ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Где взрослые «скрывают» кровь и

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Где взрослые «скрывают» кровь и идут в шок? Грудная клетка - услышать, выполнить R ГК Живот - ДПЛ или КТ или УЗ Ретроперитонеум- КТ Бедро – физическое обследование На улице – позвать парамедиков ...и у детей, добавить Голова

Случаи травмы ГК Причины смерти 1 из 4 от травм в Америке Способствует к другому 1 из 4 Многие умирают после доставки в госпиталь, можно было предупредить если бы распознан 1/3 проникающих ранений нуждаются в операции Многие спасающие жизнь процедуры НЕ требуют торакального хирурга

Патофизиология травмы ГК гиповолемия дисбаланс перфузия - вентиляция Взаимосвязь изменения в внутригрудном давлении Неадекватная доставка кислорода к тканьям ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ

Патофизиология травмы грудной клетки Тканевая гипоксия Гиперкапния Респираторный ацидоз – неадекватная вентиляция Метаболический ацидоз – гипоперфузия тканей(например., шок)

Первичная оценка и лечение Первичный опрос Реанимация жизненных функций Детализированный вторичный осмотр Окончательное лечение

Первичная оценка и лечение Гипоксия это основная серьёзная проблема - раннее вмешательства нацелен как возвращающее Угрожающие на жизнь повреждения должны быть лечены быстро и просто – обычно с трубкой или иглой Вторичная оценка с высокой подозрительностью на специфических повреждений

Первичная Оценка Дыхательные пути Дыхание Циркуляция

А = Дыхательные пути Оценить проходимость ДП и обмен воздуха – услышать шумы у носа и рта Оценить ретракции межреберных и надключичных мышц Оценить ротоглотку на наличие обструкции ИТ

B = Дыхание Оценить дыхательные движения и качества дыхания - увидеть, услышать, почувствовать Поверхностное дыхание ранний признак дистресса – цианоз поздний признак Кислород

C = Циркуляция Оценить пульс на качество, частоту, ритмичность Оценить АД и пульсовое давление Кожа – увидеть и чувствовать цвет, температуру, наполнение капилляров Шейные вены – плоские, набухание Сердечный монитор ВВ доступ и жидкости

Непосредственная угроза жизни Обструкция ДП Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс Массивный гемоторакс «Раздробленная» грудная клетка Тампонада сердца Найти и лечить во время первичной оценки!

Обструкция ДП Обструкция ВДП является непосредственной угрозой для жизни и должно быть решено во время первичной оценки Обструкция ДП на альвеолярном уровне оценивается и корригируется во время вторичной оценки Частая причина: язык пациента

Напряженный пневмоторакс Утечка воздуха из легких или грудной клетки “Односторонний” клапан с коллапсом легких Сдвиг средостения в противоположную сторону Vena cava inferior “перегибается” над диафрагмой приводит к снижению венозного возврата и кардиоваскулярного коллапса

Inferior vena cava

Напряженный пневмоторакс Напряженный пневмоторакс это не рентгенологический диагноз – ДОЛЖНО БЫТЬ клинически Лечение состоит декомпрессии – иглу в 2 межреберье по срединноключичной линии – с последовательной установкой торакотомической трубки

Ввести иглу сюда

Открытый пневмоторакс Courtesy of David Effron, M.D.

Открытый пневмоторакс “Сосущая рана Грудной Клетки” Нормальное дыхание требует отрицательную внутригрудную давления Большой открытый дефект грудной клетки ведет к уравновешиванию атмосферного и внутригрудного давления Если рана(дыра) >2/3 диаметра трахеи, воздух предпочитает дефект в грудной клетке

Открытый пневмоторакс Первичное лечение – закрывать дефект и закрепить из трех сторон(тотальная окклюзия может привести закрытому пневмотораксу) Окончательное лечение в операционной.

Массивный гемоторакс Быстрое накопление >1500 мл крови в грудной полости Гиповолемия и гипоксемия Шейные вены может быть: плоские – от гиповолемии Набухшие – кровь в грудной полости Отсутствие легочного звука, ТУПОЙ при перкусcии

Массивный гемоторакс- лечение Трубка большого диаметра (32 to 36 F) для дренирования крови Если средний размеров - от 500 до 1500 мл – останавливается кровотечение, закрытый дренаж обычно существенно Если первичный дренаж >1500 мл ИЛИ продолжается кровотечение >200 мл / час, показано ОТКРЫТАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Раздробленная грудная клетка “Свободно плавающий” сегмент грудной клетки, обычно из-за множественных переломов ребер Боль и ограниченная подвижность “Парадоксальное движение” грудной клетки при дыхании

Раздробленная Грудная Клетка - лечение Адекватная вентиляция Увлажненный кислород Жидкостная реанимация Лечение Боли Стабилизировать грудную клетку Изнутри – ИВЛ с помощью аппарата Снаружи – мешочки с песком

Тампонада сердце Обычно от проникающих ранений Классическая “Триада Бека (Beck)” Повышение венозного давления – шейные вены Снижение артериального давления - АД Глушенные тоны сердца Кровь в перикардиальном мешке ограничивает сердечную активность

Тампонада сердце Можно найти “парадокс пульса” – повышение систолического АД на 10 мм.рт.ст или более во время выдоха Градиент систолического АД диастолическому больше чем на 30 мм.рт.ст также может подтвердить тампонаду

Тампонада сердце Лечение: удаление из Перикардиального мешка малого количества крови – 15 до 20 мл может быть существенным

Перикардиоцентез Игла вводится в левый мечевидно реберный уголь с углом перпендикулярно к коже и 3-4мм ниже края левой реберной дуги. Направлять прямо в внутреннюю сторону грудной клетки, глубина перпендикулярного проникновения зависит от толщины надлежащих мягких тканей

Перикардиоцентез Тогда надо опускать основу иглу так, чтобы игла был направлен к левому плечу. Используя медленную, осторожное поворачивающее действие ваших пальцев, игла продвигается до 5-10мм до достижения жидкости (крови)

6 Потенциальные угрозы жизни Ушиб легких Ушиб миокарда Травматический разрыв аорты Травматический разрыв легких Повреждения трахеобронхиального дерева - гортань, трахея, бронхи Травма пищевода

Ушиб легких Потенциально жизнеугрожающее состояние с коварным началом Повреждение паренхимы без разрывов Более чем 50% будет развиваться пневмония, даже с лечением До 50% имеют только кровавую мокроту как представляющий симптом

Ушиб легких Пациенты с сопутствующими состояниями нуждаются в ранней интубации ХОЗЛ, астма, эмфизема Нарушение уровня сознания Непроходимость от повреждения живота, диагностическая лапаратомия Иммобилизация переломов Почечная недостаточность Надо начать лечения сразу после появления симптомов

Травматический разрыв аорты 90% или более смертность в месте происшествия На каждый день без диагноза смертельность повышается на 90% Надо иметь высокий индекс подозрительности Тупая травма – разрыв ведущий к немедленному herniation Проникающая травма – маленькие разрывы, может требуется года для развития herniation Имеющиеся гематома содержит от 500 до1000 мл крови

Травматический разрыв аорты Рентгенологические признаки Широкое средостение Переломы в 1 и 2 ребрах Облитерация аортальной выпуклости Девиация трахеи направо Плевральная шапка Снижение левого главного бронха Подъем и отклонение правого главного бронха Облитерация “aoртального окна” Отклонение пищевода направо

Утечка краски

Травматический разрыв аорты Лечение - Хирургическое

Повреждения трахеобронхиального дерева Трахея и Гортань Хриплый голос Подкожная эмфизема Крепитация при пальпации Интубация может быть трудным Трахеостомия (не крикотироидотомия) лечения выбора

Повреждения трахеобронхиального дерева Бронхи Редкая и летальная (50% в первом часу) Обычно тупая травма Стойкая или массивная утечка воздуха Может требовать вторую дренажную трубку в грудную клетку

Травма пищевода Часто проникающее Может быть летальным если не распознан Высокая подозрительность если Пневмоторакс и гематоракс слева без перелома ребер Наличие шока непропорциональной к очевидной тупой травмы грудной клетки Продолжающиеся шипение в дренажной трубке particulate matter in chest tube

Ушиб миокарда Жалобы пациента на боли в груди может быть приписываться к травме грудной клетки Аномалии в ЭКГ Множественные экстрасистолы, БПГ обычно правом, изменения в ST Серия сердечных ферментов Транс пищеводная ЭхоКГ Риск для аритмий

6 Частых повреждений Подкожная эмфизема Травматическая асфиксия Простой пневмоторакс Гемоторакс Переломы лопатки Переломы ребер

Направления лечения Другие показания к дренированию грудной полости пневмоторакс, гемоторакс Подозрение на серьёзную повреждения легких Переломы ребер Избегать системных анальгетиков, замотать лейкопластырем, ремни для ребер и наружных шин Переломы первого или второго ребра часто указывают на потенциальную большую травму головы, шеи, спинного мозга или крупных сосудовs Ассоциированная смертность может быть высоким как 50%

Подкожная эмфизема Лечение не требуется – обратить внимание на основную проблему

Реанимационная Торакотомия

Реанимационная торакотомия Жертвы проникающих ранений, у которых остановка сердца после поступления в ЭПО или до поступления Очень тяжелые пациенты, не задерживать в ЭПО обследованиями СЛР >10 мин напрасно Выживание в остановке сердца при тупых травмах фактически 0%

Spodick, D H: The Tecnique of Pericardiocentesis, The Journal of Critical Illness, July 1987 Tintinalli, J: Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, ACEP, 1996 Markovchick V; Pons P. Emergency Medicine Secrets. Hanley and Belfus, 1993 American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, ACS, 1998 Lex, J: Chest Trauma ppt. Chestnut Hill Hospital, Philadelphia, PA, 1999