Травмы грудной клетки и органов грудной полости.

Травмы грудной клетки и органов грудной полости.

ТРАВМЫ Определение понятия Воздействие на ткани и органы механических, термических, химических, лучевых, и ионизирующих факторов, которые вызывают нарушение их целостности и функции.

Актуальность темы. Великий хирург, анатом, педагог и общественный деятель Н. И. Пирогов назвал войну “травматической эпидемией”. Перефразируя образное определение нашего гениального предшественника, можно сказать, что ХХI столетие стало временем “травматической пандемии”. Рост травматизма во всем мире принял катастрофические масштабы. Смертность от травм конкурирует со смертностью от онкологических и инфекционных заболеваний, уступая лишь сердечнососудистой патологии. Основными причинами травм в настоящее время являются военные конфликты, транспортные катастрофы и дорожно-транспортные происшествия, криминальные ситуации, нарушение техники безопасности на производстве.

Механизм травмы. В Украине ежегодно погибает в ДТП больше, чем погибло в Афганском конфликте. Механизм ушиба сердца и травмы груди при автокатастрофе.

Скелетотопия грудной клетки.

Анатомические сведения.

Анатомические сведения.

Увеличению объема грудной полости при вдохе способствует сокращение наружных мышц. Проекция границ лёгких и париетальной плевры: вид спереди. Часть плевральной полости между нижними краями лёгких и нижними краями париетальной плевры зелённого цвета. 1. apex pulmonis; 2. верхнее межплевральное поле; 3. margo anterior pulmonis; 4. нижнее межплевральное поле; 5. incisura cardiaca (pulmonis sinistri); 6. margo inferior pulmonis; 7. нижняя граница париетальной плевры; 8. fissura obliqua; 9. fissura gorizontalis (pulmonis dextri).

Границы лёгких и плевры.

Биомеханика дыхания. Биомеханика вдоха. Влияние сокращения диафрагмальной мышцы на объем грудной полости. Сокращение диафрагмальной мышцы при вдохе (пунктирная линия) вызывает опускание диафрагмы вниз, смещение органов брюшной полости вниз и вперед. В результате увеличивается объем грудной полости.

Классификация травм груди. n ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - Без повреждения внутренних органов - С повреждением внутренних органов n РАНЕНИЯ - Проникающие (сквозные и слепые) - Проникающие /Без пневмоторакса и/или гемоторакса/ - Без повреждения костей /С пневмотораксом и/или гемотораксом/ - С повреждением костей /С гемотораксом Без гемоторакса/ - С повреждением внутренних органов /С гемотораксом Без гемоторакса/ - Без повреждения внутренних органов. - С пневмотораксом и/или гемотораксом - Без пневмоторакса и/или гемоторакса, эмфиземы средостения, тампонады сердца - С пневмотораксом и/или гемотораксом, эмфиземой средостения, тампонадой сердца

Клиника и диагностика. Парадоксальное дыхание при множественном двойном переломе ребер справа и нестабильной грудной клетке. Вследствие переломов нескольких ребер спереди и сзади часть грудной стенки не обеспечивает механическую стабильность, которая необходима для дыхания. Этот повреждённый участок западает при вдохе и выпячивается при выдохе. Для обеспечения адекватного вдоха включаются вспомогательные мышцы: -грудино-ключично-сосцевидные, -лестничные и трапециевидные. Плотно зажатый рот при выдохе способствует уменьшению «мертвого» пространства.

Методы исследования Иррадиация боли при боковом переломе ребер.

Методы исследования Боковая иррадиация боли при переломах ребер в передних и задних отделах.

Обзорная рентгенография Закрытая травма груди. Переломы задних отделов IV-VII рёбер справа, ушиб нижней доли правого лёгкого.

Виды переломов рёбер. n Линейный разрыв нескольких рёбер

Виды переломов рёбер. Варианты появления флотирующих фрагментов грудной клетки а-центрального переднего, б-заднего, в-левостороннего переднебокового

Диагностическая пункция плевральной полости.

Гемоторакс это скопление крови в плевральной полости. l Наблюдается в «чистом» виде и в сочетании с пневмотораксом (гемопневмоторакс). l Наиболее частыми источниками кровотечения в плевральную полость являются межреберные и легочные сосуды (до 75 % наблюдений), а также - сердце, аорта и ее крупные ветви, внутренняя грудная артерия и сосуды перикарда

Патофизиологические сдвиги при массивом гемотораксе объемом более 1 л крови обусловлены двумя факторами: 1) сдавлением легкого кровью на стороне травмы, смещением средостения, компрессией противоположного легкого, затруднением возврата венозной крови к сердцу по полым венам, то есть теми же нарушениями, которые характерны для напряженного пневмоторакса; 2) кровопотеря приводит к гиповолемии и анемии, которые клинически проявляются сердечно – сосудистым коллапсом. При быстро нарастающем гемотораксе катастрофические нарушения дыхания и кровообращения приводят пострадавших к смерти до поступления в стационар, на месте происшествия, на поле боя или на путях эвакуации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОТОРАКСА по Е. А. Вагнеру (1981) 1. По распространенности - односторонний - двусторонний 2. По величине кровопотери - малый (кровопотеря до 10% ОЦК) - средний (кровопотеря от 10% до 20%) - большой (кровопотеря от 20% до 40%) - тотальный (кровопотеря более 40%) 3. По длительности кровопотери - продолжающееся кровотечение* - остановившееся кровотечение * 4. По наличию свёртков в плевральной полости - свернувшийся гемоторакс - не свернувшийся гемоторакс 5. По наличию инфекционных осложнений - неинфицированный ** - инфицированный /нагноившийся/**

Гемоторакс /продолжение/ * используется проба Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание – остановившегося. * * используется проба Эффендиева-Петрова – в пробирку наливается 5 -10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизируется. Если гемолизат равномерно окрашенный ("лаковая" кровь), то кровь не инфицирована, если в ней выявляется мутная взвесь, хлопья, то инфицированная.

Диагностическая пункция плевральной полости

Дренирование плевральной полости по Бюлау /пассивное/.

Пневмоторакс - это скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. - Открытый пневмоторакс. - Закрытый пневмоторакс. - Напряжённый /клапанный/ пневмоторакс.

Этиологическая классификация n Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол: - первичный — при отсутствии клинически значимой лёгочной патологии, - вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз, эмфизема лёгких и т. д. ). n Травматический — при повреждении грудной клетки: - проникающая травма грудной клетки, - тупая травма грудной клетки. n Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства: - после пункции плевральной полости, - после катетеризации центральных вен, - после плевроцентеза и биопсии плевры, - после трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого, - вследствие баротравмы.

Причины пневмоторакса. § Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы § Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения § Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции § Спонтанный пневмоторакс. § Неспецифический пневмоторакс: разрыв булл, кист, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления, эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода. § Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов. § Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образовании грудной стенки

Закрытый пневмоторакс.

Патофизиологические механизмы. в норме ФАЗА ВДОХА ФАЗА ВЫДОХА

Открытый пневмоторакс: а - фаза вдоха б - фаза выдоха.

Напряжённый (клапанный) пневмоторакс: а - фаза вдоха в - фаза выдоха

Парадоксальное движение грудной стенки при переломе рёбер . ФАЗА ВДОХА ФАЗА ВЫДОХА

Клинические проявления пневмоторакса n Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, одышка. n При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. n При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. n Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с синюшным оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное. n Движения грудной клетки асимметричны. n Нарушения кровообращения, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен.

Подкожная эмфизема /ограниченная, распространённая, тотальная/ Она может быть следствием пневмоторакса при разрыве трахеи, бронха, или пищевода; часто она сопровождается разрывом медиастинальной плевры А- больной с травмой грудной клетки и подкожной эмфиземой, которая распространяется от головы до ног. В- тот же больной 10 дней спустя. С- травмы, которые могут вызвать медиастинальную эмфизему.

Диагностика пневмоторакса. n Рентгенограмма грудной клетки. Правосторонний пневмоторакс. Пневмоторакс на КТ

Дренирование плевральной полости при пневмотораксе.

Лечение повреждений груди. n n n Немедленная госпитализация в хирургическое отделение Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение, неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, закрытие полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции Открытый пневмоторакс. Первая помощь на месте происшествия — герметическая повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый. Наиболее простая герметическая повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка. Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого. Дренирование плевральной полости Клапанный пневмоторакс. Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа. Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости. Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.

Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе

Лечебные и диагностические мероприятия Дренирование по Бюлау /пассивное/: а- введен троакар; б- введена дренажная трубка; в - троакар извлечён; г- дренаж в действии n

продолжение n Активное дренирование системой Субботина. Пертеса.

Аспирационная система с электрическим аспиратором.

Сбор крови, излившейся в плевральную полость, в стерильный флакон с целью последующей инфузии.

Лечение массивного гемоторакса Прямая реинфузия крови при массивном гемотораксе с помощью временного экстракорпорального плевровенозного шунта (по С. А. Гешелину). n

Ранения сердца и перикарда. Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки / «опасная зона» / спереди или сбоку. Однако в 15 -17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

«Опасная зона»

Расположение входных отверстий при ранении сердца

Ранение сердца /суицид/

Клиника и диагностика Ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками; - кровотечением, - шоком, - симптомами тампонады сердца Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца - сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200 -300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков. При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается.

Клинические проявления. Основные симптомы острой тампонады сердца: -цианоз кожи и слизистых оболочек, -расширение поверхностных вен шеи, -резкая одышка, -частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, -снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны. Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

Рентгенограмма, УЗИ и ЭКГ. n Тампонада сердца

Лечение Перекардиоцентез u Срочное хирургическое вмешательство u При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными. И. И. Греков (1952) указывал на «. . . особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возвратить к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться» .

Перикардиоцентез 1 – по Марфану 2 – по Пирогову. Делорму 3 – по Ларрею 4 – по Куршману

продолжение

Диагностическая пункция полости перикарда Ø Показано безопасное направление введения иглы при пункции

Диагностическая пункция полости перикарда Ø Пункция перикарда по Ларрею

Лечение переломов рёбер. Спирт-новокаиновая блокада при переломе рёбер.

Варианты местного обезболивания при переломах рёбер.

Ваго-симпатическая блокада. Ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Место пункции. Ваго-симпатическая блокада. Место введения новокаина.

Лечение переломов рёбер. Флотирующий перелом рёбер. Скелетное вытяжение при боковом флотирующем сегменте

Лечение переломов рёбер. Флотирующий перелом рёбер. Скелетное вытяжение при центральном флотирующем сегменте.

Остеосинтез при переломе грудины.

Остеосинтез при переломе рёбер. Схема остеосинтеза рёбер.