Тромболитическая терапия ишемического инсульта
Актуальность Церебральный инсульт занимает 2 место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в РФ.
Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30 -дневная летальность после инсульта 34, 6%, а в течение года умирают около 50% больных, т. е. каждый второй заболевший.
Инсульт является лидирующий причиной инвалидизации населения. › 31% пациентов, перенесших инсульт, требует посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. › Лишь 8% выживших после инсульта могут вернуться к прежней работе.
Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем.
Классификация F 1: системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, фибринолизин) F 2: фибриноселективные тромболитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза) F 3: усовершенственные формы алтеплазы (тенектеплаза), рекомбинантная проурокиназа и др. активаторы плазминогена F 4: усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические) F 5: композиции тромболитиков (алтеплаза + конъюгат «урокиназа-плазминоген» и др. )
Механизм действия Инфузионное алтеплазы введение связывание с фибрином и повышение аффинности препарата к плазминогену превращение плазминогена в плазмин местный фибринолиз
Фармакокинетика Клиренс осуществляется, главным образом, печенью. В течении 5 минут выводится более 50% алтеплазы, а в течение 10 минут- около 80%.
Показания Верифицированный диагноз ишемического инсульта. Время не более 4, 5 часов от начала заболевания до начала тромболизиса Возраст больных 18 -80 лет Отсутствие значительного клинического улучшения перед началом тромболизиса
Противопоказания Наличия признаков внутричерепного кровоизлияния Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии. Тяжелый инсульт Судорожный припадок в дебюте инсульта Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния
Больные сахарным диабетом. Перенесенный инсульт в течении последних 3 месяцев Количество тромбоцитов менее 100000/мм АД более 185/105 мм. рт. ст. Гликемия менее 2, 8 и более 22, 5 ммоль/л Больные, получающие оральные антикоагулянты (варфарин) Выраженное кровотечение Заболевания ЦНС в анамнезе
Геморрагическая ретинопатия Недавний перенесенный наружный массаж сердца Бактериальный эндокардит, перикардит. Острый панкреатит Артериальные аневризмы Тяжелые заболевания печени Серьезное хирургическое вмешательство, травма в течение последних 3 месяцев. Беременность
Методика проведения системной тромболитической терапии Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в стационарах скорой мед. помощи, в условиях блока интенсивной терапии и реанимации при условии обязательного наличия в их структуре круглосуточных служб – нейровизуализация (КТ или МРТ) и лабораторной диагностики. Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга.
Введение тромболитика должно быть начато как можно раньше. Рекомендуемая доза алтеплазы – 0, 9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа. При проведении процедуры фибринолиза не следует одновременно вводить другие препараты. Во время процедуры тромболитической терапии и по ее завершении в течение суток необходимо контролировать динамику неврологического статуса.
Селективный внутриартериальный тромболизис Наиболее радикальным подходом к лечению острого ишемического инсульта является метод селективного внутриартериального тромболизиса. Он базируется на возможностях и технологических приёмах церебральной ангиографии
Селективный тромболизис является методом выбора в тех случаях, когда фибринолитическая терапия может быть начата в период от 4, 5 до 6 часов от начала заболевания при каротидном ИИ и до 9 -12 часов при окклюзии основной артерии, а так же в ситуациях когда системный тромболизис оказывается не эффективным (не наблюдается клинического улучшения к концу его проведения).
Церебральная ангиография выполняется в условиях рентгеноперационной, оснащённой специализированным рентгеноангиографическим комплексом (ангиогрофом) Общая доза алтеплазы при селективном внутриартериальным введении составляет до 20 -25 мг, из которых 1 мг вводится дистальнее участка тромбоза (если удалось провести в эту область микрокатетер), 1 мг – непосредственно в тромб, оставшаяся доза – в зону проксимальной границы тромба через шприц – дозатор в течении часа.
Осложнения тромболитической терапии Самой частой неблагоприятной реакцией, связанной с введением фибринолитиков, являются кровоизлияния. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с тромболитической терапией: › Малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен); › Большие кровотечения (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов)
В случае развития потенциально опасного кровотечения тромболизис должен быть прекращён. Как правило, необходимости в замещении факторов свёртывания при этом не возникает.
Критерии эффективности Эффективность тромболитической терапии определяется успешной реканализацией и реперфузией в пораженном сосудистом бассейне, клинической динамикой и развитием осложнений, в частности геморрагической трансформации очага поражения головного мозга. Положительная динамика в течение первых 24 часов после проведения тромболитической терапии, как правило, позволяет прогнозировать последующее хорошее восстановление.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Тромболитическая терапия ишемического инсульта Актуальность Церебральный инсульт
тромболитическая терапия. новый вариант..pptx