УЗИ в дифференциальной диагностике острого аппендицита 2 Острый
124-ulytrazvukovaya_diagnostika_v_differencialynoy_diagnostike_ostrogo_appendicita.ppt
- Количество слайдов: 68
УЗИ в дифференциальной диагностике острого аппендицита
2 Острый аппендицит – самая частая причина развития острого живота. Классическая картина ОА наблюдается у 55% больных. Диагностические ошибки составляют от 5 до 48% случаев. Удаление аппендикса без деструктивных изменений наблюдается в 16-46% случаев. Предварительный диагноз у больных с ОА может включать различные заболевания: кишечную или почечную колику, острый холецистит или панкреатит, острый гастрит, энтероколит, обострение язвенной болезни желудка и ДПК, кишечную непроходимость, ущемленную грыжу, гинекологические заболевания и т.д.
3 Данные о частоте успешной визуализации неизмененного червеобразного отростка весьма различаются у разных исследователей от 0% до 40% и даже 82%. Зарубежные авторы указывают, что неизмененный отросток при сонографии не виден, поэтому сам факт визуализации отростка указывает на его воспаление.
4 Трудности визуализации отростка связаны с рядом объективных причин, в т.ч. с его расположением и с местонахождением слепой кишки Расположение червеобразного отростка может быть: типичным (31-70%) ретроцекальным (25-65%) в малом тазу (4%) латерально от слепой кишки (2%)
5 Аппендикулярный отросток может располагаться : 1. Интраперитонеально, при этом воспалительный процесс может распространяться по правому боковому каналу между сальниковой сальниковой и свободной лентой восходящей ободочной кишки, в печеночно-почечное, поддиафрагмальное и дугласово пространство 2. Ретроперитонеально, при этом в воспалительный процесс вовлекается околоободочная клетчатка и задняя стенка восходящей ободочной кишки
6 ПРЯМЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА отечный несжимаемый отросток диаметром более 7мм толщина стенки превышает 3 мм слоистость стенки сохранена при простом аппендиците слоистость стенки не дифференцируется при гангренозном содержимое – анэхогенное однородное, при обтурации – гиперэхогенные структуры с акустической тенью (каловые камни, воздух) усиление кровотока при доплерографии в области воспаления
7 Поперечный и продольный срезы воспаленного червеобразного отростка с толстыми отечными стенками и перифокальным отеком
8 Воспаленный аппендикс и небольшой абсцесс
9 Косвенные признаки острого аппендицита наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу усиление, ослабление или отсутствие перистальтики кишки утолщение купола слепой кишки увеличение диаметра дистального отдела подвздошной кишки повышение эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и червеобразного отростка газ вне просвета кишки увеличенные лимфатические узлы в правой подвздошной области Косвенные признаки неспецифичны и могут встречаться при различных заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства (тифлит, терминальный илеит, воспалительный процесс в сальнике)
10 Осложнения острого аппендицита аппендикулярный инфильтрат абсцесс перитонит
11 При аппендикулярных инфильтратах воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани УЗ картина инфильтрата: Ригидное неподвижное образование Высокая эхоплотность Визуальным эталоном эхоплотности может служить эхоплотность паренхимы печени при жировой дистрофии Рыхлый инфильтрат – нечеткость контуров, сетчатость структуры за счет тонких жировых прослоек Плотный инфильтрат – четкие контуры,высокая эхоплотность
12 УЗ картина абсцесса : гипоэхогенное образование с нечетким размытым контуром, иногда с мелкими гиперэхогенными структурами (пузырьки газа), стенка (капсула) может быть толщиной от 3 до 7-8 мм. При ретроцекальном абсцессе могут быть токсические изменения в правой почке – увеличение ее размеров, отек паранефральной клетчатки, утолщение ее по сравнению с контралатеральной стороной, уменьшение подвижности.
13 Аппендикулярный абсцесс Функциональные изменения тонкой и слепой кишок
14 При обследовании больных с подозрением на аппендицит у 20% выявляются другие заболевания (гинекологические, мезентериальный лимфаденит, болезнь Крона, холецистит и др.) УЗИ у больных с подозрением на ОА должно быть проведено с включением в осмотр органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
15 Заболевания, требующие дифференциального диагноза с острым аппендицитом Воспалительные заболевания почек Мочекаменная болезнь Тубоовариальный абсцесс Внематочная беременность, осложненная разрывом трубы Кисты яичников (с кровоизлиянием или разрывом) Перекрут яичника (или опухоли на ножке)
16 УЗИ почек и забрюшинного пространства Анатомия Размеры почек: длина 10-12см, ширина 5-6см (на уровне ворот), толщина 4-5см. Правая почка обычно толще и шире, но разница не должна быть более 1,5см. Толщина паренхимы у молодых людей 1,5-2,5см, у лиц старше 60лет может не превышать 1см. Паренхима растет до 3-х лет, до 30 лет - растет синус, с 30лет каждое десятилетие паренхима истончается на 1мм изнутри и замещается жиром.
17 Эхоструктура почки : Корковое вещество почки гипоэхогенное относительно паренхимы печени или селезенки, почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества. Толщина паренхимы должна быть одинакова. Синус почки – собирательная система (ЧЛС), сосуды, соединительная ткань, пиеловезикулярный жир (80%) в центре почки – наиболее эхогенная часть. Эхогенность синуса с возрастом повышается за счет отложения жира – фибролипоматоз. ЧЛС в норме не видна
18 Методика исследования почек Исследование проводится полипозиционно, параллельными, продольными, поперечными и косыми срезами со стороны живота – трансабдоминальный доступ и со стороны спины – транслюмбальный, а также во фронтальной плоскости при положении больного на боку. Правая почка лучше визуализируется по межреберьям, т.к. при этом в качестве акустического окна используется печень. Исследование левой почки облегчается при положении больного на правом боку, при этом пациента просят поднять руку над головой, увеличивая расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости, а также расширяя межреберья. При подозрении на опущение почки или блуждающую почку необходимо исследование в вертикальном положении.
19 Воспалительные заболевания почек Даже при гистологических и клинических признаках заболевания паренхимы почек они могут иметь нормальную картину в острой стадии заболевания. В ранних (острых) стадиях заболевания почек размеры их обычно увеличиваются, эхоплотность коркового слоя увеличивается с утолщением коркового слоя и улучшением дифференциации пирамидок и столбиков. В поздних стадиях любого заболевания размеры уменьшаются и почки обычно выглядят эхогенными с потерей кортико-медуллярной дифференцировки – сморщенная почка (истинная сморщенная – бугристая маленькая почка после гнойных бактериальных процессов; гипотрофия почки – характерна для тромбоза, хронического гломерулонефрита).
20 Острый пиелонефрит – бактериальное (гнойное) воспаление почечной паренхимы. В 90% - у женщин. УЗИ картина: -почка может быть нормальных размеров или увеличена (отечная), преимущественно передне-задний размер, -паренхима утолщена, -тотальное снижение эхогенности, -потеря деталей внутренней анатомии, -в ряде случаев за счет ишемии коркового слоя происходит расширение пирамид, -жидкость субкапсулярно или в паранефрии, -снижение подвижности
21 Апостематозный пиелонефрит патоморфологически представлен многочисленными мелкими абсцессами величиной с булавочную головку, располагается в основном в корковом веществе ( при этом поражаются клубочковые структуры). УЗ картина : - почка увеличена - контур ее бугристый - нет дифференцировки «паренхима - почечный синус» - эхоструктура паренхимы неоднородная, с участками гипо- и гиперэхогенности - часто переходит на паранефрий
22 Абсцесс почки Гипоэхогенная полусолидная структура, при адекватном лечении может разрешиться, при прогрессировании – кистоподобное образование, гипо- или анэхогенное, края обычно неровные, стенки толстые, хорошая проводимость звука, хотя хуже, чем у простой кисты. Наличие или отсутствие распада. Наличие (маленькие высокоэхогенные участки) или отсутствие газа. При прорыве в паранефральную клетчатку развивается гнойный паранефрит.
23 Абсцесс правой почки
24 Абсцесс правой почки, тоже наблюдение. КТ
25 Абсцесс верхнего полюса правой почки. Флебит почечной вены
26 Абсцесс правой почки. КТ с в/в контрастированием
27 Абсцесс правой почки. КТ с в/в контрастированием
28 Мочекаменная болезнь (камни почек у 3% населения) УЗ позволяет визуализировать конкременты любого химического состава, в т.ч. и рентгеннегативные. Конкременты почек образуют плотные округлой или овальной формы структуры, дающие акустическую тень. Разрешающая способность УЗИ – 3-5мм
29 Почечная колика сопровождается нарушением уродинамики, жидкость заполняет полости чашечно-лоханочной системы почек, в результате чего становиться возможной визуализация чашечно-лоханочной системы Конкремент, вышедший из почки, при УЗИ может быть обнаружен в верхней трети мочеточника при его дилатации и в интрамуральном отделе при наполненном мочевом пузыре.
30 Расширение ЧЛС правой почки (1- лоханка, 2 –чашечки)
31 Расширение ЧЛС левой почки
32 Расширение ЧЛС правой почки
33 Расширение ЧЛС правой почки Причина расширения ЧЛС - камень в нижней трети правого мочеточника
34 Расширены чашечки и лоханка левой почки
35 Расширена ЧЛС правой почки
36 Коралловидный камень правой почки, позади камней в чашечках акустическая тень
37 Коралловидный камень правой почки
38 Коралловидный камень левой почки
39 Расширение ЧЛС, чашечки 14мм, лоханка 20мм
40 Камень в нижнем сегменте правой почки
41 Камень в нижнем сегменте правой почки
42 Камень в нижнем сегменте правой почки
43 Камень в нижнем сегменте левой почки
44 Камень в среднем сегменте правой почки, киста в верхнем сегменте 19мм в диаметре
45 Камень в устье правого мочеточника
46 Камень в устье левого мочеточника
47 Камень в устье левого мочеточника (мочевой пузырь слабого наполнения) камень
48 Выделительная урография. Нарушение уродинамики слева
49 Обзорная урограмма Мелкие конкременты в проекции нижнего сегмента правой почки и мочеточника на границе в/з и н/з
50 Камни в мочевом пузыре
51 Крупный конкремент в мочевом пузыре
52 УЗИ анатомия матки и придатков Размеры матки варьируют в зависимости от возраста и физиологического периода. В репродуктивном возрасте размеры тела в два раза превышают размеры шейки: -длина тела матки от 4 до 6см -толщина от 3 до 4,5см -ширина от 3,5 до 6см -длина шейки от 2 до 3,5см -толщина эндометрия до 15мм В менопаузе размеры матки уменьшаются и составляют в среднем 4х2х2см Стенка матки состоит из трех слоев: эндометрия, миометрия и периметрия Структура миометрия в норме гомогенная средней эхогенности Эндометрий гиперэхогенной структуры, в зависимости от фаз менструального цикла его толщина варьирует, но не должна превышать 15мм
53 Размеры матки при поперечном трансабдоминальном сканировании тело матки наполненный мочевой пузырь
54 Размеры матки при продольном трансабдоминальном сканировании
55 Яичники – образования овальной формы, средней эхогенности с анэхогенными включениями – фолликулами. С 8 дня менструального цикла до овуляции определяется доминантный фолликул, размеры которого норме варьируют от 1,6 до 2,6 см. После овуляции в норме в позадиматочном пространстве может определяться 5-10 мм свободной жидкости. На месте фолликула формируется желтое тело, меньших размеров, неправильной формы с нечетким контуром и эхогенным содержимым неоднородной структуры. Измерения яичников проводят в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. В репродуктивном периоде максимальный размер не должен превышать 3см
56 Размеры яичника при продольном трансабдоминальном сканировании
57 Яичник. Доминантный фолликул
58 Тубоовариальный абсцесс УЗИ картина: - негомогенное гиперэхогенное образование, - расположенное рядом с маткой, с неровными контурами, с кистозными включениями - мелкие гиперэхогенные сигналы на границе жидкости и ткани указывают на наличие гнойного содержимого - как правило, свободная жидкость в дугласовом пространстве
59 Внематочная беременность В 95% имеет трубную локализацию. УЗИ картина (трансабдоминальным датчиком): кистозное или солидное образование в малом тазу (симулирует другие доброкачественные и злокачественные образования) - свободная жидкость может быть во всех отделах брюшной полости при разрыве трубы
60 Кисты яичников Фолликулярные кисты образуются при несостоявшейся овуляции УЗИ симптомы: одиночная полость с тонкими стенками размером 5-8см, с анэхогенным содержимым Кисты желтого тела встречаются реже УЗИ симптомы: форма округлая, размеры более 3см, стенка утолщена, неровный внутренний контур при наличии кровоизлияния в кисту в просвете появляется гиперэхогенная структура, может быть горизонтальный уровень
61 Перекрут придатка и апоплексия яичника УЗИ картина неспецифична кистозное негомогенное образование (перекрут придатка). увеличенный яичник с множественными выступающими фолликулами (типичная картина) гиперэхогенное образование (при апоплексии яичника) свободная жидкость в малом тазу
62 Фолликулярные кисты яичника
63 Кисты желтого тела
64 Пиовар
65 Однокамерный вариант гидросальпингса