ВБГ клинические аспекты РР Губайдуллин УНМЦ УД Президента

ВБГ: клинические аспекты РР Губайдуллин УНМЦ УД Президента РФ ФГБУ “Клиническая больница”

ВБД? Пациент: - Отеки - Олигурия - Угнетение сознания - Дыхательная недостаточность - Нестабильная гемодинамика. . . - Живот «напряжен»

ВБГ – неспецифический симптом абдоминального неблагополучия или самостоятельная причина ПОН?

Краткая история вопроса ВБГ 1863 (Marey) описано изменение давления в брюшной полости в связи с дыханием 1865 Braune измерил ВБД в прямой кишке 1875 Oderbrecht произвел измерение ВБД в мочевом пузыре Начало прошлого столетия – множественные опыты на собаках: ВБД 45 см водного столба ведет к гибели животного. . . до 1970 – единичные эксперименты 1980 по наст. вр. - “эпоха возрождения” для ВБГ (во многом благодаря развитию лапароскопии в хирургии)

1997 – Кафедра анестезиологии и реаниматологии БГМУ: дыхательная недостаточность при ВБГ развивается вследствие дисфункции диафрагмы (научный руководитель Ф. С. Галеев ) 2003 - Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН (научный руководитель А. В. Бутров): общие закономерности нарушений в системе транспорта кислорода при ВБГ 2004 - www. WSACS. org

ВБГ сопровождает различные состояния: Ожоги Асцит Кишечная непроходимость Пневмоперитонеум Опухоли органов бр. полости Ожирение

Классификация по фактору времени Хроническое повышение ВБД: ожирение, асцит, опухоли, беременность Острое повышение ВБД: кишечная непроходимость, гемо-, пневмоперитонеум и др.

Классификация по этиологии • Ретроперитонеальные: панкреатит, ретроперитонеальные кровотечения, абсцесс • Интраперитонеальные: внутрибрюшное кровотечение, атония (острое расширение) желудка, мезентериальный тромбоз, кишечная недостаточность, висцеральный отек • Брюшная стенка: ожоги, оперативное лечение больших грыж

Согласительная конференция Всемирного Общества Абдоминального Компартмент Синдрома (WSACS) 2004 г. Consensus Definitions

Степени повышения ВБД (WSACS, 2004) Давление (mm Hg) Интерпретация 0 -5 Нормальное 5 -10 У большинства больных в ОРИТ > 12 (Степень I) Внутрибрюшная гипертензия 16 -20 (Степень II) Опасная ВБГ – надо начинать «неинвазивные» мероприятия >21 -25 (Степень III) АКС не минуем, необходима хирургическая декомпрессия ВБГ+ органная дисфункция = Абдоминальный компартмент синдром

Статистика Malbrain, Intensive Care Medicine (2004): ВБД: Общая частота Общая (тер. ) реан. Хир. реан. ВБД ~ 12 58. 8% 54. 4% 65% ВБД > 15 28. 9% 29. 8% 27. 5% ВБД > 20 +МОД 8. 2% 10. 5% 5. 0%

У пациентов с сепсисом Efstathiou et al, Intensive Care Med 2005; 31 supp 1 1: S 183 Abs 703 ВБД: Общая частота Общая (тер) реан. Хир. реан. ВБД ~ 12 58% 52. 1% 67% ВБД > 15 29% 27. 6% 25. 2% 6% 9. 3% 4. 1% ВБД > 20

Влияет ли ВБГ/АКС на исходы? Пациенты ОРИТ ВБГ > 12 – смертность: 38. 8% Без ВБГ - смертность: 22. 2% Malbrain, Crit Care Med, 2005

ВБГ/АКС Механизмы ПОН

Патогенетические аспекты Schwarte, Anesthesiology 2004 Проспективное исследование оксигенации слизистой желудка во время лапароскопических операций ВБД Sp. O 2 IAP = 0 69 % IAP = 8 63 % IAP = 12 54 %

Стресс фактор/Критическое состояние Ишемия (SIRS) Инфузионная терапия Потери через капилляры Отек (включая кишечную стенку и мезентериум) Внутрибрюшная гипертензия

Сепсис ВБГ Интоксикация Стресс фактор Ишемия/ SIRS /Высвобождение цитокинов ↑Проницаемость капилляров /гиповолемия Инфузионная терапия МОД / Отеки/ высвобождение цитокинов ВБГ

Инфузионная терапия в патогенезе ВБГ 1. Большая абдоминальная / ретроперитонеальная проблема 1. Ишемия / SIRS, требующие инфузионной терапии с положительным балансом 5 и более литров Куда уходит жидкость?

ВБГ: влияние на легкие Норма ВБГ

Оценка инспираторной активности диафрагмы двухбаллонным методом* Значительное снижение ТДД в условиях ВБГ *Галеев Ф. С. с соавт. , 1999

Нормальное дыхание Инспираторная активность диафрагмы падает: значительно снижается ТДД на вдохе Повышение ВБД В условиях ВБГ повышается активность вспомогательной мускулатуры: растет потребление О 2

Нормальная КТ Почки Овальная форма бр. полости НПВ

Абдодоминальная КТ при АКС Почки сдавлены Pickhardt, AJR 1999 Брюшная полость имеет круглые очертания Ретроперитонеальная гематома (причина ВБГ) НПВ

Нарушения центральной гемодинамики при ВБГ: 1. Волемические нарушения 2. Повышение ОПСС, снижение преднагрузки на сердце, снижение СИ (Р. Р. Губайдуллин, А. В. Бутров с соавт. , 2003)

Патогенез гемодинамических нарушений у больных с ВБГ Гиповолемия Повышение ВБД Угнетение центральной гемодинамики Усугубление кишечной недостаточности Редукция спланхнического кровотока

Патофизилогия ВБГ Печень: Угнетение портального кровотока; ↓Клиренса лактата ЦНС Внутричерепное давление Церебральное перфузионное давление Легкие: ↓Податливости; ↑ PEEP и Paw(mean) Ателектазы; Гипоксия, гиперкапния Грудная клетка: Высокое стояние диафрагмы; ↑Внутригрудного давления; ↓Податливости грудной клетки и диафрагмы

Декомпрессионная лапаротомия может сопровождаться критическим снижением АД

Гемодинамическая реакция на декомпрессионную лапаротомию кишечной непроходимости (1, n 1=46, M m) в сравнении с контролем (2, n 2=39, M m) (Бутров А. В. , Губайдуллин Р. Р. , 2003)

Причины изменений параметров центральной гемодинамики (А. В. Бутров, Р. Р. Губайдуллин, 2003) Разница HF/LF непосредственно до и после декомпрессии в 89% (24 пациента из 27) была положительной

Артериальная гипотензия происходит вследствие: “Физических факторов” (быстрое увеличение сосудистого объема) Гуморальных механизмов (высвобождение в системную циркуляцию лактата, аденозина, калия и др. на фоне не корригированной гиповолемии) Рефлекторно (снижение тонуса симпатического отдела ВНС в балансе вегетативных влияний на работу сердца и сосудов)

Как измерять?

Всегда ли возможно клинически (визуально, пальпаторно) оценить ВБГ? Проспективное исследование (Kirkpatrick, Can J Surg 2000) показало: корректные результаты составили < 50% …что позволяет настойчиво рекомендовать инструментальные методы измерения ВБД…

Измерение ВБД Прямой метод: ВБД измеряют непосредственно в брюшной полости при лапароскопии, перитонеальном диализе или при наличии лапаростомы или порта Непрямой метод: Подразумевает использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена Использование мочевого пузыря – «золотой стандарт» непрямого измерения ВБД 34

Непрямые методы измерения ВБД

Согласительная конференция Всемирного Общества Абдоминального Компартмент Синдрома (WSACS) 2004 г. Стандартным измерением ВБД является периодическое измерение через мочевой пузырь с максимальной инстилляцией физ. раствора ~ 25 мл.

Измерение ВБД с использованием системы для в/в инфузий

1 Abdo-Pressure 2 3

Abdo-Pressure Рекомендованное время использования Abdo-Pressure - до 7 дней.

Закрытая система для измерения почасового диуреза. - Оснащен 2 антимикробными фильтрами и эффективно блокирует восходящую уроинфекцию. - Невозвратные клапаны, встроенные в порт для взятия проб мочи, и мочеприемник препятствуют обратному забросу мочи в измерительный блок уриметра и Аbdo. Pressure.

Подходы к терапии

Лечение больных с АКС • ВБГ = Терапевтические средства. • АКС = Экстренное хирургическое вмешательство.

Абдоминальное перфузионное давление • Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) является значимым фактором, влияющим на исходы лечения • Рассчитывается как перфузионное давление через органы брюшной полости – АДср = абдоминальное давление на входе – ВБД = абдоминальное давление на выходе Абд. перф. давл. = АДср - ВБД • Цель инт. тер. : Поддержать АПД более 50 mm. Hg – Достигается как увеличением АДср (MAP), так и снижением ВБД

Методы коррекции внутрибрюшной гипертензии • Рациональная инфузионная терапия (устранение дефицита ОЦК, нормализация перфузии в спланхническом регионе); • Эпидуральная аналгезия (улучшение перфузии в спланхническом регионе); • Декомпрессия кишечника (интраоперационная установка двухпросветного полифункционального назогастроинтестинального зонда, энтеральная терапия, кишечный лаваж, энтеросорбция, внутрикишечные инфузии электролитного раствора, клизмы, ретроградная интубация кишечника, раннее энтеральное питание); • Хирургические методы декомпрессии брюшной полости

Клинический случай: Б-я 34 лет после кесарева сечения, HELLP – синдром • После кесарева сечения больная с декомпенсацией гемодинамики (вследствие разрыва печени) доставлена в ОРИТ (из операционной) • При поступлении: • АД 124/77, ЧСС 118, Мочеотделение 80 мл/ч, Лактат 5. 0, Hb 74, HCT 20%, ВБД 14 mm Hg • Назначена инфузионно-трансфузионная терапия • Через 4 часа: • АД – 112/90, ЧСС – 130, Мочеотделение 40 мл/ч, Лактат 8. 5, HCT 25%, ВБД 19 mm Hg • Ввиду декомпенсации и развивающегося АКС больная взята в операционную. Эвакуирована кровь и желчь из брюшной полости. • АД – 112/90, ЧСС – 95, Мочеотделение 140 мл/ч, Лактат 2. 0, HCT 27%, ВБД 7 mm Hg • Быстрая положительная динамика на следующий день.

Пациентка 67 лет • мерцательная аритмия (дефицит пульса 60 уд/мин), • кардиогенный цирроз печени • асцит • дыхательная недостаточность (ЧД=28) • ВБД = 21 мм. Hg • Анурия Лапароцентез: Выведено 5 литров жидкости • ВБД = 13 мм. Hg • Диурез 40 мл/час • ЧД=18 • Дефицит пульса 35 уд/мин Перевод из ОРИТ

Компартментные синдромы Компартмент Череп Грудная клетка Перикард Конечности Патология Повышение внутричерепного давления Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца Краш синдром Лечение Mannitol, трепанация Плевральный дренаж Перикардиоцентез Фасциотомия

Почему необходимо мониторировать ВБД: • ВБД как фактор гомеостаза влияет на нормальную работу организма в целом • ВБГ диагностируется ~30% больных в критическом состоянии • Является самостоятельной ричиной ПОН • Недооценка ВБГ может влиять на результаты лечения

ВБД? Пациент: - Отеки - Олигурия - Угнетение сознания - Дыхательная недостаточность - Нестабильная гемодинамика. . . - Живот «напряжен»

ВБГ – неспецифический симптом абдоминального неблагополучия или самостоятельная причина ПОН?

Спасибо за внимание!