцитами металлопротеиназ • Стимулируют синтез коллагена в культуре хондроцитов • Ингибируют синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 • Обладают превентивным действием на развитие экспериментального (посттравматического) артроза у животных Состоит из 1/3 экстракта масла авокадо и 2/3 экстракта масла бобов сои
Механизм действия Пиаскледина РНК предшественник Пиаскледин ТФР 1 хондроцит Рецепторы ИЛ 1 l Синтез матрикса Блокада действия ИЛ 1 l Подавление протеаз l Интеграция хряща l Сохранение структуры
PAI-1 - (ингибитор PAI-1 плазминогена-1) уменьшает содержание активатора плазмина, который принимает участие в повреждении хряща Инактивация вследствие стимуляции металлопротеиназ (коллагеназ) плазмина и прямого действия на деградацию протеогликанов хряща Продукция матрикса ТФР 1 - один из наиболее мощных стимуляторов синтеза макромолекул матрикса гиалинового хряща и тормозит их деградацию (оказывает анаболический эффект) Сохранение внеклеточного матрикса Блокада эффекта ИЛ 1 TIMP Инактивация металлопротеаз
Биологическое воздействие экстрактов сои и авокадо на хрящ Действие in vitro éТФР-b и агреган: стимуляция синтеза матрикса é TIMP-1 (металлопротеазы) и MMP 3(стромелизин): угнетение деградации матрикса PGE 2, IL-6, IL-8, MIP-1 b, NO: препятствие провоспалительному каскаду через угнетение IL-1
Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова • 24 – недельное открытое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата ПИАСКЛЕДИН - 300 в комбинации с НАЙЗ в сравнении с монотерапией НАЙЗ для лечения больных с БНС, ассоциированной со спондилоартрозом
Лечебные группы • 1 группа – пациенты, принимающие ПИАСКЛЕДИН - 300 (1 капсула (300 мг) в сутки) и НАЙЗ 100 мг 2 раза/сутки - 24 недели • 2 группа – пациенты, принимающие НАЙЗ по 100 мг 2 разав сутки - 24 недели
Материалы и методы: • 30 больных (22 женщины и 8 мужчин, средний возраст 59, 1± 4, 2 ) с БНС больным проводилась оценка: • интенсивности болевого синдрома (ВАШ, мм) в спине (≥ 40 мм), коленных и мелких суставах кистей (≥ 30 мм) • функционального состояния позвоночника (тест Шобера – см) • нарушения жизнедеятельности пациентов с БНС (опросник Освестри) • переносимости и эффективности исследуемого препарата • выраженности заболевания (ВАШ, мм), оцененных врачом и пациентом • магнитно-резонансная томография поясничнокрестцового отдела позвоночника до и после лечения (12 пациентов)
К 3 месяцу лечения уменьшение выраженности боли в спине носило статистически значимый характер (р<0, 05) только у больных основной группы. К концу 6 месяца терапии в сравнении с исходным уровнем интенсивность боли в спине уменьшилась в основной группе на 74, 2%, а в контрольной - на 41, 8%.
Отмечалось значимое улучшение функциональной активности позвоночника к 1 месяцу лечения в обеих группах пациентов, однако в группе комбинированной терапии с применением Пиаскледина сохраняется тенденция к нарастанию функциональной активности по мере увеличения длительности терапии
Повышение двигательной активности больных, отраженное в снижении индекса Освестри, со статистически значимым преобладанием отмечалось в основной группе больных к 3 месяцу лечения (р<0, 05). В контрольной же группе положительная динамика данного показателя имела статистически значимые отличия только к 6 месяцу терапии (р<0, 05)
Оценка выраженности заболевания и ее динамика в ходе лечения выявила сходные результаты у пациентов и врача в основной группе – статистически значимое снижение выраженности заболевания по ВАШ к 3 месяцу терапии
66, 6% больных отметили «очень хорошую» и 33, 3% - «хорошую» переносимость препарата Пиаскледин Нежелательные явления Пиаскледин+НПВ (основная группа НПВП (контрольная группа) тошнота 1 - диарея 1 - гастралгия - 1 изжога, дискомфорт в эпигастрии - 2 Повышение АД - 2
У обследованных больных проведение МРТ в динамике не выявило прогрессирования дегенеративного процесса на уровне позвонково-двигательного сегмента, в том числе и на уровне непораженных дисков до лечения после лечения
Таким образом, опыт применения ПИАСКЛЕДИНА у больных с БНС, ассоциированной со спондилоартрозом, выявил его клиническую эффективность у 89, 2% больных
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Вертеброгенная боль в спине Возможности МРТ в диагностике
Дистрофические заболевания Валеант].ppt