Вегетативная дистония Определение Вегетативная дистония -это синдром, а

Вегетативная дистония

Определение Вегетативная дистония -это синдром, а не самостоятельная нозологическая форма, патогенетической сущностью которого является дезинтеграция лимбико-ретикулярного комплекса. Высшим вегетативным центром является гипоталамус, который входит в состав лимбико-ретикулярного комплекса.

Этиология Гипоталамус регулирует обмен веществ и энергии, деятельность всех внутренних органов, желез внутренней секреции, теплообразования, кроветворения. Причины дезинтеграции являются этиологическими факторами СВД. Причем реализация таких этиологических факторов облегчается при наличии конституционально обусловленной или врожденной дисфункции лимбико-гипоталамо-гипофизарных образований мозга в сочетании с определенной структурой личности.

Этиология По своей природе – СВД – мультифакториальное заболевание. В его развитии играют роль как этиологические, так и предрасполагающие факторы. Среди них ведущую роль играет наследственно-конституциональная предрасположенность, передаваемая по аутосомно-доминантному типу, чаще от матери.

Этиология Не менее важное значение имеют этиологические факторы пре- и интранатального происхождения. Такие как заболевания матери, течение беременности, гипоксия плода. При гипоксии в первую очередь нарушается функция гипоталамуса, чувствительного к гипоксии. При родовой травме нередко повреждаются вегетативные центры коры, расположенные в височной и лобной областях. Во время родов у плода часто возникает травма спинного мозга, которая, как правило, сопровождается в дальнейшем развитием вертебро-базилярной недостаточности.

Этиология Особенности вегетативного реагирования человека на стресс зависят, прежде всего, от психологических особенностей личности. СВД возникает, как правило, у тревожных, чувствительных детей с ранимой нервной системой. Для них характерны беспокойный сон, страхи и опасения за свою жизнь и здоровье, и своих близких, затруднение в социальных контактах, неуверенность в собственных возможностях, склонность к депрессии.

Этиология Кроме того, в развитии СВД большую роль играет длительная психоэмоциональная напряженность. Она формируется при психологической несовместимости членов семьи, умственного переутомления, нарушений режима дня и т.д. Умственное и физическое переутомление - занятия в нескольких школах или кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к спортивным соревнованиям и др.

Этиология Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) могут играть роль провоцирующих и причинных факторов в возникновении СВД. Необходимо отметить, что вегетативная дисфункция при хронических очагах инфекции более выражена в случаях сочетания с другими предрасполагающими факторами

Этиология В развитии СВД у подростков особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. У подростков в это время наблюдается физиологическая симпатикотоническая гипереактивность. Гормональный дисбаланс может быть связан с врожденными и приобретенными заболеваниями желез внутренней секреции.

Этиология Кроме того, у некоторых детей играют роль перенесенные черепно-мозговые травмы, хронические вялотекущие инфекции, соматические заболевания, перенесенные интоксикации, состояния гипоксии и т.д. Другие причины СВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, вредные привычки (курение, прием наркотических и токсических веществ), избыточная масса тела, недостаточный уровень физической активности.

Возрастные периоды Выделены определенные возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений. Первый возрастной пик - 7-8 лет, время, когда ребенок поступает в школу, и появляются первые серьезные стрессовые ситуации. Особенно тяжело адаптация проходит у детей недостаточно подготовленных к высоким требованиям современной школы. Второй пик обращаемости - препубертатный и пубертатный возраст, часто сопровождается быстрым ростом, изменением росто-весовых показателей, значительными гормональными изменениями. Третий пик - 16-18 лет, реже - более старший юношеский возраст.

Терминология Наиболее широко используются термины нейроциркуляторная дистония и вегето-сосудистая дистония. Первый из них указывает на расстройство регуляции только сердечно-сосудистой системы, второй – преимущественно сосудистой. В то время как при этом состоянии нарушается деятельность не только ССС, но и деятельность других органов и систем. В последние годы чаще используют термин синдром вегетативной дистонии.

Эпидемиология Синдром вегетативной дистонии – наиболее частая патология среди школьников. По обобщенным данным его распространенность колеблется от 40 до 60 %. Примерно в 2,5 раза чаще он встречается у девочек.

Классификация До настоящего времени нет общепринятой классификации СВД, так как отсутствуют ясные концептуальные представления об этом синдроме. С практической точки зрения целесообразно классифицировать СВД в зависимости от формы, вегетативных типов, клинических синдромов и характера течения. Формы - первичная (конституцианальная), вторичная (на фоне заболеваний). Вариант СВД: ваготонический, симпатикотонический, смешанный

Классификация Ведущий этиологический фактор: например, резидуально-органическое поражение ЦНС, невротическое состояние, пубертатный период, посттравматическая или конституциональная вегетативная дисфункция, хронический декомпенсированный тонзиллит и др. Ведущая органная локализация или характер изменений АД, требующие коррекции: дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериальная гипер- или гипотония; функциональная кардиопатия

Классификация Степень тяжести с учетом количества клинических признаков: легкое, среднетяжелое, тяжелое. Течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных пароксизмов с расшифровкой их направленности выносится в диагноз)

Классификация В качестве примера формулировки диагноза по этой классификации можно привести следующие: СВД по ваготоническому типу, резидуально-органическое поражение ЦНС, артериальная гипотония, кардиалгии, дискинезия желчевыводящих путей, тяжелое течение с вагоинсулярными пароксизмами. СВД по смешанному типу, кардиалгии, легкое течение СВД по симпатикотоническому типу, артериальная гипертония, пролапс митрального клапана без регургитации, среднетяжелое течение, без пароксизмов.

Клинические синдромы СВД артериальная гипертензия артериальная гипотензия синдром цефалгии вестибулопатия термоневроз функциональная кардиопатия дыхательный невроз дискинезия желчевыводящих путей синдром раздраженного кишечника акротрофоневроз

Классификация Вегетативная дистония может носить как моно- так и полисистемный характер. СВД диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить «первичную» патологию различных органов и систем.

Типы вегетативной дистонии-симпатикотония дети, как правило, астенического телосложения, пониженного питания Кожа – теплая или горячая на ощупь, сухая, чаще бледная Потоотделение – скудное, пот вязкий Аппетит – повышен, характерна жажда Тахикардия,склонность к артериальной гипертензии, часто кардиалгии, тоны сердца звучные ЖКТ – типичны жалобы на запоры атонического характера Мочеиспускание - редкое, но обильное Дети отличаются повышенной вспыльчивостью, рассеянностью, большой отвлекаемостью, чутким сном Кровь – так называемая стрессовая кровь – м.б. увеличение всех показателей, повышенная свертываемость, склонность к гиперкликемии, ацидозу

Типы вегетативной дистонии-ваготония Склонность к ожирению Кожа – с мраморным рисунком, ладони прохладные на ощупь. Дермографизм красный, стойкий, разлитой, иногда возвышающийся Потоотделение – повышено Аппетит – снижен ССС – брадикардия или брадиаритмия, тенденция к снижению АД, кардиалгии, приглушенность тонов, обмороки, Переносимость транспорта – плохая, Головные боли, головокружения

Типы вегетативной дистонии-ваготония ЖКТ – тошнота, боли в животе, гиперсаливация, склонность к метеоризму, Характерны аллергические заболевания, аденоиды, хр. тонзиллит, энурез Дети апатичны, усидчивы, отличаются хорошим сном, склонны к развитию депрессии Характерна субфебрильная температура, особенно после перенесенных инфекций Мочеиспускание – частые и необильные Кровь – уменьшение количества лейкоцитов, эритроцитов,тенденция к лимфоцитозу, эозинофилии. Замедление свертываемости крови, склонность к алкалозу, снижению уровня кальция.

Как можно клинически заподозрить СВД? Для СВД характерно: монотонное течение без прогрессирования наличие выраженных, эмоционально окрашенных жалоб, при отсутствии ярко выраженных объективных данных транзиторный характер повышения АД, чаще систолического и обычно при эмоциональном напряжении отсутствие достоверных физикальных и инструментальных признаков органического поражения сердца и др. органов отсутствие признаков – анемии, патологии щитовидной железы, ревматизма, неврологических заболеваний, патологии шейного отдела позвоночника, выраженных признаков дисплазии соединительной ткани, патологических изменений со стороны других органов и систем

Метод кардиоинтервалографии (КИГ). В основе этого метода лежит способность синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Методика проведения КИГ. После 5-10 минутного отдыха (лежа) ребенку записывают 100 кардиоциклов во II-м стандартном отведении ЭКГ. Скорость движения ленты 50 мм/сек. Для определения вегетативной реактивности запись КИГ проводят во время выполнения ребенком клиноортостатической пробы (КОП): после записи КИГ в покое ребенок встает (ортоклиноположение) и ему сразу же записывается 100 кардиокомплексов ЭКГ. При анализе КИГ рассчитывается ряд показателей, позволяющих определить исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность

Суточное мониторирование АД (СМАД) Метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД. Использование этого метода позволяет выявить начальное отклонение в суточном ритме и величине АД, а также проводить дифференциальную диагностику различных форм артериальных гипертезний. С помощью СМАД удается избежать гипердиагностики артериальной гипертензии за счет избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром – феномен «гипертонии на белый халат», а также выявить эпизоды гипотонии, оценить эффективность проводимой терапии.

Велоэргометрия Кроме того, в оснащенных диагностических центрах проводят оценку динамики артериального давления при велоэргометрии. Она проводится по формуле Jones (1982) для определения должного значения систолического атериального давления (САД) на высоте нагрузки: САД= 120+0.08 W, где W - мощность нагрузки в КГм (1 Вт=6 Кгм). Диастолическое артериальное давление (ДАД) при нагрузке может меняться в пределах ± 20% от исходного уровня. С помощью этого исследования определяют типы гемодинамического ответа на физ. нагрузку.

Ортоклиностатическая проба В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения проявляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Трактовка Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании - кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин. против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин. прийти к исходному уровню.

Нарушение вегетативного обеспечения (избыточное) а) подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне; б) самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании; в) увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин.; г) в момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Нарушение вегетативного обеспечения (недостаточное) Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания.

Во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать также как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптпции. Так же можно расценивать и падение диастолического давления. повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в 1 мин. при относительно неизменном артериальном давлении - избыточное вегетативное обеспечение

Гипервентиляционная проба Техника проведения. Больной находится в горизонтальном положении или положении полулежа (в кресле). Начинает дышать глубоко с частотой 16-22 дыхания в мин. Проба длится в зависимости от переносимости от 3 до 5 мин. Положительная гипервентиляционная проба имеет 2 варианта протекания. Первый вариант: в период пробы возникают эмоциональные, вегетативные, тетанические и другие изменения, которые исчезают спустя 2-3 мин после ее окончания.

Гипервентиляционная проба Второй вариант: гипервентиляция приводит к развитию вегетативного пароксизма, который, начавшись во время пробы, продолжается и после ее прекращения. Переход пробы в развернутый пароксизм наблюдается вначале в дыхании, обследуемый не может прекратить гипервентиляцию и продолжает часто и глубоко дышать. Расстройство дыхания сопровождается вегетативными, мышечно - тоническими и эмоциональными расстройствами. Принято считать, что возникновение во время пробы субъективных ощущений, которые напоминают спонтанно возникающие, является положительным критерием для установления диагноза гипервентиляционного синдрома

Обследование Актуальны методы оценки центральной гемодинамики, состояния мозгового и периферического кровотока: реоэнцефалография, и как дополнение этого метода - рентгенография шейного отдела позвоночника, допплер-исследование сосудов мозга.

Изменения сердечно-сосудистой системы зависят от варианта СВД и могут рассматриваться как кардиальный вариант дистонии или, нередко используемый термин, - «функциональная кардиопатия» (Н.А. Белоконь, 1985). У таких детей, наряду с жалобами на боли в области сердца, при ЭКГ обследовании могут быть выявлены:

Изменения сердечно-сосудистой системы - удлинение атриовентрикулярного проведения (атриовентрикулярные блокады 1-2 степени); - экстрасистолии; - синдромы предвозбуждения миокарда желудочков (синдром укороченного интервала PQ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта); - миграция пейсмекера по предсердиям и эктопические ритмы; - изменения на ЭКГ конечной части желудочкового комплекса; - пролапс митрального клапана.

Дыхательный невроз Со стороны органов дыхания при СВД у детей может отмечаться внезапная «одышка» во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха и частое поверхностное дыхание. Учащенное дыхание может встречаться и при других заболеваниях с поражением легких и сердца (воспаление легких, бронхиальная астма, сердечная недостаточность и др.).

Дыхательный невроз В отличие от органических заболеваний, при СВД кислорода в организме достаточно, а симптомы носят психогенный характер и не опасны для больного. Иногда без видимых причин у детей появляются глубокие «вздохи», приступы невротического кашля («спазматический вагусный кашель»), которые проходят после приема седативных средств. Эти жалобы отмечаются обычно у детей с преобладанием парасимпатикотонии.

Изменения со стороны ЦНС У большинства детей с СВД обнаруживаются различные стереотипные проявления органического поражения ЦНС: мышечная дистония, тремор пальцев, гиперкинетические подергивания мышц туловища и верхних конечностей и др. Дети с симпатикотонией рассеянны, у них нередко выявляются невротические реакции (неврастения, истерия и др.). У детей с ваготонией отмечается ощущение разбитости, повышенная утомляемость, снижение памяти, сонливость, апатичность, нерешительность, склонность к депрессиям.

Вегетативные кризы Клинические проявления при СВД у детей чаще носят перманентный характер, однако, у ряда детей могут возникать вегетативные кризы (пароксизмы или панические атаки). Их развитие является следствием срыва адаптационных процессов, проявлением дизрегуляции. Провоцируются пароксизмы эмоциональными или физическими перегрузками, реже возникают без видимых причин. Различают симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные пароксизмы:

Симпатико-адреналовые пароксизмы Симпатико-адреналовые пароксизмы чаще встречаются у детей старшего возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головной болью, сухостью во рту.

Вагоинсулярные пароксизмы Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и среднего школьного возраста, характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой, обильной потливостью, падением АД вплоть до обмороков, брадикардией, чувством нехватки воздуха, иногда аллергической сыпью. В крови отмечается повышение ацетилхолина и гистамина Смешанные пароксизмы включают симптомы обоих типов

Вегетативные кризы Чаще характер криза соответствует исходному вегетативному тонусу, однако у ваготоников возможны симпатико-адреналовые кризы, а у симпатикотоников - вагоинсулярные. Продолжительность вегетативных пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома вегетативной дистонии Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длительным; проводиться с учетом направленности вегетативной дисфункции и тяжести течения. Характер рекомендаций должен определяться выраженностью, стойкостью вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Предпочтение в лечении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам. Их, как правило, бывает достаточно при легком течении СВД.

Лечение При тяжелом течении СВД наряду с этим используются и другие методы лечения. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции деятельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др.

Лечение Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка. Надо устранить гиподинамию, необходимо чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день. Очень важно, чтобы ночной сон был не менее 8-10 часов. Целесообразно ограничить просмотр телевизионных передач до 1 часа в день, занятия компьютером должны быть дозированы с учетом состояния и возраста ребенка.

Лечение Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. При всех видах НЦД не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами и сотрясениями (бокс, борьба, кикбоксинг).

Лечение Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатико-адреналовой активностью необходимо умеренно ограничить поваренную соль, чай, кофе. Целесообразно включать в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог. Необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад.

Лечение Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох, то есть те продукты, которые могли бы стимулировать активность ВНС и адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2-3 месяцев, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

Лечение Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. Кроме того, психотерапия должна проводиться и в семейном аспекте. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли врачу. Часто бывает достаточно убедить больного изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, чтобы получить хороший терапевтический эффект.

Лечение Психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребенка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой. Необходима работа с родителями (“психотерапия среды”), поскольку аналогичные отклонения обнаруживаются у одного из них (чаще у матери). Психотравмирующее воздейст­вие матери на ребенка называют “материнским неврозом”.

Лечение Неправильное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоциональные расстройства у детей, а формирование оптимального настроя родителей на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение их к сотрудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпосылки для успешной психотерапии детей.

Лечение Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны такие водные процедуры, как плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений и направленности исходного вегетативного тонуса. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав и лечебного «Таежного» бальзама, при ваготонии – солено-хвойные, нарзанные, радоновые ванны, обливания, растирания холодной водой.

Лечение Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используется гальванизация по рефлекторно–сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса

Лечение При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно- воротниковой зоны. При преобладании симпатического тонуса – массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с использованием кремов, содержащих пихту (бальзам «Таежный») и продукты пчеловодства (бальзам «Прополис» 15-30% в зависимости от возраста).

Лечение Фитотерапия. Среди эффективных методов коррекции СВД особое место занимает фитотерапия. Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения обычно проводятся длительно, в течение 2-3 месяцев. В качестве примеров могут быть представлены следующие сборы:

При симпатикотонии Боярышника цветки (3 ч), Пустырника трава (3 ч), Сушеница трава (2 ч), Ромашка цветки (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить 3 раза в день до 100 мл

При ваготонии Родиолы розовой корень (4 ч), Заманихи высокий корень (4 ч), Шиповника плоды (4), Крапивы двудомной листья (3 ч), Боярышника плоды (3 ч), Зверобоя трава (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 час, процедить. Пить настой до 100 мл 3 раза в день.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты) Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС – нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболический стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения.

Ноотропные препараты ноотропил (0,4-0,6 г в сутки), энцефабол (0,1–0,2 г в сутки), аминолон (0,5-1 г в сутки), фенибут (0,5-0,75 в сутки). Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения 10-15 инъекций. Лечение этими препаратами проводят 2-3 раза в год. Среди ноотропных препаратов, используемых в педиатрической практике, достаточно популярным является пантогам (кальциевая соль гамма-аминомасляной кислоты). Средние суточные дозы препарата варьируют в зависимости от возраста от 0,25 (2-3 года) до 1,25 г (10-14 лет). Назначается в утренние и дневные часы, курс 1,5-2 месяца.

Растительные психостимуляторы Детям с ваготонической направленностью СВД назначают психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, радиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1-2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2-3 недели.

Лечение При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винпоцетин, циннаризин.

Метаболическая коррекция. Широко используются препараты магния – Магнерот, Магне В6. В серии исследований под руководством академика А.И. Мартынова (1999 г.) показано благоприятное влияние магнерота на многие функциональные и морфологические изменения. Оправдано назначение данного препарата при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления. Из других средств применяют при симпатикотонии препараты калия, витамины В1, при ваготонии – препараты кальция (морской кальций детский, кальций-Д3-Никомед), витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

Метаболическая терапия В настоящее время в лечении любых форм СВД стадии использоваться биологически активные добавки (БАД), в состав которых входят коферменты, витамины, витаминно-подобные вещества и микроэлементы: Коэнзим Q10 (Кудесан), L-Карнитин (Элькар), β-каротин (Веторон), Цыгапан, Винибис, Мульти-табс с β-каротином, цинк, селен и другие. Основной задачей применения данных средств является коррекция частых, хотя и различных по степени выраженности метаболических изменений у детей с вегетативной дисфункцией.

Обмороки (синкопе) Особого внимания заслуживают обмороки (синкопе) - внезапное нарушение сознания вплоть до его утраты на 1-3 минуты, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Обморок относится к распространенным симптомам, около 30% здоровых детей сообщают по меньшей мере об одном и более эпизодах потери сознания в течение жизни.

Синкопе Обморок следует отличать от других состояний, протекающих с нарушением сознания: эпилепсии, комы, головокружения вестибулярной природы, нарколепсии, внезапного падения и головокружения невестибулярной природы. Причины обморока можно разделить на связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и неустановленные.

Синкопе Обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут возникать при снижении сердечного выброса или нарушении ритма сердца. К заболеваниям, приводящим к уменьшению сердечного выброса, относятся аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, тетрада Фалло, эмболия легочной артерии, легочная гипертензия, миксома предсердия, шаровидный тромб, тампонада сердца, расслаивающая аневризма аорты.

Синкопе Выраженная брадикардия или тахикардия могут уменьшить сердечный выброс до возникновения артериальной гипотензии и обморока, в частности при нарушении сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии и приступов Морганьи-Адамса-Стокса, при удлиненном интервале Q-Т и склонностью к мерцанию желудочков вследствие врожденных (синдром Романе-Уорда) и приобретенных (гипокалиемия, гипокальциемия, миокардит и др.) причин.

Цереброваскулярные заболевания Цереброваскулярные заболевания не относятся к распространенным причинам обморока. К расстройствам, которые могут привести к обмороку, относятся церебральные васкулиты, болезнь Такаясу, синдром окклюзии подключичной артерии, преходящий вертебрально-базилярный ишемический приступ. Для постановки диагноза болезни Такаясу важным является разница в наполнении пульса на обеих руках больного, а диагноз преходящего ишемического приступа ставится в случаях, когда эпизод обморока сопровождается симптомами вертебрально-базилярной ишемии и нет других причин обморока.

Синкопе При аномалиях сосудов мозга или тромботических процессах в них обморочное состояние может развиться без внешнего повода, просто при резком движении головы, что вызывает ограничение притока крови к мозгу.

Обмороки, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями Наиболее распространенный вид обморока - вазодепрессорный, или вазовагальный. Возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения (боль, вид крови, инструментов, вено-пункция, длительное стояние, ожидание боли и др.), при нахождении ребенка в вертикальном положении и реже - в положении сидя. К вазовагальным обморокам склонны дети с вегетативно-сосудистой дистонией, психоэмоциональной лабильностью.

Вазовагальный обморок Обычно обморок характеризуется наличием в течение нескольких минут продромальных симптомов в виде слабости, бледности, потоотделения, тошноты, похолодания конечностей, сухости во рту, чувства нехватки воздуха, гипервентиляции. Непосредственно перед обмороком появляются внезапная слабость, резкое побледнение, зевота, холодный пот.

Вазовагальный обморок Вазовагальный обморок обусловлен гемодинамическим механизмом - снижением церебральной перфузии, вызванным артериальной гипотензией, которая, в свою очередь, обусловлена снижением общего периферического сопротивления сосудов, последнее не компенсируется повышением сердечного выброса. Снижение периферического сопротивления имеет место в скелетных мышцах и других крупных сосудистых бассейнах - брыжеечном, почечном, мозговом.

Ситуационный обморок Ситуационный обморок возникает в ответ на отправления нормальных физиологических функций организма: при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании. Кашлевые обмороки возникают у детей в любом возрасте. Раздражение гортани вызывает очень сильные приступы кашля, например при крупе, астме, коклюше. Обморок развивается на высоте кашля, сопровождается резкой бледностью, потерей сознания, мышечной гипотонией. Подобная картина развивается и при очень сильном смехе.

Ситуационный обморок У детей старшего возраста эквивалентом кашлевого обморока являются ощущение общей резкой слабости, помрачение сознания и потемнение в глазах. При кашле происходит падение сердечного выброса и повышение внутричерепного давления, наряду с этим в результате гипокапнии рефлекторно увеличивается резистентность мозговых сосудов. После окончания приступа самочувствие обычно хорошее, никаких последствий не возникает.

Ситуационный обморок Обморок при глотании обусловлен раздражением пищевода или быстрым растяжением желудка. Имеются сообщения о возникновении обморока во время мочеиспускания, он возникает среди ночи, во время или непосредственно после опорожнения, нередко без предшествующих симптомов. Есть сообщения об обмороке во время дефекации, механизм его неизвестен.

Ортостатическая гипотензия Ортостатический коллапс (нарушение ортостатической регуляции) возникает при длительном стоянии или при резком подъеме из положения лежа. Ортостатическая гипотензия наблюдается при целом ряде клинических ситуаций, протекающих с уменьшением объема циркулирующей крови или венозного возврата (длительное пребывание в постели или в положении стоя, дегидратация, кровотечение, недостаточность надпочечников и др.).

Ортостатическая гипотензия Ортостатическую гипотензию могут провоцировать различные фармакологические средства (гипотензивные, диуретики, нитраты, вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов, леводопа, производные фенотиазинов, транквилизаторы) и заболевания центральной и периферической нервной системы.

Повышение чувствительности каротидного синуса Повышение чувствительности каротидного синуса может вызвать брадикардию и артериальную гипотензию, которая приводит к обмороку. Брадикардию можно устранить атропином, однако артериальная гипотензия без брадикардии не чувствительна к атропину. Раздражение каротидного синуса возникает при воздействии локальных факторов: закрытой травмы, кровоизлияния под интиму после пункции (артериографии), сдавления увеличенными лимфатическими узлами, а также инфильтраиии или токсического воздействия со стороны окружающих тканей.

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика сосудистых обмороков проводится с истерией. В отличие от ортостатических или вазовагальных обмороков при истерии состояние больного в положении лежа не улучшается, обмороки не сопровождаются ушибами и всегда возникают на людях, а при описании их больной не проявляет тревоги и беспокойства. Оценка синкопе начинается с клинического определения пароксизма, которое должно включать:

Оценка синкопе 1. Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих синкопе (эмоциональный стресс, переход из горизонтального положения в вертикальное, связь с натуживанием, сдавлением каротидного синуса, приемом лекарственных препаратов, физической нагрузкой и др.). 2. Выявление особенностей течения пароксизма (наличие или отсутствие характерных предсинкопальных состояний, характеристика послеприступного периода, реакция на лечение и др.).

Оценка синкопе 3. Анализ семейного анамнеза (особенное внимание следует обращать на выявление синкопальных состояний и случаев внезапной смерти в семье ребенка). 4. Исследование сердечно-сосудистой системы с применением современных диагностических методов и дифференциально-диагностических алгоритмов.

Обследование Неоспоримое диагностическое значение имеет холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления жизнеугрожающих аритмий. В тех случаях, когда нарушения ритма носят эпизодический характер, целесообразно использование регистраторов с обратной связью типа "REVIL", позволяющих пациенту или его родственникам включить прибор во время приступа или после возвращения сознания (в приборах предусмотрена ретроспективная, по отношению к зафиксированному событию, запись ЭКГ). Подобное мониторирование следует применять у всех детей с повторными синкопе.

Обследование В случае неясной этиологии обморока наиболее важными являются следующие исследования: общего и неврологического статуса, артериального давления, глазного дна, крови (сахар, остаточный азот, КОС), мочи (белок, ацетон, глюкоза, осадок), ЭЭГ, рентгенография, сонография или компьютерная томография черепа.