Тремор Вопросы дифференциальной диагностики и терапии Е А

Скачать презентацию Тремор Вопросы дифференциальной диагностики и терапии Е А

Тремор, лекция.ppt

Количество слайдов: 65

Тремор. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии Е. А. Александрова

Определение, классификация Дрожание (тремор) относится к самым распространённым вариан там непроизвольных движений Тремор характеризуется ритмическими колебательными движениями какой либо части тела. Эти движения обусловлены либо альтернирующими, либо синхронными сокращениями мышц антагонистов и наблю даются в покое или во время движения. Все виды тремора прекращаются во сне

Тремор. Определение, классификация В отличие от других гиперкинезов тремор отличается особой регулярностью и си нусоидальным характером осцилляций.

Тремор. Синдромальный дифференциальный диагноз Миоклонус , особенно при дистонии Миоритмия, Сегментар ный миоклонус Корковый рефлекторный миоклонус Ритмического миоклонуса Астериксис, Клонус Фокальная моторная эпилепсия Псвдотремор при прогрессирующей спинальной амиотрофии Спастическая дистония (вокальный тремор)

Этиопатогенетическая классификация тремора Физиологический и усиленный физиологический тремор. Паркинсонический тремор при болезни Паркинсона и син дромах паркинсонизма иной этиологии. Эссенциальный (семейный и спорадический). Дистонический. Невропатический. "Рубральный " (среднемозговой). Церебеллярный. Ятрогенный/лекарственный. Психогенный

Феноменологическая классификация тремора 1. Тремор покоя 2. Тремор действия (акционный) 2. 1. Постуральный тремор 2. 2 Кинетический 2. 2. 1 Простой кинетический (любое движение) 2. 2. 2. Интенционный (направленное действие) 2. 3 Изометрический (при изометрическом напряжении мышц) Особые виды тремора 1. Отрицательный тремор (астериксис) 2. Ортостатический тремор высокочастотный 13 14 Гц, постуральный при вставании 3. Селективный кинетический тремор

Феноменологическая классификация тремора I. Тремор покоя (3, 5 - 6 Hz) ◦ Болезнь Паркинсона. ◦ Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (марганцевый). ◦ "Паркинсонизм плюс" синдромы. ◦ Иные формы нейродегенеративных заболеваний, в клинических проявлениях которых присутствует паркинсонизм (болезнь Вильсона Коновалова, Галлервордена Шпаца, семейная кальцифицация базальных ганглиев (Фара).

Феноменологическая классификация тремора II. Постуральный тремор (6 -12 Hz) Физиологический (асимптомный). Усиленный физиологический (при стрессе, эндокринопатиях, интоксикациях). Доброкачественный эссенциальный (4 12 Hz): аутосомно доминантный; спорадический; В сочетании с некоторыми заболеваниями ЦНС (болезнь Паркинсона, дистония) и периферической нервной си мы (полиневропатии, рефлекторная симпатическая дистрофия). При структурных повреждениях мозга (токсические, таллиевые и другие поражения мозжечка, болезнь Вильсона Коновалова, нейросифилис и др. ).

Феноменологическая классификация тремора III. Интенционный тремор (3 -6 Hz) Поражения ствола головного мозга, мозжечка и их связей: рассеянный склероз; дегенерации и атрофии включающие ствол и мозжечок; болезнь Вильсона Коновалова; сосудистые заболевания; опухоли; интоксикации; ЧМТ; другие заболевания

Феноменологическая классификация тремора Физиологический и усиленный физиологический тремор. Акционный Усиливается при мышечном напряжении Низкоамплитудный Высокочатсотный Постуральный Частота 8 12 Гц Усиливается при волнеии, действии холода, алкоголя, приеме некоторых лекарств, гипертиреозе, отравлении. Полностью обратим

Феноменологическая классификация тремора "Рубральный" тремор (тремор Холмса) Рубральный тремор (более правильное название — "сред немозговой тремор") характеризуется комбинацией тремора покоя (2 5 Гц), ещё более выраженного постурального тремо ра и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор покоя < постуральный тремор < интенционный тре мор). Он появляется при повреждениях среднего мозга ("срел немозговой тремор"), обусловленных чаще всего инсультом, травмой головы и иногда опухолью или демиелинизацией (рассеянный склероз) в ножках мозга. Этот тремор появляем ся в конечностях противоположных стороне среднемозгового повреждения. Таким образом рубральный тремор — это ком плексный тремор, в котором представлены все основные ти пы дрожания, но с весьма характерным соотношением ука занных компонентов дрожания друг с другом. На этом и осно вана клиническая диагностика среднемозгового тремора. Рубральный тремор может входить в качестве составной части в картину миоритмии.

Феноменологическая классификация тремора V. Психогенный (комплексный) тремор Психогенный тремор является проявлением психогенных двигательных расстройств. Клиническими критериями пси хогенного тремора являются такие его особенности как вне запное (обычно эмоциогенное) начало; статичное или вариа бельное по форме, но не прогрессирующее, течение; наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотера пией; неклассифицируемый тип тремора (так называемый "комплексный" тремор, когда в равной мере представлены все основные типы тремора: покоя, постуральный и акцион ный); клинические диссоциации (избирательная сохран ность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого тремора); откликаемость дрожания на плацебо и не которые дополнительные признаки, подтверждающие психо генный характер тремора.

Феноменологическая классификация тремора Другие клинические формы дрожательных гиперкинезов В качестве самостоятельного синдрома дрожания в лите ратуре, помимо упомянутого вышедистонического тремора (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный пис чий спазм), упоминаетсясиндром "кролика" ("нейролептичес кое" дрожание нижней челюсти и губ). Особые изолированные ("фокальные") формы тремора (ортостатический тремор, "тремор улыбки", тремор голоса, тремор подбородка — гениоспазм, тремор диафрагмы) боль шинством исследователей рассматриваются как варианты эс сенциального тремора. Изолированный тремор головы может быть проявлением эссенциального тремора (часто семен ного); тремор головы в виде кивания("nodding") кроме того может наблюдаться как компенсаторное явление при врож дённом нистагме; в виде неразвёрнутых форм spasmus nutans. Ритмические кивания головой низкой частоты иногда явля ется проявлением стереотипий, как психотических, так и ятрогенных (нейролептики, леводопа).

Феноменологическая классификация тремора 1. Тре морпри комплексном региональном болевом синдроме, 2. Тремор действия при высоком атмосферном давлении, 3. Пароксизмалъный тремор при дефекте синтеза биоптерина, 4. Тремор при выпол нении специфических действий (письмо, музицирование). Последние варианты тремора часто сочетаются с фокальной дистонией, но реакция тремора на фармакологические воз действия напоминает таковую при эссенциальном дрожании.

Феноменологическая классификация тремора v Ортостатический тремор — клинически самостоятель ный синдром, проявляющийся дрожанием ног и туловища только во время стояния. Дрожание имеет частоту 10 16 Гц или выше; оно отсутствует в положении лёжа, сидя и во вре мя ходьбы. v Тремор появляется спустя несколько секунд по сле вставания, проявляясь в ногах и параспинальных мыш цах, и нарастает при длительном стоянии. Выраженность тремора такова, что может привести к падению. Если боль ной садится или начинает ходить, тремор прекращается. v Этот вариант тремора описан в качестве идиопатической формы (чаще всего); он встречается также в семьях с обычным на следственным эссенциальным тремором, v Есть описания и симптоматического ортостатического тремора (последствия ЧМТ, повреждения варолиева моста, опухоль v мостомозжечкового угла, гидроцефалия при стенозе сильвиева водопрово да хроническая рецидивирующая полирадикулоневропа , тия). v Возможно сочетание ортостатического тремора с тремо ром голоса. Согласно некоторым наблюдениям ортостатиче ский тремор хорошо откликается на клоназепам, вальпроевую кислоту или гексамидин.

Феноменологическая классификация тремора Клинические признаки Предполагаемый диагноз Брадикинезия, ригидность, постуральные нарушения Паркинсонизм Нистагм, скандированная речь, атаксия Церебеллярная дегенерация Спастическая кривошея, вокальная дистония, писчий спазм Дистония Конская стопа, признаки поражения нижнего мотонейрона, сенсорные нарушения Нейропатия Орофациальные дискинезии Лекарственные дискинезии Неустойчивость и тремор в ногах при стоянии Ортостатический тремор Поражение печени, полинейропатия Алкоголизм Кольцо Кайзера Флейшера, нарушение обмена меди, гепатоспленомегалия Болезнь Вильсона Коновалова Множественное поражение ЦНС Рассеянный склероз

Тремор при болезни. Паркинсона В своем труде Джеймс Паркинсон выделил внешне запоминающееся проявление болезни. Прежде всего это сутулая поза, напоминающая просителя и движения пальцев, будто бы пересчитывающих деньги. «Первыми признаками болезни являются небольшая неловкость и предрасположенность к дрожанию в какой либо специфической части тела, иногда в голове, но обычно в руке» Так же в своей книге Д. Паркинсон указывает, что первые, хотя и не очень четкие описания «дрожательного паралича» были сделаны еще римским врачом Клавдием Галеном. По крайней мере Гален выделял тремор в качестве отдельного, самостоятельного неврологического симптома. Пациент с болезнью Паркинсона. Рисунок из руководства 1886 года W. R. Gowers

Тремор встречается у 85% пациентов с болезнью Паркинсона Патогенетические механизмы тремора во многом остаются непонятными. Механизм тремора покоя связывают с повреждением нигро-стриарного дофаминергического пути в комбинации с повреждением рубро-оливо-церебеллярнорубральной петли. Чтобы наблюдалась клиническая манифестация этого типа тремора, интактными должны быть моторная кора, пирамидный тракт и вентролатеральное ядро таламуса (В. Л. Голубев, 2006).

Тремор при болезни Паркинсона Для болезни Паркинсона характерно преобладание статического тремора в сравнении с постуральным. Прогрессирование постурального тремора и нарастание его мощности при болезни Паркинсона отражает прогрессирование заболевания. В проведенном нами исследовании было доказано, что более чем у половины пациентов с дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона отмечается повышение мощности постурального тремора рук в сравнении с нормой. Нормализация акселерометрических показателей у значительного числа пациентов на фоне применения противопаркинсонических препаратов в первую очередь отмечалась в постуральном треморе ног. При БП отмечается т. н. «феномен задержки» , что проявляется исчезновением тремора при перемене положения конечности

Тремор при болезни Паркинсона Интенционный тремор по литературным данным при болезни Паркинсона выражен минимально и интенционный компонент дрожания присоединяется только при прогрессировании заболевания. Однако, наши результаты показывают, что у половины пациентов мощность интенционного тремор рук превышает показатели здоровых лиц даже при отсутствии клинически выраженного интенционного дрожания.

Эссенциальный тремор (ЭТ) наиболее распространенное заболевание экстрапирамидной системы, преимущественно прявляемое постурально кинетическим тремором рук и тремором головы (Иванова Смоленская И. А. , 1974, 1983, 2002, Петелин Л. С. , 1970, Bain Р. , 2000, Louis Е. , 2000). Распространенность эссенциального тремора составляет около 400 случаев на 100. 000 населения (Louis Е. , 1998).

Особенности тремора при болезни Паркинсона Анализ мощности различных видов тремора при дрожательно ригидной форме болезни Паркинсона по оси тела, на фоне противопаркинсонической терапии, выявил, что максимальная мощность всех видов тремора статического, постурального и интенционного отмечается в верхних конечностях. Статический тремор головы типа «нет нет» по мощности превышал статический тремор головы типа «да да» .

Эссенциальный тремор (ЭТ) заболевание, основным проявлением которого является постуральный и кинетический тремор. Первое описание ЭТ было сделано в 1768 году Sauvages, а первое обстоятельное описание семьи, отягощенной ЭТ в нескольких поколениях было представлено Dana (1887), который на основании представленной родословной показал его наследственный характер с доминантным типом передачи. Термин «эссенциальный тремор» начал широко использоваться в медицинских публикациях с середины 20 века, для обозначения формы акционного тремора с невыясненной причиной, и которая является обычно семейной.

ЭТ является самым частым заболеванием экстрапирамидной нервной системы. Его распространенность, по данным различных исследований, колеблется от 0, 4% до 6, 2% (Louis Е. Д 998). Если исходить из среднего значения распространенности ЭТ (500 случаев на 100. 000 населения), можно заключить, что в нашей стране живут примерно 7 миллионов больных. Среди пожилых лиц распространенность ЭТ еще выше и, по некоторым данным, превышает 5%. Таким образом, по распространенности ЭТ не уступает, например, инсульту или мигрени.

Этиология ЭТ Изучение эпидемиологии ЭТ позволило определить несколько факторов риска развития заболевания. Исследования выявили повышение заболеваемости (Rajput A. et al, 1984) и распостраненности (Louis Е. et al, 1998, Dogu О. et аІ )с возрастом. В нескольких исследованиях показана более высокая распостраненность ЭТ среди европейцев по сравнению с афроамериканцами (Louis Е. et al, 1995, Haerer A. et al, 1992). Положительный семейный анамнез так же определяется как важный фактор риска развития ЭТ (Иллариошкин С. Н. , 2002, Иванова Смоленская И. А. , 1974).

Этиология ЭТ Хотя ЭТ обычно относят к числу наследственных заболеваний, положительный семейный анамнез выявляется лишь в 60% случаев, и только в небольшом числе семейных случаев к настоящему времени удалось идентифицировать генетический дефект (Иллариошкин С. Н. , 2002). Спорадические случаи, чаще выявляемые в пожилом возрасте, по рисунку тремора мало отличаются от семейных, однако некоторые авторы предполагают, что они развиваются как мультифакториальное заболевание, при котором важную роль играют и внешние патогенные факторы (Louis. Е. , 2001).

Этиология ЭТ Число семейных случаев при ЭТ по данным разных исследователей колеблется от 17% до 100%, что объясняется различиями в диагностических критериях и методах исследования. Большинство авторов считает, что семейный характер выявляется в половине случаев (Herskovitz Е. et al, 1969, Bain P. et al, 1994). Анализ семейных случаев указывает на аутосомно доминантное наследование с вариабельной пенетрантностыю и экспрессивностью гена. В некоторых семейных случаях ген ЭТ удалось картировать: в большой семье выходцев из Чехии удалось выявить дефект в виде участка экспансии тринуклеотидных повторов на 2 й хромосоме (2 р22 р25, локус ЕТМ), а при исследовании 16 исландских семей генетический дефект выявлен на 3 ей хромосоме (3 ql 3, локус FET 1) (Gulsher J. et al, 1997, Higgins J. et al, 1999). Но в спорадических случаях и большинстве других семей с ЭТ эти генетические дефекты отсутствовали.

Этиология ЭТ По данным ряда авторов, спорадические случаи клинически не отличаются от семейных. Единственным относительным отличием может служить возраст начала: семейные случаи в большинстве случаев проявляются до 60 лет (чаще в 35 45 лет, иногда уже на втором и даже на первом десятилетии жизни), спорадические случаи чаще возникают позднее. Почти все случаи сенильного тремора, который рассматривается как вариант ЭТ, возникающий в позднем возрасте, имеют спорадический характер (Левин О. G. , 2000)

Этиология ЭТ ЭТ может проявляться в различном возрасте, дебют заболевания в детском и юношеском возрасте не являются редкостью (Иванова Смоленская И. А. , 1986). В некоторых исследованиях отмечается наличие пиков заболеваемости в некоторые возрастные периоды (35 40 лет и свыше 65 лет) (Bain. , 1994), что позволяет предположить зависимость клинических проявлений болезни от возраста к началу заболевания.

Этиология ЭТ Большинство авторов рассматривают ЭТ как моносимтомное заболевание, однако ряд исследований, проведенных российскими и зарубежными авторами предполагает клинический полиморфизм данного заболевания. В некоторых работах отмечалось, что при ЭТ дрожательный гиперкинез может сочетаться с легкой мозжечковой симптоматикой, проявлениями дистонии и паркинсонизма (Иванова Смоленская И. А. , 1979, 1986, 1992, Roller W. , 1994, Singer С. и соавт. , 1994).

Этиология ЭТ В ряде исследований показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, мигренью, однако ее не удалось выявить в других исследованиях, и взаимоотношения этих заболеваний остаются неясными (Critchey М. , 1949). Наблюдение выдающегося русского невролога Л. С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях подтвердить не удалось. С другой стороны ЭТ не сопровождается увеличением смертности больных (Rajput АН et al, 1984).

Патогенез ЭТ плохо изучен. Единичные патоморфологические исследования, проведенные у умерших больных с ЭТ, не выявили специфических структурных изменений (Hassler Р. , 1939; Lapresle Н. , et al, 1974; Rajput A. et al, 1991). До сих пор неизвестен характер патологического процесса, лежащего в основе ЭТ носит ли он преходящий или непрерывный характер, приводит ли он к утрате или лишь к нарушению функции определенной популяции нейронов головного мозга и т. д. Неясно также, какую роль в прогрессировании заболевания играют возрастные изменения в ЦНС

Патогенез ЭТ Существующие данные позволяют предположить, что дрожание является результатом центральных осцилляции, возникающих в системе, объединяющей красные ядра, мозжечок, нижние оливы (треугольник Гийена Молларе). Ранее полагали, что генератором тремора могут быть гиперактивные нейроны нижних олив, однако данные позитронно эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что скорее всего тремор связан с гиперактивацией нейронов мозжечка, импульсация которых через таламус "бомбардирует" моторную кору (Colebatch J. et al, 1990, Deuschl G. , 1997). Результатом являются попеременные (альтернирующие) или синхронные сокращения мышц агонистов и антагонистов, ведущие к появлению дрожания. Роль мозжечка в патогенезе тремора подтверждается односторонним уменьшением тремора после инфаркта ипсилатерального полушария мозжечка. Важно таюке отметить, что при нейропсихо логическом исследовании у части больных выявляются умеренные когнитивные нарушения (Gasparini М. et аІДООІ), связанные с нарушением фуніщионировапия церебелло таламо фронтальных систем.

Патогенез ЭТ 12 И. А. Ивановой Смоленской (1980, 1986), В. П. Бархатовой и И. А. Ивановой Смоленской (1990) получены данные о дисбалансе медиаторных систем при ЭТ. Выявлено нарушение обмена катехоламинов с повышением активности норадренергической системы, а также дисбаланс в системе циклических нуклеотидов с увеличением содержания в крови ц. АМФ. Исследование различных показателей системы ацетилхолина (Иванова Смоленская И. А. , 1987) продемонстрировало снижение холинэргической активности крови у больных ЭТ. Таким образом, автор считает, что ЭТ характеризуется выраженным дисбалансом адренергической и холинергической систем. Исследования показывают, что определенную роль в патогенезе ЭТ играет дисфункция ГАМКергических систем, в частности у ряда больных ЭТ выявляется сниженный уровень ГАМК в цереброспинальной жидкости, а с помощью ПЭТ с ПС флумазенилом обнаружены изменения ГАМКергических рецепторов в таламусе (Louis Е. et al. , 2002).

Патогенез ЭТ Важные данные о патогенезе ЭТ были получены при электромиографических исследованиях. Частота постурального компонента ЭТ, по данным ряда авторов, колеблется у различных больных от 4 до 12 Гц. В настоящее время убедительно показано, что ЭТ не является усиленным по амплитуде физиологическим тремором (как предполагали ранее), а представляет собой патологический тремор, отличный по своим ЭМГ характеристикам как от физиологического, так и от паркинсонического дрожания (Elble R. , 1989). При ЭТ существуют различные ЭМГ паттерны в мышечных парах агонист антагонист одновременные и альтернирующие сокращения. При увеличении амплитуды ЭТ снижается его частота.

Патогенез ЭТ До сих пор дискутируется вопрос о локализации пейсмекера (водителя тремора) при ЭТ: обсуждается возможность как периферических изменений на сегментарном уровне, регулирующих рефлекс на растяжение, так и возможность локализации водителя тремора в центральной нервной системе. Большинство авторов склоняется к последней гипотезе (Young R. et al. , 1975; Koller W. & Biary N. , 1984). Центральный механизм ЭТ подтверждается также последними данными, полученными с помощью ПЭТ, указывающими на нарушения метаболизма в определенных структурах головного мозга (Colebatch J. et al, 1990).

Клиническая картина эссенциального тремора 1. 2. 1. Дрожательный гиперкинез при эссенциальном треморе Основное проявление ЭТ более или менее симметричное дрожание в руках частотой 6 10 Гц, возникающее при удержании какой либо позы, например, вытянутых рук (постуральный компонент) или при движении, например, при письме или пальце носовой пробе (кинетический компонент). Дрожание обычно вовлекает обе руки, но возможно одностороннее или асимметричное начало.

Клиническая картина В исследовании Elan К. (1992) отмечена ассиметрия тремора в 70% случаев, что позволило ему утверждать об умеренной ассиметрии дрожания конечностей как о «фундаментальном свойстве ЭТ» . Дрожание в руках чаще всего включает сгибание разгибание кистей, сведение разведение пальцев, значительно реже оно имеет ротаторный характер (пронация супинация), который более характерен для паркинсонического тремора. Нередко дрожание усиливается в конечной точке целенаправленного движения, например, прикосновении пальца к носу (терминальное усиление тремора), но иногда оно имеет более четкий интенционный характер, нарастая по мере приближения к цели.

Клиническая картина В исследованиях Rajput A. et al. (1993), Roller W. et al. (1985) у 18% больных ЭТ выявлялся тремор покоя рук без других клинических проявлений паркинсонизма. Однако у этих пациентов при электрофизиологическом исследовании определялись особенности, соотносимые с умеренным паркинсонизмом. Подобные результаты позволили авторам предположить, что у данной группы больных патологический процесс распостраняется не только на мозжечковую, но и на другие моторные системы. В исследовании Elble R. (1986) дрожание рук отмечалось у 95% пациентов, дрожание головы у 34%), лица у 5%, голоса у 12 %, туловища у 5%, и в ногах у 30%. Дрожание головы может быть колебанием по типу "да да" или "нет нет". Как правило, на более поздней стадии вовлекаются голосовые связки, мягкое небо, язык, нижняя челюсть, лицо, ноги, туловище. Во сне дрожание уменьшается или исчезает полностью.

Клиническая картина Тремор обычно начинается исподволь и затем медленно, но без ремиссий прогрессирует в течение всей жизни. В течение дня в связи с суточными ритмами физиологических процессов и изменением эмоционального состояния возможны колебания амплитуды (но не частоты) тремора (Иванова Смоленская И. А. , 1986). По мере нарастания дрожания практически все больные испытывают трудности приеме пищи, письме, одевании, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. И хотя тремор называют доброкачественным, в 15% случаев он приводит к тяжелой инвалидизации (Bain P. et al, 1994, Louis Е. et аІ).

Клиническая картина По мере прогрессирования увеличивается распространенность тремора. Кроме того, с возрастом частота тремора уменьшается (до 4 Гц), его амплитуда увеличивается, одновременно может присоединиться тремор покоя, заметный в положении сидя, но обычно отсутствующий в положении лежа. Из за тремора языка, мягкого неба, голосовых складок у больных может возникать легкая дизартрия. Под влиянием стресса, переутомления, при повышении температуры, приеме психостимуляторов выраженность дрожания может временно усиливаться. Помимо эмоционального фактора, тремор у данной категории больных усиливается также при переохлаждении, большой физической нагрузке. Многие больные обращают внимание на большую выраженность дрожания в утренние часы. Употребление кофе (в меньшей степени крепкого чая) также часто усиливает дрожание. Алкоголь, как правило, уменьшает или подавляет ЭТ в день приема и усиливает на следующий день (Growden. J. etal. , 1975).

Клиническая картина В классическом варианте ЭТ другие неврологические проявления отсутствуют, но у части больных выявляются минимальные атактические проявления (нарушения тандемной ходьбы), легкая гипомимия и изредка ахейрокинез. В исследовании С Singer С. (1994) легкая мозжечковая симтоматика (прежде всего нарушения ходьбы) наблюдались у 50% больных.

Клиническая картина К особым формам ЭТ относятся: 1) ортостатический тремор, 2) изолированный тремор голосовых связок и языка, 3) тремор, возникающий только при определенных действиях (например, при письме писчий тремор), но отсутствующий при других движениях, вовлекающих те же мышцы (селективный кинетический тремор). Первичный ортостатический тремор высокочастотное (13 18 Гц) постуральное дрожание в ногах и туловище, возникающее при вставании, но проходящее при ходьбе. Вторичный (симптоматический) вариант ортостатического тремора описан при поражении моста и мозжечка. Изолированный тремор голосовых связок и языка, а также селективный кинетический тремор феноменологически занимают промежуточное положение между тремором и фокальной дистонией (Левин О. С. , 1998).

Диагностические критерии В 1991 году Consensus Statement (Deuschl G. , ) определил диагностические критерии, іслассифицирующие ЭТ как достоверный и вероятный. Достоверный диагноз ЭТ возможен при наличии следующих признаков: 1. стойкий выраженный постуральный тремор с вариабельным кинетическим компонентом, захватывающий кисти рук и предплечья. 2. тремор в других частях тела может сочетаться с тремором верхних конечностей. 3. билатеральный тремор может быть ассиметричным. тремор стойкий, хотя амплитуда может меняться. длительность заболевания должна быть более 5 лет. Признаками вероятного ЭТ являются признаки определенного ЭТ со следующими исключениями: 1. изолированный тремор проявляется не в кистях рук, а в другой части тела (например, может быть изолированный тремор головы или постуральный тремор в ногах). 2. длительность заболевания должна быть менее 3 лет.

Диагностические критерии ПО G. Bain (Movment Disorders Society) MDS 1993 1 Билатеральный акционный постуральный или кинетический тремор плеча или предплечья, изолированный тремор головы без дистонических проявлений 2. Отсутствие других неврологических знаков, кроме феномена «зубчатого колеса» Дополнительные диагностические критерии включают в себя длительность заболевания более 3 лет, позитивный семейный анамнез и уменьшение тремора на прием алкоголя Критерии исключения Односторонний тремор, тремор нижних конечностьй, ригидность, брадикинезия (БП), нарушения ходьбы (БП, церебеллярный), фокальный термор (дистония), изолированный тремор головы с нарушенем позы (дистонический), внезапное началопсихогенный, токсический

Классификация ЭТ Предложено несколько клинических классификаций ЭТ. И. А. Ивановой Смоленской (1979, 1986, 1992) на основании анализа неврологического синдрома были выделены три основные клинические формы болезни: классическая (моносимптомная), характеризующаяся только дрожанием и составляющая в русской популяции 59, 7% всех случаев болезни; две атипичные формы экстрапирамидная и кинетическая, составляющие, соответственно, 25, 9% и 14, 4%. При экстрапирамидной форме у больных, наряду с дрожанием, могут быть нерезко выражены другие экстрапирамидные симптомы: спастическая кривошея, писчий спазм, небольшое повышение мышечного тонуса по пластическому типу. При атипичной кинетической форме тремор, как правило, имеет большую амплитуду, чем при классической форме, сопровождается более выраженным интенционным компонентом, иногда сопровождается легким дисдиодохокинезом и дисметрией.

Классификация ЭТ Marsden с соавт. (1983) подразделили ЭТ на 4 типа, в зависимости от семеной отягощенности, наличия "или отсутствия влияния алкоголя " на выраженность тремора, наличия или отсутствия реакции на (3 блокаторы. Deuschl G. (1987) предложил классификацию, базирующуюся на чувствительности больных к различным фармакологическим препаратам и особенностям электрофизиологического паттерна. Классификация Koller W. (1992) основана на анализе частоты, продолжительности тремора, семеной отягощенности, чувствительности к алкоголю и фармакологическим препаратам.

Подходы к лечению ЭТ В настоящее время не существует способа сдержать прогрессирование заболевания, а лекарственные препараты назначают лишь с симптоматической целью и только в том случае, когда тремор нарушает функцию рук, затрудняя профессиональную или бытовую деятельность (Koller W. , 1998, 2000). Иногда лечение приходится назначать и в тех случаях, когда для больного существенен "косметический" дефект, связанный с тремором, из за которого он вынужден 20 ограничить посещение публичных мест или расстаться с работой. В значительном же числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу наступления тяжелого инвалидизирующего заболевания, в частности болезни Паркинсона (Левин О. С. , 1998).

Подходы к лечению ЭТ Первым средством, эффективность которого при ЭТ, была доказана, стал пропранолол. И в настоящее время он по прежнему наиболее широко применяется в лечении ЭТ. Препарат эффективен примерно у 75% больных, однако только у небольшой части из них он способен полностью или почти полностью подавить тремор (Tolosa Е. , 1975). Относительными противопоказаниями к назначению препарата являются сердечная недостаточность (особеннно в фазе декомпенсации или субкомпенсации), атриовентрикулярная блокада 2 3 степени, астма или астматические состояния, инсулинозависимый сахарный диабет.

Подходы к лечению ЭТ Обычно лечение начинают с дозы 10 20 мг 2 раза в день, затем суточную дозу повышают на эту же величину каждые 3 5 дней до достижения эффекта либо появления побочных явлений (табл. 11 2). У большинства больных происходит урежение пульса, но обычно они хорошо переносят этот эффект, если пульс не становится ниже 60/мин. Эффективная доза колеблется от 60 до 320 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы редко приносит дополнительный эффект. У значительной части больных, особенно пожилых, из за побочного действия дозу не удается поднять дозу до эффективной (Packer М. et al, 1999). При длительном применении эффект пропранолола обычно сохраняется, но иногда со временем приходится повышать дозу. Нередко, особенно на начальных стадиях заболевания, препарат можно принимать не постоянно, а эпизодически, например, при посещении публичных мест. В этих случаях особенно удобны препараты пролонгированного действия (индерал SL пли надолол).

Подходы к лечению ЭТ Механизм антитреморного действия пропранолола остается неизвестным. Предполагают, что он может быть связан как с периферическим действием (на (32 адренорецепторы мышц), так и с центральным действием препаратов (возможно, с 21 усилением ГАМКергической передачи) (Jefferson D. et al, 1979). У больных с бронхоспастическими состояниями можно с осторожностью использовать селективные (В блокаторы, прежде всего метопролол, который преимущественно Блокирует В 1 адренорецепторы, однако его селективность относительна, и в дозе, превышающей 100 мг/сут, он в определенной степени блокируют и в 2 адренорецепторы.

Подходы к лечению ЭТ Атенолол и тимолол значительно менее эффективны, чем пропранолол, надолол или метапролол (Jefferson D. et al, 1979). В последние годы показан положительный эффект аротинолола в дозе 30 мг/сут препарата, действующего исключительно на периферические бета адренорецепторы. При неэффективности пропранолола другие бета блокаторы также обычно оказываются неэффективными. Пиндолол (вискен) не только не уменьшает тремор, но может даже его усилить за счет присущей ему частичной симпатомиметической активности.

Подходы к лечению ЭТ. Гексамидин Синонимы: Примидон, Desoxyphenobarbitone, Lepimidin, Lespiral, Liskantin, Mizodin, Mylepsin, Mysoline, Prilepsin, Primaclone, Primidonum, Primidone, Primoline, Prysoline, Sedilen, Sertan и др По эффективности примидон не только "не уступает, но, вероятно, превосходит пропранолол, но в первые 10 14 сут приема примерно у 25% больных препарат вызывает выраженные побочные явления: сонливость, заторможенность, атаксию, головокружение, иногда гриппоподобные симптомы, из за которых больные часто прекращают прием примидона (Findley L. et al, 1985. , Sasso E. Et al, 1990). Эта реакция обычно длится только несколько дней, а затем в связи с индукцией ферментов печени и изменением метаболизма препарата, побочные эффекты уменьшаются, а лечебное действие сохраняется.

Подходы к лечению ЭТ О. С. Левин (2001) указывает на то, что переносимость препарата можно значительно улучшить, если начинать его прием с минимальной дозы (1/8 часть от таблетки 250 мг на ночь), которую следует сохранять 10 14 дней. Если к этому сроку побочные эффекты регрессируют, приступают к постепенному увеличению дозы каждые 5 дней до наступления эффекта или появления побочного действия. Обычно суточную дозу повышают до 125 250 мг. Суточную дозу можно принимать на ночь либо дробить ее на 4 приема (с каждым приемом пищи и на ночь). Если больной хорошо переносит препарат в начале лечения, то при последующем приеме какие либо серьезные побочные эффекты отмечаются крайне редко. Если прием примидона в дозе 250 мг/сут принес незначительный эффект, возможно увеличение дозы до 500 750 мг/сут, но дальнейшее повышение дозы не целесообразно (Oi. Suilleabhain P. Et 22 al. , 2002) При длительном приеме эффективность примидона снижается, Что требует увеличения его дозы или присоединения другого препарата (например, про пранолола).

Подходы к лечению ЭТ Механизм антитреморного действия примидона неизвестен, но, по видимому, связан с действием самого препарата, а не его метаболитов (Gorman W. et al, 1986). В организме примидон распадается на ряд соединений, в том числе фенобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен в ряде случаев уменьшать тремор, оказывает значительно менее выраженное действие, чем примидон.

Подходы к лечению ЭТ Мнения об эффективности клоназепама противоречивы. Некоторые авторы отмечают его малую эффективность, другие называют его в числе основных препаратов для лечения ЭТ, выделяя его действие на кинетический компонент тремора, а таюке дрожание головы, голосовых связок и туловища (И. А. Иванова Смоленская, 1983). Применение препарата ограничено в связи с частым седативным эффектом и возможностью развития при длительном применении лекарственной зависимости. По мнению И. 'А. Иванбвой Смоленской, целесообразна комбинация клоназепама и пропранолола, позволяющая снизить дозу и улучшить переносимость каждого их препаратов, не жертвуя эффективностью. При малой эффективности клоназепама применяют другой бензодиазепин с высоким сродством к бензодиазепиновым рецепторам альпразолам (ксанакс); при его приеме таюке возможны преходящая утомляемость и сонливость. Следует отметить, что при длительном приеме клоназепама и других бензодиазепинов развиваются толерантность к препарату, вынуждающая повышать его дозу, а также лекарственная зависимость (цитировано по Грэхам Смит Д. Г. , 2000).

Подходы к лечению ЭТ Прием малых доз алкоголя уменьшает выраженность тремора у 50 70% больных, возможно, за счет подавления гиперактивности мозжечковых связей. В связи с этим алкоголь (например, в виде спиртовых настоек) рассматривается как возможный терапевтический агент при ЭТ. Но применяться он может только эпизодически при регулярном употреблении чувствительность к алкоголю снижается, что требует постепенного увеличения дозы. Кроме того, на фоне прекращения действия препарата состояние может существенно ухудшаться (рикошетный эффект) (Growden J. etal. , 1975).

Подходы к лечению ЭТ Фенобарбитал (100 150 мг на ночь) и некоторые бензодиазепины (диазепам, лоразепам) могут уменьшать тремор за счет седативного эффекта, но мало влияют 23 на специфические механизмы эссенциального тремора. Показан терапевтический эффект при ЭТ ряда других препаратов: ацетазоламида (диакарб), метазоламида, антагонистов кальция (флунаризин, нимодипин, никардипин), амантадина, теофиллина, фелбамата, но они полезны только у небольшой части больных, при этом их эффективность можно в лучшем случае оценить как умеренную (Currant Т. et al, 1993. , Biari N. et al, 1995. , Ceravolo R. et al. , 1999).

Подходы к лечению ЭТ Особый интерес привлекает габапентин (нейронтин) антиконвульсант, усиливающий ГАМКергическую передачу. По данным Gironell А. и соавт. (1999), габапентин в дозе 1200 мг/сут по эффективности не уступает пропранололу, но лучше переносится больными. Лечение габапентином начинают с дозы 100 300 мг/сут, затем ее постепенно повышают до 600 1200 мг/сут, иногда до 1800 2400 мг/сут. В тяжелых случаях возможно применениеклозапина (лепонекса), который, как утверждает О. С. Левин (2002), достаточно эффективен, но из за опасности агранулоцитоза, во время всего срока назначения препарата следует раз в 1 2 нед исследовать клинический анализ крови.

Подходы к лечению ЭТ При грубом, не поддающемся лечению указанными выше препаратами треморе головы, голосовых связок, рук (особенно писчем треморе) показаны инъекции ботулотоксина А (препараты "Ботокс" или "Диспорт"), блокирующего высвобождение ацетилхолина в нервно мышечных синапсах. Введение препарата в мышцы, вовлеченные в гиперкинез, приводит к уменьшению дрожания (Jankovic J. et al, 1996). Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3 6 мес.

Подходы к лечению ЭТ В наиболее тяжелых инвалидизирующих, резистентных к фармакологическому лечению случаях применяют стереотаксическое вмешательство на вентро интермедиальном ядре таламуса (Young R. et al, 2000). В прошлом чаще прибегали к деструктивным операциям (таламотомии), в последние годы все большую популярность завоевывает методика высокочастотной электростимуляции, которая проводится через электрод, введенный в ядро таламуса, и вызывает меньше осложнений, чем деструктивные операции (Schuurman P. et al, 2000). Параметры стимуляции подбираются индивидуально с учетом влияния на тремор.

Подходы к лечению ЭТ препарат Постуральный т Интенционный т. антиаритмики Амиодарон, новокаинамид Антибиотики, противовирусные противогрибковы видарабин антидепрессанты Амитриптиллин, литий, СИОЗС антиконвульсант ы Т. покоя Ко тримоксазол, амфотерицин Литий, СИОЗС вальпроаты бронходилататор сальбутамол ы сальбутамол злоупотребления этанол, никотин, экстези, кокаин

Подходы к лечению ЭТ препарат Постуральный т Интенционный т. Т. покоя Препараты для лечения патологии ЖКТ метоклопрамид Метоклопрамид, циметидин Гормоны Медроксипрогес терон, тироксин, кальцитонин медроксипрогест ерон Пр ы, влияющие на иммунитет Циклоспорин, а интерферон циклоспорин метилксантины Теофиллин, кофеин Нейролептики и антагонисты рецепторов дофамина Галоперидол, резерпин, тиоридазин, циннаризин

Спасибо за внимание