ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСК АЯ ПУРПУРА Сообщение подготовила студентка V
ttp.pptx
- Размер: 761.2 Кб
- Автор:
- Количество слайдов: 27
Описание презентации ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСК АЯ ПУРПУРА Сообщение подготовила студентка V по слайдам
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСК АЯ ПУРПУРА Сообщение подготовила студентка V курса Ковтун Екатерина
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЦА/ЧА) это тяжелая окклюзивная тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся: системной агрегацией тромбоцитов ишемией различных органов выраженной тромбоцитопенией потребления микроангиопатической гемолитической анемией с фрагментацией эритроцитов Moschcowitz (1924)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Заболеваемость: 4 -5 случаев на 1 млн (70% из которых составляют женщины) Летальность: 8 -18 % в течение одного месяца У 1/3 выживших наблюдается один и более эпизодов обострения через месяцы и годы
Механизмы: 1) Непосредственная адгезия Тр (R GPIa-IIa и GPVI к коллагену эндотелия) 2) Опосредованная адгезия с помощью факторов адгезии (ФВ и проч. ) АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
Механизмы: 1) Непосредственная адгезия Тр (R GPIa-IIa и GPVI к коллагену эндотелия) 2) Опосредованная адгезия с помощью факторов адгезии (ФВ и проч. ) ADAMTS-13 препятствует фиксации тромбоцитов мультимерами ФВ на поверхности эндотелия сосудов АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП ADAMTS-
Механизмы: 1) Непосредственная адгезия Тр (R GPIa-IIa и GPVI к коллагену эндотелия) 2) Опосредованная адгезия с помощью факторов адгезии (ФВ и проч. ) ADAMTS-13 препятствует фиксации тромбоцитов мультимерами ФВ на поверхности эндотелия сосудов АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП ADAMTS-
Механизмы: 1) Непосредственная адгезия Тр (R GPIa-IIa и GPVI к коллагену эндотелия) 2) Опосредованная адгезия с помощью факторов адгезии (ФВ и проч. ) ADAMTS-13 препятствует фиксации тромбоцитов мультимерами ФВ на поверхности эндотелия сосудов ADAMTS- 13↓ ADAMTS-13 ↓ Образование необычно больших мультимеров ФВ ↓ Генерализованная агрегация тромбоцитов на клетках эндотелия микрососудистого русла АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ADAMTS-13 Повышенное потребление, уменьшенный синтез или появление а/т к ADAMTS-13 Мутации гена, кодирующего синтез ADAMTS-13 Наследственная ТТП (СИНДРОМ АПШО-ШУЛЬМАНА ) Приобретенна я ТТП Вторичная ТТП: • при аутоиммунных заболеваниях • на фоне инфекции • лекарственная • посттрансплантацио нная • опухолевая Идиопатическая ТТП
Системная агрегация тромбоцитов Тромбоцитопе ния потребления Геморрагическ ая пурпура Ишемия важнейших органов Внутрисосудистыйге молиз. Сужение просвета сосудов. Микроангиотромбо з Микроангиопатич еская гемолитическая анемия↓ ADAMTS-
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Микроскопически: характерное поражениекапилляров, артериоли мелких артериол (фибриноидное набухание, фибриноидныйнекроз), окклюзия просвета фибрином, пролиферативные исклеротическиеизменения скоплениягемосидеринав печени, почках, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах в костном мозге иселезенкеувеличено количество плазматических клеток Микропрепарат почки при болезни Мошкович: стрелкой указано фибриноидное набухание и плазматическое пропитывание стенки мелкой артерии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы геморрагического диатеза Симптомы гемолитической анемии (резкая бледность и умеренная иктеричность кожи) Неврологическая симптоматика (дезориентация, атаксия, заторможенность речи, гемипарезы и гемиплегии, тремор, диплопия, судороги и т. д. ) Лихорадка Общая слабость, головная боль, головокружение, м. б. тошнота, рвота Нарушение функции почек (нефротический синдром, ОПН) и других органов (печень, селезенка. . )Острое начало, иногда после респираторной вирусной инфекции, аллергических реакций
ШИЗОЦИТОЗ
ДИАГНОСТИКА Диагностическая диада: 1. Тромбоцитопения 2. Микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия Лабораторно: ОАК: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево Б/х: гипербилирубинемия, ЛДГ ↑ ОАМ (при поражении почек): протеинурия, гематурия и цилиндрурия, ↑ креатинина Пунктат костного мозга: эритроидная гиперплазия морфологические изменения в биоптатах почки, кожи, слизистой оболочки десен, мышц, лимфатических узлов Реакция Кумбса отрицательная ↓ гаптоглобина Определение: Концентрации ADAMTS 13 (350 -730 нг/мл) Определение функциональной активности ADAMTS-13 (иммунофлуоресцентным методом) Определение человеческих аутоантител (Ig. G) к ADAMTS-
ШИЗОЦИТОЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Синдром Фишера-Эванса Гемалитико-уремический синдром ДВС-синдром Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Мегалобластная анемия Диффузные болезни соединительной ткани (Системная красная волчанка, узелковый периартериит и проч. ) HELLP-синдром
ЛЕЧЕНИЕ Госпитализируются все дети с любыми проявлениями геморрагического синдрома! В ОРИТ Многочисленные сеансы плазмафереза Свежезамороженная плазма Глюкокортикостероиды (преднизолон 1 -2 мг/кг) Инфузионная терапия с целью восполнения гидро-ионного баланса Антиагреганты (+/-) Вспомогательная терапия: Трансфузии эритроцитов: назначаются по клиническим показаниям (Трансфузии тромбоцитов: обычно противопоказаны! Могут вызвать резкое ухудшение и гибель пациента. Проводятся лишь при угрожающих жизни кровотечениях) Фолиевая кислота
ПРОГНОЗ Ремиссия достигается у 70– 80% больных ТТП. У 1/3 выживших наблюдается один и более эпизодов обострения через месяцы и годы Условием эффективности лечения является начало плазмозамены (или инфузий плазмы) в первые дни болезни Профилактика не разработана
РЕБЕНОК М, 7 ЛЕТ Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности первых самостоятельных родов вес при рождении 2700 г, рост 52 см По шкале Апгар 7/8 баллов Прививки по возрасту До 2 х лет переболел острым гастроэнтеритом, острым обструктивным бронхитом, однократно госпитализирован с отеком Квинке (аллергическая реакция на амикацин) Со слов матери, ребенок болеет редко, простудные заболевания протекали без осложнений. Питается сбалансировано
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 30. 11. 16 T 40, 7 С° Головная боль ОАК: критическо е снижение Тр25. 11. 1 6 T 38 С ° Появление петехиальной сыпи на груди, плечах, бедрах, голенях Моча темно-коричнево го, почти черного цвета Желтушность склер и кожных покровов 20. 11. 16 сухой кашель, постепенно усиливался 02. 16 МДГКБ
МДГКБ : ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОАК: Hb 46 г/л→ОРИТ: проведена заместительная гемотрансфузия После стабилизации состояния переведен в гематологическое отделение При поступлении: Температура 36, 4 Общее состояние тяжелое Жалобы на головную боль, слабость, кашель КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ: Кожные покровы бледные, субиктеричные. Пастозность лица. Склеры субиктеричные. Петехиальная сыпь на туловище и конечностях. На верхнем небе единичные геморрагии Хейлит Кашель редкий малопродуктивный В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются Печень +2 см из-под края реберной дуги Селезенка не пальпируется Менингеальных и очаговых признаков нет
ЛАБОРАТОРНО (06. 12): ОАК: Эр 3, 75 * 10 12 /л Hb 87 г/л Тр 105 * 10 9 /л анизоцитоз, гиперхромия микроцитоз, шизоциты Б/х: Общ. Билирубин: 60, 8, прямой 4, 8 млмоль/л ЛДГ ↑↑, Ферритин ↑ Коагулограмма: Антиген ф. Виллебранда — 282% ОАМ: цвет темно-коричневый, протеинурия (3, 01) Прямая проба Кумбса: отрицательная Миелограмма: данных за гемобластозы, гемофагоцитарный синдром нет
ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ: эхо- признаки гепатоспленомегалии Консультация окулиста (06. 12. 16) ОD: фотореакция резко замедлена. В стекловидном теле взвесь крови, ретинальные кровоизлияния. У ребенка гемофтальм, осложненный плоской отслойкой сетчатки. Подозрение на синдром Фишера-Эванса → костно-мозговая пункция ↓ назначена терапия ВВИГ 1 г/кг→пульс-терапия дексаметазоном 0, 5 мг/кг→ АД↑ →каптоприл Заподозрено течение ТТП (08. 12. 16)→ пробы на активность ADAMTS-13, гемолитическую активность комплемента ↓ начата терапия СЗП (20 мл/кг)
Врожденная ТТП? →определить антитела к ADAMTS-13, собрать анамнез о периоде новорожденности Активность ADAMTS-13 в плазме- 4% Гемолитическая активность комплемента—в пределах нормы Уровень антител к фактору H—в пределах нормы Определение ингибиторных антител против ADAMTS-13 (9/12/16)— 2 единицы Бетезды Консультация нефролога: Острое повреждение почек на фоне гемолиза и течения ТТП МРТ головного мозга : признаки постгипоксических изменений ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ (27. 12)
ЛЕЧЕНИЕ С целью удаления иммунных комплексов— многочисленные сеансы плазмафереза Плазма crio Гормонотерапия: метилпреднизолон Заместительная гемотрансфузия эритроцитарной взвесью Инфузионная терапия с целью восполнения гидро-ионного баланса Антибактериальная: Цефтриаксон Интратект ( Иммуноглобулин нормальный человеческий для в/в введения) Фолиевая кислота Гипотензивная: Каптоприл Гепаринотерапия Урсосан, Амбробене
ЯНВАРЬ 2017 11/01. 17: Активность ADAMTS-13 в плазме (110%) Определение ингибиторных антител против ADAMTS-13 —менее 0, 1 единицы Бетезды Ребенок не лихорадит. Кожа практически чистая, без иктеричности. Синдром Иценко-Кушинга. Явления гемолиза не выражены, уровень тромбоцитов нормализовался. Нормализовались показатели б/х. Сохраняются протеинурия, микрогематурия. Моча насыщенно желтого цвета. Сохранение протеинурии выше 3 г/сут— необходима биопсия почек Низкий уровень антител к ADAMTS-113— провести исключение наследственной формы ТТП
ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ : ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА. ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО : СМЕШАННАЯ ФОРМА НЕФРИТА, ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНАЯ. ГЕМОФТАЛЬМ (OD), ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЛОСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА Криз тромботической тромбоцитопенической пурпуры купирован: явления гемолиза купированы уровень тромбоцитов в первых нормы достигнуто нормальное значение ADAMTS-13 в сыворотке пациента титр антител ниже диагностически значимого Тяжесть состояния обусловлена течением смешанной формы нефрита , резистентного к гормональной терапии. Ребенок переведен в педиатрическое отделение для дальнейшего лечения
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!