УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Кафедра військової хірургії ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА ХІРУРГІЧНА

УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Кафедра військової хірургії ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА ХІРУРГІЧНА ДОКТРИНА Доповідач: к.м.н. полковник м/с Заруцький Я.Л.

1. Організація роботи хірургічної служби у мирний та во- єнний час, в екстремальних умовах, обсяг хірургіч- ної допомоги, вибір методів лікування визначають- ся розмірами та структурою санітарних втрат, бойо- вою, оперативно-тактичною обстановкою, квалі- фікацією та кількістю хірургів. 2.Надання хірургічної допомоги в умовах військового часу здійснюється на підставі єдиної хірургічної доктри- ни, яка грунтується на єдності розуміння патогене- зу і класифікації хірургічної травми, стандартів якості лікувально-діагностичної тактики на етапах медичної евакуації.

3. Покращання якості надання хірургічної допомоги і відповідно результатів лікування здійснюється за рахунок максимального наближення хірургічної допомоги до осередків масових втрат, маневреності сил і засобів медичної служби, об`єктивізації і прог- нозування важкості травм, впровадження сучасних досягнень медичної науки та максимального вико- ристання сучасних засобів евакуації. 4. Перша лікарська допомога може виконуватись як в по- вному, так і в скороченому обсязі. Повний обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів першої лікарської допомоги і заходів, які можуть бути відстрочені. Скорочений обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів першої лікарської допомоги.

5. Кваліфікована хірургічна допомога може виконуватись в невідкладному, скороченому або повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Скорочений обсяг складається з невідкладних і термі- нових заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. 6. Спеціалізована медична допомога може надаватись в невідкладному і повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.

7. Поранення є первинно-забрудненим. Пріоритетним засобом профілактики і лікування інфекційних ускладнень поранень є первинна хірургічна обро- бка рани з можливою повторною хірургічною обро- бкою і накладанням первинно-відстрочених швів. 8. Зміст, обсяг і кількість хірургічних обробок ран зале- жить від важкості, характеру і локалізації поранень. 9. Профілактика шоку у поранених починається при на- данні першої медичної допомоги, в подальшому, на шляхах і етапах медичної евакуації пріоритетним вважати профілактику і лікування травматичного шоку.

10. Хірургічна служба повинна бути мобільною і манев- реною, готовою надати медичну допомогу в будь- яких умовах. Для цього необхідне постійне удоско- налення військово-медичної підготовки, удоскона- лення матеріальної бази, мобільності і стандарти- зації засобів надання хірургічної допомоги. 11. Принципи надання медичної допомоги повинні бути єдиними для військово-польової хірургії, хірургії пошкоджень мирного часу та медицини катастроф.

Сучасне медичне забезпечення постраждалих в екстремаль-них умовах мирного часу і поранених під час бойових дій грунтується на основі системи етапного лікування з евакуа-цією за призначенням. Медична евакуація (МЕ) – вимушена міра, яка застосовуєть- ся у всіх випадках, коли лікування поранених і хворих на місці неможливе або недоцільне з метою якнайшви- дшої доставки постраждалих на ЕМЕ для своєчасного і повного надання їм медичної допомоги.

Етап медичної евакуації (ЕМЕ) – це сили та засоби меди- чної служби (медичні пункти та польові лікувальні установи), що розгорнуті на шляхах евакуації поране- них для надання їм медичної допомоги. Догоспітальний етап медичної евакуації – медичні пункти, що розташовані у військовій ланці, або біля вогнища санітарних втрат в яких надається долікарська і перша лікарська медична допомога. Госпітальний етап медичної евакуації – польові лікувальні установи оперативної ланки і стаціонарні лікувальні заклади пересувної та територіальної госпітальних баз, в яких надається кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога.

Медичне сортування - розподіл поранених і хворих у відпо- відності з їх потребою у виконанні однорідних профі- лактичних і лікувально-евакуаційних заходів, який проводиться виходячи з медичних показів, реального об`єму медичної допомоги на даному етапі і прийня- того порядку медичної евакуації. Медичне сортування повинно бути безперервним, конкретним і спадковим.

Внутрішньопунктове – розподіл поранених і хворих на етапі медичної евакуації поранених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного етапу в установленій послідовності. Діагностичне – розподіл поранених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості надання потрібної медичної допомоги. Прогностичне – розподіл поранених і хворих за ймовірним наслідком (результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування. Евакуаційно-транспортне – розподіл прибулих поранених і хворих на групи згідно з евакуаційним призначенням, черговістю, способами та засобами їх подальшої евакуації.

Об`єм медичної допомоги – сума лікувальних заходів, які можуть бути виконані на даному етапі, яка може збільшуватись або зменшуватись в залежності від бойової обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату і оснащення ЕМЕ. Вид медичної допомоги – єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення і кваліфікації медичних фахівців, в мирний час надається в одному лікувальному закладі, а в умовах діючої армії роз- діляється на окремі лікувально-профілактичні заходи, які можуть проводитись в кількох місцях і в різний час.

Медична допомога на місці пригоди, у вогнищі, на полі бою. Зміст першої медичної допомоги: припинення дії травмуючого агента; тимчасове припинення зовнішньої кровотечі; усунення і профілактика асфіксії; первинна реанімація; оклюзійна пов’язка при відкритому пневмотораксі; накладання асептичних пов’язок; введення знеболюючих засобів; транспортна імобілізація, запобігання додатковим пошкодженням; попередження розвитку інфекції; захист поранених від несприятливих погодних умов, втамування спраги; -винесення (евакуація) поранених з поля бою та з зони зараження чи осередку безпосередньої небезпеки. Перша медична допомога (ПМД) – вид допомоги, який включає дії пораненого або сторонніх осіб відразу після поранення направлені на збереження життя і здоров’я постраждалого.

Догоспітальний етап медичної допомоги Зміст долікарської допомоги: контроль і виправлення неправильно накладених пов`язок, шин, джгутів або їх накладення; доповнення заходів першої медичної допомоги, направлених на підтримку життєво-важливих функцій організму профілактику шоку; тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі; дача і введення антибіотиків і знеболюючих засобів; штучна вентиляція легень; внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів при шоці. профілактика важких ускладнень; обігрів поранених в зимній час і втамування спраги (крім поранених в живіт); -підготовка поранених до евакуації. Долікарська медична допомога (ДМД) - вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я, що надається медичним працівником сере- дньої ланки (помічником лікаря, фельдшером) на місці при- годи, або під час транспортування.

Зміст першої лікарської допомоги: - усунення чинників, що безпосередньо загрожують життя поранених; - підтримка функції життєво важливих органів; - профілактика важких ускладнень; - підготовка поранених до подальшої евакуації. Перша лікарська допомога (ПЛД) – вид допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я пораненого, усунення та профілактика тяжких ускладнень травми, що надаються лікарями із початковою анестезіологічною та хірургічною підгото- вкою із застосуванням табельного оснащення. Надається на МПП або в омедр бригади.

1. Невідкладні заходи першої лікарської допомоги: -контроль за джгутами і тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі накладанням затискача або прошиванням судини лігатурою; -усунення усіх видів асфіксії; -трахеостомія або конікотомія при пораненнях шиї, гортані, щелеп, грудей з постійним затіканням крові в трахею; -некротомія при циркулярних опіках грудей з ознаками гострої дихальної недостатності; -плевральна пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі; - контроль або накладення герметичних пов'язок при відкритому пневмотораксі; - катетеризація або пункція сечового міхура при гострій затримці сечі; відсікання кінцівки, що висить на шкірно-м”язевому лоскуті (транспортна ампутація); протишокові заходи та інфузійна терапія при шоці III ступеня; - усунення недоліків транспортної іммобілізації при загрозі розвитку шоку або при шоці, що вже розвився; - введення або дача антибіотиків; - спеціальні заходи при комбінованих радіаційних і хімічних ураженнях.

2. Заходи першої лікарської допомоги, виконання яких може бути вимушено відкладене: - усунення недоліків транспортної іммобілізації, що загрожують розвитком шоку; - новокаїнові блокади при ушкодженнях кінцівок без виражених ознак шоку; - введення антибіотиків навколо рани. - інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів і виконання новокаїнових блокад пораненим у стані шоку I – II ступеня;

Госпітальний етап медичної допомоги Зміст кваліфікованої хірургічної допомоги - Виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на спасіння життя та попередження виникнення ускладнень. - Профілактика і лікування ускладнень механічних, термічних, радіаційних і комбінованих ушкоджень. - Створення умов для як найшвидшого одужання. - Отримання найбільш сприятливих анатомо-функціональних результатів. За об'ємом кваліфікована хірургічна допомога розподіляється на: допомогу за невідкладними показами (10%), скорочений - (25%) і повний обсяг (50 - 60%). Кваліфікована хірургічна допомога (КХД) - це вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров’я пораненого і створення сприятливих умов для спеціалі- зованого лікування, попередження розвитку ускладнень і підгото- вку до подальшої евакуації, що надається лікарями-хірургами із застосуванням спеціального оснащення в стаціонарних або польових лікувальних закладах.

1. Невідкладна кваліфікована хірургічна допомога (10%)- надається з приводу пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю поранених, до них відносяться: Остаточна зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі різної локалізації; Усунення асфіксії та підтримання вентиляції легень; Комплексна диференційна терапія травматичного і опікового шоку: Відновлення об’єму циркулюючої рідини і крові, усунення порушень гомеостазу; Некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудей, кінцівок; Хірургічне усунення відкритого і напруженого пневмотораксу; Торакотомія при пораненнях серця і руйнуваннях грудної стінки; Тимчасове шунтування магістральних артерій при їх пошкоджені і ознаках декомпенсованої ішемії кінцівок; Лапаротомія при пошкодженнях внутрішніх органів черевної порожни; Операції при анаеробній інфекції; Декомпресійна трепанація черепа при наростаючому здавлені головного мозку.

2. Кваліфікована хірургічна допомога у скороченому обсязі (25%) складається з невідкладних (10%) і термінових (15%) заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Термінові (15%) - заходи, що можуть бути відкладені на певний час і направлені на профілактику небезпечних для життя ускладнень. До них відносяться: Первинні ампутації при декомпенсованому ішемічному некрозі кінцівок; Первинна хірургічна обробка ран із значним руйнуванням м’яких тканин, заражених отруйними речовинами; Тимчасова фіксація грудинно-реберного клапану постраждалим з ознаками гострої дихальної недостатності; Накладення надлобкової нориці при пошкодженні позачеревного відділу сечового міхура; Накладення колостоми при позаочеревенних пошкодженнях прямої кишки.

3. Кваліфікована хірургічна допомога у повному обсязі (50-60%) складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Відстрочені (25-35%) – включають заходи відкладення яких не викликає важких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами. До них відносяться: Первинна хірургічна обробка ран за показами Некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітини та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу; Туалет інтенсивно забруднених опіків; Обробка ран обличчя при лоскутних пораненнях з накладенням пластичних швів; Лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи.

Елементи спеціалізованої допомоги - заходи СХД, що можуть бути виконаними лікарями хірургами загального профілю з метою надання вичерпної медичної допомоги на етапі КХД швидкоповертаємим санітарним втратам і пораненим що можуть бути евакуйованими в ТерГБ (10%). До них відносяться: декомпресивна трепанація черепу; торакотомія при пневмотраксі, що не усунено; гемотораксі, що згорнувся; остаточна фіксація реберного клапану; накладання бокового судинного шва; метлоостеосинтез переломів кісток апаратами зовнішньої фіксації.

Спеціалізована хірургічна допомога (СХД) – вид хірургічної допомоги, який включає комплекс діагностичних, хірургічних, реаніматологічних та реабілітаційних заходів, що надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням складних методик, спеціального обладнання та оснащення відповідно з характером, профілем і тяжкістю поранення в лікувальних закладах ПерГБ та ТерГБ і направлена на остаточну ліквідацію наслідків поранень (травм). В залежності від оперативно-тактичної обстановки, спеціалізована хірургічна допомога може надаватись в об’ємі за невідкладними показами (10- 15%) та в повному (80 %) обсязі.

1. Невідкладна спеціалізована хірургічна допомога (10-15%) - вид спеціалізованої хірургічної допомоги, що надається лікарями- спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спе- ціального оснащення за невідкладними показами. До них відносяться: циркулярний судинний шов (ручний або апаратний); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній травмі тазу та кінцівок; повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на черепі, органах грудної клітки, живота, тазу. первинний шов уретри при пораненнях висячої частини; торакотомія при масивному гемотораксі, що згорнувся, гангрені легені та емпіємі плеври; декомпресивна лямінектомія, хірургічна обробка ран і стабілізація хребта при синдромі здавлення спинного мозку; декомпресивна трепанація черепа з проведенням первинної хірургічної обробки рани мозку; накладання направляючих швів при розривах і відривах вік, вушних раковин з великими дефектами тканин; закриття проникаючих поранень очного яблука; хірургічна обробка ран з великими дефектами обличчя та щелеп.

2. Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі (85%) - надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціального оснащення з метою надання вичерпної хірургічної допомоги пораненим. Складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Завдання спеціалізованої хірургічної допомоги: лікування ран різної локалізації; лікування ускладнень поранень; відновлення структури та функції пошкоджених тканин, органів і систем організму; медична реабілітація. За видами спеціалізована хірургічна допомога розподіляється на: спеціалізована хірургічна допомога легкопораненим (24%); спеціалізована хірургічна допомога пораненим в голову, шию, хребет (13%); спеціалізована хірургічна допомога пораненим в груди, живіт, таз (10%); спеціалізована хірургічна допомога пораненим з пошкодженням довгих кісток і суглобів (20%); спеціалізована хірургічна допомога обпеченим (5%); спеціалізована хірургічна допомога пораненим з пошкодженнями органів нервової системи (4%).

Високо-спеціалізована хірургічна допомога (ВСХД) – це вид хірургічної допомоги, що надається лікарями- спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органу або системи організму із застосуванням спеціального оснащення і високих технологій. Надається в лікувальних закладах ТерГБ і центральних госпіталях ЗС України.

Швидкоповертаємі санітарні втрати (ШПСВ) – санітарні втрати, перспективні для повернення до строю, (легко-, середньої важкості та тяжкопоранені), кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога яким може бути надана силами і засобами медичної служби в ПерГБ (ВППГ), з термінами лікування 30-60 діб. Хірургічна допомога швидкоповертаємим санітарним втратам (СХД ШПВС) - вид кваліфікованої, спеціалізованої та високо-спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим різного ступеню тяжкості із строками лікування, визначеними у вказівках головних спеціалістів (30-60 діб).

Структура СВ хірургічного профілю в залежності від характеру боєприпасів

Розподіл санітарних втрат за ступенем тяжкості

Структура санітарних втрат за локалізацією пошкоджень, що потребують заходів КХД

Структура санітарних втрат за локалізацією пошкоджень, що потребують заходів СХД