Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină ТЕМА: Психосоматические и соматопсихические концепции в медицине. др. психологии ФОРНЯ Ю. 1

Motto: n «Тело и душа, сома и психика – неотделимы друг от друга; n они составляют неразрывное и целостное единство» . М. В. Черноруцкий (1954). 2

План лекции: 1. Этиология и классификация 2. 3. 4. 5. психосоматических заболеваний. Зависимость возникновения психосоматических заболеваний от различных условий. Факторы возникновения психосоматических заболеваний. Патогенез психосоматических заболеваний. Психосоматические и соматопсихические взаимовлияния и болезнь. 3

n Основная цель данной лекции – дать подробную характеристику психосоматическим нарушениям и возможностям психокоррекции таких нарушений. 4

n "Учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины“ Э. Берн. n Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. n То есть необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. 5

Таким образом, нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине: n "Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая“. n Э. Берн. 6

n Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818), а вошел в употреблении с 1930 -х гг. после работ Ф. Данбар, Ф. Александера, Х. Вольфа и др. n Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» . 7

n Соматические сдвиги n возникновение которых изначально более связано с психоэмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматическими" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. n Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно - психических заболеваний. 8

В связи с открытиями в XIX веке … n в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. n «Психосоматическая медицина» укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия. 9

Термин "психосоматическая медицина" n родился в январе 1939 года, когда американский психоаналитик Ф. Дунбар организовала издание журнала "Психосоматическая медицина". n Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В. В. , 1987). 10

n Психосоматическая медицина – от греч. psyche - душа, soma – тело. n ПМ - является междисциплинарным направлением, раскрывающим и использующим в клинической практике взаимовлияние психики и тела. 11

n Привычное разделение между "органическими" и "функциональными" заболеваниями основано на спорных предпосылках n а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. n Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. 12

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса: 1. Вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического процесса и начальной стадии его развития; 2. Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют; 13

3. Вопрос о том …… почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих — дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы и т. д. (проблема "выбора органа"). 14

В период … n создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). n В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифического " стресса). 15

n В каждой нозологической единице можно выделить в отдельную группу те болезни, которые обусловлены n n n n психосоматикой. В частности это касается: заболеваний сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни, склероза венечных артерий сердца с инфарктом миокарда, склероза артерий мозга с нарушениями мозгового кровообращения; желудочно-кишечного тракта; желез внутренней секреции, а также нервных и психических заболеваний. 16

Существует большое количество концепций … n о причинах возникновения психосоматических расстройств, но основой возникновения всего их разнообразия считается эмоциональная перегрузка. n Во втором разделе будет рассмотрен эмоциональный стресс как основа возникновения психосоматических патологий и основные формы психосоматических заболеваний. 17

Основы психосоматики составляет пропедевтика. n Психосоматическую пропедевтику можно считать базовой в освоении способов оказания помощи психосоматическим пациентам. n В одновременном сочетании и использовании диагностики и методов психокоррекции состоит особенность этой науки. 18

Структурно-функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях 19

n Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др. ). n Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). 20

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). n При выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния больного. n "В здоровом теле — здоровый дух". n По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней картине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Николаева В. В. , 1987). 21

n Облегчение физического труда n повышение возможности удовлетворения потребностей человека n изменение нашего образа жизни, характера и содержания труда, нарушению экологической ситуации n вместе с тем - переоценка жизненных ценностей, развитие бездуховности, озлобленности, недоверия, дефициту доброты, вызывающих частое возникновение стресса и его вредных последствий. 22

Часто тяжелые последствия перенесенного стресса …. . n оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. n Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее. n (Либина, Либин, 1998). 23

Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998). 24

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями 25

Современный человек ежедневно переживает во много раз больше стрессовых ситуаций, чем его предки даже в недалеком прошлом. • Все это вызывает перенапряжение функции жизненно важных систем организма человека, он не в состоянии адаптироваться к ним, вследствие чего возникают соматические и психические расстройства. 26

Соматическое и психическое … n хотя и являются качественно различными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. n Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психоэмоциональных, так и соматических нарушений. 27

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. 28

Этиология психосоматических заболеваний q Выработка системы строго обоснованных практических профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий должна опираться на: q твердые знания сущности q q психосоматического заболевания, его причин, условий возникновения, влияния среды, индивидуальных черт личности на формирование клинической картины, течение и исход патологического процесса. 29

n Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, n т. к. к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с: n нервно-психическими факторами, n переживанием острой или хронической психологической травмы n или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее. 30

Выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества. 1. Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. n Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. n Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. n Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное. 31

2. Психосоматические функциональные синдромы — n возникают чаще также при неврозах. n Такие "соматизированные" формы неврозов иногда называют "неврозами органов", системными неврозами или вегетоневрозами. n Здесь отдельные симптомы не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. 32

Психосоматические функциональные синдромы n В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, "маскируются" под него. n Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированными депрессиями. n К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных болезней. 33

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) n в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. n Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. n После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психический стресс. 34

Исторически к этой группе относятся … n семь классических психосоматических заболеваний: n эссенциальная гипертония, n бронхиальная астма, n язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, n неспецифический язвенный колит, n нейродермит, n ревматоидный артрит n гипертиреоидный синдром (“Holy seven", по Alexander, 1968). 35

4. Психосоматические расстройства, связанные ………. n с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). 36

n Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. 37

Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1) 38

Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать её больному. n Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного. n Так называемая малая психотерапия повседневной врачебной деятельности, по Вотчалу Б. Е. , во многом базируется на этих принципах. 39

Учитывая амбивалентность отношения больного … n в своему заболеванию, чешские психологи Роберт Конечный и Милан Боухал (1983) среди типов реакций больного на болезнь отдельно выделяют нозофильно - утилитарную личностную реакцию. n Она связана с определенным успокоением и приятным ощущением при заболевании. n Эта реакция может более или менее сознательной и встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. 40

С этой точки зрения … n авторы рассматривают такие феномены, которые могут встречаться в повседневно деятельности врача, как: n аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб; n симуляция – притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни; n диссимуляция – скрывание болезни и её признаков. 41

Методологической основой лекции послужила учебная литература последних лет издания, в частности: 1. Кулакова С. Основы психосоматики. 2003 г. 2. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика. Москва: Эксмо, 2008. 1024 с. (рек. Стр. 9 -49). 42

n История проникновения человеческого сознания и тайны взаимоотношения мозга и тела исчисляется тысячелетиями. n Трудно отделить от проблемы психосоматики представления врача Древней Индии Бхаскаре Бхатте, о том, что тоска, гнев, печаль, испуг – "первые ступени на лестнице любой болезни". 43

n Сложность психосоматических взаимоотношений разделила научные дисциплины, изучающие психику и соматику. Деятельность мозга, психику начинают исследовать психологи, к которым позднее присоединяются их коллеги - патопсихологи и нейрофизиологи. 44

Задача врача - … n коррекция "масштаба переживаний". n Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. 45

n В ходе такого исследования выяснены интересные … n хотя и не бесспорные в некотором роде, закономерности психосоматических взаимоотношений. n Дунбар в 1943 г. выделил "профили личности" – … n особенности психологии человека, при которых имеется склонность к развитию определенных форм соматических заболеваний. 46

Позднее был выделен критерий "специфики отношения" человека к тем или иным внешним влияниям. n n У многих людей, чувствующих себя обиженными жизнью, развивалась язвенная болезнь, а у активных жизнелюбов, добивающихся успеха и стремящихся к новым - гипертония и инфаркты сердца. n В основу деления личности были положены два фактора: 1. восприятие человеком собственного положения в той или иной ситуации; 2. активность или пассивность человека к данной ситуации. 47

Эмоциональный стресс - причина возникновения психосоматических нарушений n Стресс, как острый, так и хронический, может быть причиной возникновения вегетозов, с одной стороны, n либо значимым фактором поддержания этого патологического процесса - с другой. n Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. 48

n Эти раздражения могут исходить как из внешней среды, так и из внутренних органов человека и иметь различную физическую природу. n Роль раздражителя может играть и слово. n Под неспецифическим ответом Селье понимал стереотипный ответ организма независимо от природы раздражителя. n По физиологической сути стресс понимается как адаптационный процесс, обеспечивающий приспособление организма к новым условиям существования. 49

Основные формы психосоматических заболеваний n Чувства и эмоции, особенно, если они сильны и продолжительны, оказывают влияние на функционирование организма в целом и отдельных его органов. n Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих переживания страха и тревоги: потение, дрожание, сердцебиение и т. д. n Роль нервной системы в целом выдвигается на первый план, незваные соматические симптомы возникают через путь: внешний мир – нервная система – больной орган. 50

n Различные виды напряженности, конфликты могут привести к психосоматическим расстройствам … n особенно, если они влияют на деятельность органов, перенесших заболевание или имеющих второстепенное значение в организме. 51

n Так, например, желудочно-кишечные жалобы, возникающие при повторных лихорадочных заболеваниях, позднее на основе психических или невротических механизмов могут возникать повторно. n Особенно часто их психическими причинами могут быть не находящие выхода аффекты (гнев, обида, агрессивность, немотивированные страхи), напряженность. 52

n Кардиологи отмечают, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев … предшествуют нервно-психические перегрузки. n Иногда незначительные эмоциональные переживания могут вызвать тяжелые клинические проявления, вплоть до летального исхода. n Особую форму клинического выражения имеет эмоциональный стресс у лиц, легко поддающихся внушению. 53

q Внешнее стрессорное воздействие преломляется через сознание пациента в форму тех или иных страданий, q где ведущим становиться симптом или синдром соматической болезни. 54

n Биологическое проявление соматических заболеваний затрудняет их диагностику и лечение. n Поэтому при консультировании больных с психосоматическими заболеваниями основное внимание уделяется диагностике, т. е. установлению причин заболевания, на основе полученных данных выбираются методики по коррекции заболевания. 55

Характерным является то … n что установление доверительных отношений в ходе диагностических мероприятий, уже является психологической коррекцией. n Коррекция проводится в несколько этапов, которые включают в себя различные цели и различные методики для их достижения. n Психолог-консультант должен при этом учитывать как заболевание клиента, так и его личностные характеристики. 56

Среди основных приемов, используемых для коррекции психосоматических больных … Используются: n методики рациональной психотерапии n самовнушения n различных видов групповой терапии. Правильно установленные диагноз и метод коррекции поможет избавить пациента от иногда затянувшегося и, не поддающегося терапевтическим и хирургическим методам лечения заболевания. 57

Литература: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Васильев В. Здоровье и стресс. Москва: Знание, 1991. 169 с. Грановская Р. Элементы практической психологии. Л. : Изд. Ленинградского университета, 1988. 565 с. Елисеев Ю. Ю. Психосоматические заболевания. Справочник, 2003 г. Парцерняк С. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб. : А. В. К. , 2002. 382 с. Тополянский В. Д. , Струковская М. В. Психосоматические расстройства. Москва, 1986. Урываев Ю. , Бабенков Б. Психосоматические 58 расстройства. Москва: Знание, 1981. 64 с.

n Спасибо за внимание! 59

Гиссенский Опросник Соматических Жалоб - выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. - Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами. Опросник имеет 5 шкал: E: Истощение. M: Желудочные жалобы. G: Ревматический фактор. H: Сердечные жалобы. Общий балл. 60

Бланк опросника n Инструкция: Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию: 0 – не беспокоит никогда; 1 – беспокоит очень редко; 2 – временами беспокоит; 3 – часто беспокоит; 4 – беспокоит почти постоянно. 61

Беспокоят ли вас: 62

Оценка результатов E: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией. M: Желудочные жалобы. Шкала отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром). G: Ревматический фактор. Шкала выражает субъективные страдания человека, носящие алгический или спастический характер. H: Сердечные жалобы. Обычно у здоровых испытуемых сердечные жалобы наиболее необоснованны. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с целью привлечь внимание или обратиться за помощью. Общий балл: Общий балл показывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с депрессией, алекситимией, личностной тревожностью. Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий балл исходя из того, что при максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50 % имеет менее 14 баллов, 75 % – менее 20, 100 % – менее 40 баллов. 63