Скачать презентацию ВЕДЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕОТИОМ Скачать презентацию ВЕДЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕОТИОМ

Острый тяжелый панкреатит, ведение и мониторинг.pptx

  • Количество слайдов: 29

ВЕДЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕОТИОМ Доклад подготовили Студентка 417 группы Грик ВЕДЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕОТИОМ Доклад подготовили Студентка 417 группы Грик Е. А. Студентка 419 группы Перова Ю. А.

План доклада 1. Эпидемиология острого и острого тяжелого 2. 3. 4. 5. 6. 7. План доклада 1. Эпидемиология острого и острого тяжелого 2. 3. 4. 5. 6. 7. панкреатита Патогенез ОП Современная классификация ОП Оценка тяжести ОП (шкала Рансона, классы Бальтазара) Тактика ведения пациентов с ОП (лекарственная терапия, хирургическое лечение, инфузионная терапия, аналгезия) Мониторинг ИАД Заключение

Эпидемиология • Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4, 8 до 75 случаев Эпидемиология • Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4, 8 до 75 случаев на 100 000 населения; • Общая смертность от острого панкреатита составляет около 5%; • Примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит; • Летальность при остром панкреатите около 10%; • Летальность при остром тяжелом панкреатите около 30%;

Эпидемиология • В России заболеваемость ОП составляет 20– 80 человек на 100 000 населения; Эпидемиология • В России заболеваемость ОП составляет 20– 80 человек на 100 000 населения; • В российских стационарах ОП занимает 3 -е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12, 5% всей острой хирургической абдоминальной патологии; • В РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб.

Патогенез • Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток Патогенез • Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток иммунной системы. Острый панкреатит ухудшает поджелудочную и системную микроциркуляцию, которая является ключевым звеном в патологическом процессе при переходе легкой формы в тяжелый панкреатит.

Патогенез осложнений при ОП • системные осложнения во время ОП - результат неконтролируемой активации Патогенез осложнений при ОП • системные осложнения во время ОП - результат неконтролируемой активации воспалительного каскада. В попытке идентифицировать предикторы для тяжелого ОП несколько ассоциаций исследований связывают развитие ОП с инверсией цитокинов. Среди них, сывороточные уровни интерлейкина (IL) -6 и С - реактивный белок (СРБ) были определены наиболее надежными предикторами. 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфици рованном панкреонекрозе и их осложнениях.

Современная классификация ОП Современный консенсус (2012) – базируется на клинико-анатомической классификации (Атланта, 1992) Легкий Современная классификация ОП Современный консенсус (2012) – базируется на клинико-анатомической классификации (Атланта, 1992) Легкий острый панкреатит ü Отсутствие органной недостаточности; ü Отсутствие местных осложнений. Умеренно тяжелый панкреатит 1. Местные осложнения 2. Временная органная недостаточность <48 часов Тяжелый острый панкреатит ü Постоянная органная недостаточность ˃48 часов (не менее 6 -8 баллов по шкале Маршалла)

Клиническая классификация ОП В клинике применяется классификация, основанная на оценке клинических проявлений и биохимических Клиническая классификация ОП В клинике применяется классификация, основанная на оценке клинических проявлений и биохимических показателей (A. Hollander 1982 г, дополн. И. И. Дегтяревой, 1992 г) • • • I стадия: отечный панкреатит Отсутствие значительных изменений глюкозы, кальция, мочевины; Гиперамилазурия; Гиперлипаземия; Гиперамилаземия; Гипертрипсинемия; СРБ. II стадия: ограниченный панкреонекроз • Признаки I ст. + • Гипергликемия; • Гипокальциемия; • Азотемия; • лейкоцитоз> 15*10^9/л. III стадия: диффузный панкреонекроз • • • Признаки II ст. + метаболический ацидоз, гипоксемия, гиперкапния; лейкоцитоз > 20 -*10^9/л. IV стадия: тотальный панкреонекроз • • уменьшение ферментемии; нарастание ацидоза

Оценка тяжести ОП Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону: Наличие трех и более симптомов Оценка тяжести ОП Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону: Наличие трех и более симптомов указывает на вероятность системных осложнений, четырех и более — на высокую летальность. Показатель Панкреатит алкогольный При поступлении: билиарный возраст больного >55 >70 лейкоцитоз, мм 3 >16 000 >18 000 глюкозы сыворотки, мг% >200 >220 ЛДГ сыворотки, МЕ Ас. АТ сыворотки, МЕ >700 >250 В течении первых 48 часов: >400 >250 снижение гематокрита, % >10 повышение азота сыворотки, мг% >5 >2 уровень кальция, мг% <8 <8 Pa. O 2 артериальной крови, мм. рт. ст. <60 - дефицит оснований, мэкв/л >4 >5 расчетная потеря (секвестрация) жидкости, л >6 >4

Оценка тяжести ОП по Бальтазару (ставится по результатам КТ): o класс A – визуализируется Оценка тяжести ОП по Бальтазару (ставится по результатам КТ): o класс A – визуализируется нормальная поджелудочная железа o класс B – локальное и диффузное расширение поджелудочной железы o класс С – аномальная поджелудочная железа и парапанкреатическое воспаление o класс D – 1 парапанкреатическое скопление жидкости o класс E – более двух парапанкреатических скоплений жидкости и/или газ в или рядом с поджелудочной железой

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕОТИТОМ Современные подходы в интенсивной терапии ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕОТИТОМ Современные подходы в интенсивной терапии

Антибиотикотерапия • Применяется при наличии инфекционных осложнений ОП (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированная псевдокиста, Антибиотикотерапия • Применяется при наличии инфекционных осложнений ОП (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированная псевдокиста, флегмона забрюшинной клетчатки). Антибиотикопрофилактика без подтвержденной бактериальной инфекции не рекомендована. • Обязательна оценка клиники крови (ОАК, прокальцитонин) и данных КТ, могут быть обнаружены явления внепанкреатической инфекции (холангит, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии) Возбудители Зубков М. Н. (1998) Гельфанд Б. Р. (1998) Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae и др. ) 24% 58% Bacteroides spp, анаэробы 48% 17% Pseudomonas spp 12% 13% Streptococcus spp 11% 8% Staphylococcus spp 5% 7% • Осложнение наиболее часто развивается в первые 3 недели: в 1 – у 25%, во 2 – у 45% и 3 – у 60% пациентов. По окончании 5 недель риск инфицирования становится минимальным. • Инфицированный панкреонекроз, за редким исключением, чаще относится к нозокомиальной инфекции.

Выбор антибиотикотерапии • Главные критерии выбора – • проникновение через гемато-панкреатический барьер, • эффективность Выбор антибиотикотерапии • Главные критерии выбора – • проникновение через гемато-панкреатический барьер, • эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатогенной инфекции, • минимальные побочные реакции. АГ, аминопенициллины, ЦФ I – не достигают терапевтических доз в ПЖЖ. v Защищенные П ШСД (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат); v ЦФIII (цефоперазон, цефотаксим), ЦФ IV (цефепим) – создается минимальная подавляющая концентрация для некоторых возбудителей => профилактика и лечение панкреатической инфекции. ФХ (ципрофлоксацин, пефлоксацин); Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин); Метронидазол; ЦФ III-IV+метронидазол – высокие концентрации для большинства аэробов и анаэробов, надежное лечебное воздействие. v v

Хирургическое лечение • Стерильные формы панкреонекроза, осложненные ферментативным перитонитом – лапароскопическая санация и дренирование Хирургическое лечение • Стерильные формы панкреонекроза, осложненные ферментативным перитонитом – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости под контролем УЗИ или КТ • Инфицированный панкреонекроз – чрескожное дренирование гнойно-некротического очага под контролем УЗИ или КТ => лапаротомия, санация зон поражение, широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки • Если СПОН сохраняется или прогрессирует – лапаротомия, направленная на удаление некротических тканей, эвакуацию экссудата, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. • При наличии признаков билиарной гипертензии - холецистостомия или холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока.

Октреотид – синтетический аналог гормона соматостатина, который подавляет секрецию поджелудочной железы. • не уменьшает Октреотид – синтетический аналог гормона соматостатина, который подавляет секрецию поджелудочной железы. • не уменьшает количество хирургических вмешательств у больных с ОП, • не снижает частоту развития сепсиса, • не уменьшает летальность, • а также общее количество осложнений. НЕОПРАВДАННО И НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЕНИЕ ОКТРЕОТИДА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕОТИТЕ

Инфузионная терапия Одним из наиболее важных компонентов терапии является раннее внутривенное введение жидкости. • Инфузионная терапия Одним из наиболее важных компонентов терапии является раннее внутривенное введение жидкости. • Данные о количестве жидкости, необходимого для предотвращения некроза или улучшения результатов противоречивы => объем инфузии должен быть скорректирован с учетом возраста, веса пациента и уже существующих ОРДС, почечной или сердечной недостаточности. • Чрезмерные инфузии (10 -15 мл/кг/ч) способствуют увеличению органной недостаточности, дыхательной недостаточности, вероятности сепсиса и смертности. • Предпочтительная (контролируемая) скорость инфузии 5 -10 мл/кг/ч, целевые показатели: САД 65 -85 мм рт. ст. , ЧСС <120 в мин, диурез >0. 5 -1 мл/кг/ч, Ht 35 -44%; • Предпочтительный препарат – лактат Рингера; • Во время проведения инфузии проводится мониторинг Sp. O 2 и ИАД;

Эпидуральная аналгезия • Эпидуральная аналгезия должна рассматриваться как важный терапевтический вариант, чтобы предотвратить эволюцию Эпидуральная аналгезия • Эпидуральная аналгезия должна рассматриваться как важный терапевтический вариант, чтобы предотвратить эволюцию от отечной к некротической форме острого панкреатита. Важно раннее начало использования аналгезии! • Повышает выживаемость, улучшает перфузию и оксигенацию тканей, уменьшает гистологическое повреждение в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита.

Мониторинг пациентов Для предупреждения и раннего обнаружения осложнений пациенты с тяжелым ОП нуждаются в Мониторинг пациентов Для предупреждения и раннего обнаружения осложнений пациенты с тяжелым ОП нуждаются в мониторинге показателей: o Интраабдоминального давления o Респираторных показателей (Sa. O 2) Исследования показывают, что эти параметры связаны между собой: Чем выше ИАД, тем ниже насыщаемость крови кислородом и больше потребность пациента в ИВЛ.

Внутрибрюшная гипертензия ИАД (mm Hg) Интерпретация 0 -5 Нормальное 5 -10 У большинства больных Внутрибрюшная гипертензия ИАД (mm Hg) Интерпретация 0 -5 Нормальное 5 -10 У большинства больных в ОРИТ > 12 (Степень I) Внутрибрюшная гипертензия 16 -20 (Степень II) Опасная ВБГ – надо начинать «неинвазивные» мероприятия >21 -25 (Степень III) Абдоминальный компартментсиндром! => необходима хирургическая декомпрессия Абдоминальный компартмент-синдром – интраабдоминальная гипертензия свыше 20 мм рт. ст. , сочетающаяся с полиорганной недостаточностью (НС, ССС, ДС, ОБП)

Внутрибрюшная гипертензия Мониторинг уровня интраабдоминального давления у пациентов с острым деструктивным панкреатитом позволяет прогнозировать Внутрибрюшная гипертензия Мониторинг уровня интраабдоминального давления у пациентов с острым деструктивным панкреатитом позволяет прогнозировать в дальнейшем вероятность развития дыхательной недостаточности и корригировать дальнейшую тактику Повышение интраабдоминального лечения давления свыше 20 мм рт. ст. у пациентов с острым деструктивным панкреатитом приводит к развитию дыхательной недостаточности и увеличению количества пациентов, находящихся на ИВЛ до 100%!

Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии Хирургическая декомпрессия достоверно снижает летальность (радикальное лечение СИАГ) е се Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии Хирургическая декомпрессия достоверно снижает летальность (радикальное лечение СИАГ) е се да в ативны ают Ког пер ж о не сни Показание: D. Meldrum с соавт. считают показанием не ы к о мер ень ног т ш лапаротомии ИАД, равное 25 мм. рт. ст. в уро рибрю следуе т вну ения, ть л дав мотре ть с с рас ожно ой • Рекомендуется подшить рассасывающуюся или м н воз едлен нерассасывающуюся сетку, которую накрывают й нем инной сивно салфетками, пропитанными антисептиками, швы на д с сре мпре ии, кожу не накладывают. ж о дек ротом это мо а • Окончательное закрытие лапаротомной раны лап ольку к выполняют после уменьшения отека органов пос аться ым ш з н брюшной полости и забрюшинного пространства и ока итель с купирования СИАГ, что происходит через 1 -8 суток спа после декомпрессионной лапаротомии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ Острый панкреатит КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ Острый панкреатит

Пациент Радько Владимир Иванович, 57 лет Поступил 8. 11. 2015 г. в 12: 00 Пациент Радько Владимир Иванович, 57 лет Поступил 8. 11. 2015 г. в 12: 00 Жалобы: боль в животе, тошнота, сухость во рту, одышка. • Anamnesis morbi: с вечера 07. 11. 15 г. появилась боль в эпигастрии. Принял Но-шпу, боль прошла. Ночью в 4 -00 8. 11. 15 г. боль появилась вновь, принял Но-шпу без эффекта, вызвал бригаду СМП, доставлен в приемное отделение БСМП-1. Госпитализирован в ОГСР. • Перенесенные заболевания: грыжи межпозвоночных дисков (? ) Остеохондроз, АГ • Объективно: Дыхательная и СС системы – б/о Пульс 80/мин, АД 14080. Пищеварительная: язык суховат. Живот увеличен за счет пжк, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. • Диагноз при поступлении: Острый панкреатит, обостренный холециститом.

 • 8. 11. 2015 20: 00 Температура тела 37, 7 С. АД 140100. • 8. 11. 2015 20: 00 Температура тела 37, 7 С. АД 140100. Пульс 100. Живот увеличен за счет пжк, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в эпигастрии, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. • 9. 11. 2015 8: 00 Температура тела 37, 0 С. АД 160100, пульс 92. Состояние тяжелое. В сознании. Кожа и видимые слизистые бледнорозовой окраски с землистым оттенком. При пальпации болезненность в эпигастрии и мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. • 9. 11. 2015 11: 00 Живот умеренно вздут, болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные.

Общий анализ крови 8. 11. 15 Эритроциты 6, 24 х 10^12/л Гемоглобин 161 г/л Общий анализ крови 8. 11. 15 Эритроциты 6, 24 х 10^12/л Гемоглобин 161 г/л Лейкоциты 18. 4 х 10^9/л Эозинофилы 0, 2% Нейтрофилы 92, 8% Лимфоциты 2, 6% Моноциты 4, 4% Биохимический анализ крови 8. 11. 15 Общий белок 60, 4 г/л Общий билирубин 46, 86 мкмоль/л Креатинин 123, 8 мкмоль/л Мочевина 5, 03 ммоль/л АЛТ 121, 3 МЕ/л АСТ 105, 7 МЕ/л Альфа-амилаза 511, 1 МЕ/л Общий анализ мочи 8. 11. 15 Цвет желтый Прозрачность прозрачная Реакция кислая Плотность 1020 г/л Белок 0, 289 г/л Ацетон отрицательный L-амилаза – 1022, 0 ед.

Инструментальные методы 9. 11. 15  УЗИ абдоминальное 9. 11. 15  10: 15 Инструментальные методы 9. 11. 15 УЗИ абдоминальное 9. 11. 15 10: 15 ЭГДС В верхних отделах БП умеренное количество жидкости. В левой плевральной полости незначительное количество жидкости. Желчный пузырь 100 х30 мм, стенка 2 мм, в полости мелкие конкременты + воздух. Внутрипеченочные протоки не расширены. ПЖЖ – головка четко не видна, тело 16 мм, хвост до 32 мм, повышенной плотности. Выражен метеоризм. Пищевод проходим, слизистая бледнорозовая. Имеются столбы варикозно расширенных вен, вдающихся в просвет на 13, кардия зияет, желудок обычных размеров и формы, слизистая во всех отделах отечная и гиперемированная, в просвете – большое количество желчи. Привратник зияет. Луковица ДПК округлая, слизистая ее и постбульбарных отделов рыхлая, иинфильтритрована. Продольная складка не расширена. БДС не визуализируется, желчь поступает. Заключение: ВРВП 2 ст. Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Дуоденит.

9. 11. 15  12: 00 -12: 20  Лапароскопия • В брюшной полости 9. 11. 15 12: 00 -12: 20 Лапароскопия • В брюшной полости во всех отделах умеренное количество жидкости серозного характера со слабым геморрагическим подкрашиванием. В верхних отделах брюшной полости видны нити фибрина на печени, круглой связке печени, желчный пузырь с обычной серозой, не напряжен. Петли кишечника поддуты, перистальтика вялая. • Заключение: Местный неотграниченный серознофибринозный перитонит. Геморрагический панкреонекроз с формированием флегмоны (? ). Перфорация полого органа (? )

Заключение • Тяжелый острый панкреатит – серьезная патология, при лечении которой нужно учитывать многие Заключение • Тяжелый острый панкреатит – серьезная патология, при лечении которой нужно учитывать многие аспекты ведения пациентов, такие как необходимость антибиотикотерапии, оперативного вмешательства, объем и скорость инфузионной терапии, аналгезия пациентов, нутритивная поддержка. • Развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии достоверно приводит к развитию патофизиологических изменений с формированием полиорганной недостаточности с очень высокой летальностью. Поэтому мониторинг ВБД в группе пациентов с высоким риском развития ИАГ жизненно необходим.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!