Учётная и отчётная медицинская документация 2009г. Медицинская документация

Учётная и отчётная медицинская документация 2009г.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических , профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий

Назначение медицинской документации 3 Глушаков А.И., 2007

Виды медицинской документации: 4

Унификация медицинской документации обеспечивается: 5 Глушаков А.И., 2007

Необходимые элементы приказа при введении новой учётной формы: 6 Глушаков А.И., 2007

Типологическая классификация учётной медицинской документации: 7 Глушаков А.И., 2007

Примеры основных (врачебных) технологических первичных медицинских документов: 8 Глушаков А.И., 2007

Примеры передаточных первичных медицинских документов: 9 Глушаков А.И., 2007

Примеры организационных первичных медицинских документов: 10 Глушаков А.И., 2007

Примеры учётно-статистических медицинских документов (форм): 11 Глушаков А.И., 2007

Организация сбора отчётных медицинских сведений 12 Глушаков А.И., 2007

Основные отчётные медицинские документы (статистические формы): 13 Глушаков А.И., 2007

Медицинские документы должны: Заполнятся как можно быстрее Быть написаны юридически грамотно; Точно обозначать время каждой записи; Не допускать записей, не относящихся к оказанию медицинской помощи данному пациенту; Уделять особое внимание записям, сделанным больным, требующим экстренной помощи, и больным в сложных диагностических случаях.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ 4 октября 1980 г. N 1030 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (БЕЗ ДОКУМЕНТОВ ЛАБОРАТОРИЙ), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА N 1030 (в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50)

Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ 31 декабря 1987 г. N 1338 О ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у) Основной медицинский документ стационара; Срок хранения -25 лет.

Приемное отделение Плановая госпитализация: Врачебный осмотр в течение 2 часов от момента поступления; Медицинская карта заполняется сразу после осмотра; Лечащий врач оформляет Медицинскую карту стационарного больного (ИБ) в течение текущего рабочего дня.

Приемное отделение Экстренная госпитализация: Осматривается врачом сразу после вызова в приемное отделение; Записи в ИБ производятся непосредственно во время осмотра; Лечащий врач оформляет ИБ сразу при поступлении больного в отделение.

Первичный осмотр: В обязательном порядке указывается время осмотра; Жалобы отражаются в порядке значимости и детализируются; Анамнез morbi излагается кратко, с указание данных непосредственно относящихся к заболеванию; Обязательны данные «экспертного» анамнеза; Объективный статус заполняется кратко с описанием всех органов и систем, доступных осмотру. Подробно описываются выявленные патологические изменения; Запись врача завершается формулировкой предварительного диагноза, планом обследования, назначением лечения; Клинический диагноз записывается на лицевой стороне ИБ не позднее 3 суток от момента поступления.

Осмотр заведующего отделением При поступлении: Плановый - не позднее 3 дней с момента госпитализации; Больных тяжелой, средней ст. тяжести, поступивших экстренно – в день госпитализации с отметкой времени осмотра; Во время лечения: 1 раз в 10 дней Больных находящихся в тяжелом состоянии – индивидуально.

Осмотр заведующего отделением Дата осмотра заведующего отделением (ФИО); Констатирующая и рекомендательная части; Формулировка клинического диагноза; В случае необходимости – дата повторного осмотра; Уточнение сроков продления листа нетрудоспособности и необходимость представления на заседание КЭК; Подпись заведующего отделением.

Отделение реанимации Заведующий РАО осматривает всех больных ежедневно; врач РАО ведет дневники ежедневно; зав.профильного отделения осматривает пациентов не реже 2-х раз в неделю. Вместо листа назначений ведется форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», он отражает основные параметры жизнедеятельности и врачебные назначения; При переводе из РАО оформляется переводной эпикриз, в клиническом отделении осмотр с записью о приеме на курацию не позже чем через 1 час.

Протокол записи консультанта Дата и время консультации; ФИО и специальность консультантов; Описание патологических изменений; Формулировку диагноза; Конкретные рекомендации по тактике лечения. Ст. 58 Основ: «рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачем, за исключением случаев, угрожающих жизни больного»

Протокол записи консилиума Дата, время; Ф.И.О. председателя консилиума и всех его участников; Описание патологических изменений, формулировку диагноза, тактики лечения (записи ведутся максимально подробно, учитывается мнение всех членов консилиума); Ст. 58 Основ: «рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачем, за исключением случаев, угрожающих жизни больного»

Дневник истории болезни отражает: Динамические изменения состояния пациента; Данные объективного статуса; Лабораторно-диагностические исследования. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляется в соответствии с требованиями, регламентированными нормативными документами, и заверяются подписью лечащего врача.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст.32 Основ) Предварительность; Информированность (ч.1 ст. 31 Основ); Добровольность. Подписывается пациентом и лечащим врачем.

Отказ от медицинского вмешательства Ст.33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан

Лист назначений Назначения записываются лечащим врачем; Указывается дата назначений, дата их отмены;

Температурный лист

Этапный эпикриз Оформляется не реже 1 раза в 2 недели; Оценивается клиническое состояние больного в динамике; Анализируются данные лабораторно-диагностических исследований; Отражается дальнейшая тактика лечения и прогноз.

Выписной эпикриз Срок пребывания в стационаре; Развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений; Результаты обследований с датой проведения; Проведенные лечебные мероприятия с указанием суточных доз препаратов и длительности их применения; Дата проведения КЭК, рекомендации, № Листа нетрудоспособности, дата явки на прием; Конкретные рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому ему режиму.

Посмертный эпикриз Краткая информация по истории госпитализации; Динамика течения заболевания; Характер и эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий; Причины и обстоятельства наступления летального исхода; Развернутый клинический диагноз.

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного Описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации с соблюдением хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений; Излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения юридической защиты медицинского персонала, фиксировать дату каждой записи; Каждая запись подписывается врачем (с расшифровкой Ф.И.О.); Уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях; Не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту.

Лист долговременной информации Паспортная часть; Лист сигнальных отметок (группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные аллергические заболевания); Лист профилактических осмотров; Лист записи назначения наркотических лекарственных средств; Лист записи заключительных диагнозов;

Лист оперативной информации Прием (осмотр) врача поликлиники; Результаты лабораторных и инструментальных исследований; Прием ВК; Выписные эпикризы стационара; Переписной эпикриз из медицинской карты; Запись о дате, причине смерти, номер свидетельства о смерти.

Льготная категория пациентов В амбулаторной карте должны быть отражены: Запись врача о приеме, диагноз (шифр по МКБ), результат осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающих необходимость в них; Дата выписки рецептов; Копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта; Доза и кратность приема лекарственных препаратов. В один день можно выписать не больше 4 препаратов, за месяц не больше 10 препаратов. Все остальное через ВК.

Временная нетрудоспособность Лист нетрудоспособности (справка) оформляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007г. №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листов временной нетрудоспособности» В амбулаторной карте указывается: серия, номер листа нетрудоспособности срок продления дата очередного посещения врача. На 30-й день строго обязательно проведение ВК Оформляется краткий эпикриз с указанием цели направления, объективной оценкой состояния больного в динамике, количество дней временной нетрудоспособности по данному заболеванию и за последние 12 месяцев, наличие группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием)

Согласие больного на медицинское вмешательство Ст.32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения: Об этиологии и патогенезе; Методах диагностики, лечения и профилактики; Перспективах и результатах медицинского вмешательства; Возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции Влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

Отказ от медицинского вмешательства Настоящий отказ от медицинского вмешательства (лечения) составлен в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года №5487-1 Я, ________________________________________________, 19_____ года рождения, отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства (лечения) ________________. Моим лечащим врачом мне были полностью разъяснены характер и цели предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению). Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от медицинского вмешательства (прекращения лечения), и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящего от меня, если лечение не будет проведено__________________________________________, вплоть до летального исхода. Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения) и каждый выбор имеет свои последствия. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и отказом от него. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу. Мой отказ от медицинского вмешательства (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нем. Подпись пациента _________________ Лечащий врач _____________________

Статья 303 УК. Фальсификация доказательств 1. Фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем наказывается штрафом в размере от ста тысяч до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев. (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ) 3. Фальсификация доказательств по уголовному делу о тяжком или об особо тяжком преступлении, а равно фальсификация доказательств, повлекшая тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Статья 293 УК. Халатность Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба, наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок от шести месяцев до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев. 3. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ)

Статья 292 УК. Служебный подлог Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности, наказываются штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет. (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ)

Статья 325 УК. Похищение или повреждение документов (в ред. Федерального закона от 09.07.1999 N 158-ФЗ) 1. Похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности, наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до четырех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года. (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ)

Спасибо за внимание.