Трансплантация при первичных злокачественных опухолях печени Департамент здравоохранения

Трансплантация при первичных злокачественных опухолях печени Департамент здравоохранения г. г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Городской Центр трансплантации печени

• Необратимое заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев • Хроническое заболевание печени, значительно снижающеее качество жизни и трудоспособность • Прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени ( 85% — живет после трансплантации печени в течении 1 года, 70% — в течение 5 лет) Показания к трансплантации печени

Противопоказания для трансплантации печени • Активная ВИЧ инфекция • Внепеченочное распространение злокачественных опухолей • Холангиокарцинома* • Внепеченочный сепсис • Тяжелое кардиоореспираторное заболевание • Активный алкоголизм

Проявления терминальной стадии заболеваний печени • Прогрессирующая желтуха • Резистентный асцит • Энцефалопатия • Резистентный кожный зуд • Кровотечение из ВРВ • Хроническая утомляемость (приводит к потере трудоспособности) • Геморрагический диатез и коагулопатии • Спонтанный бактериальный перитонит

Нозологические формы

Острая печеночная недостаточность ОПН (FHF) (НВV — ДНК- отрицательный, НАV, HCV, HB+С, HB+D, HDV, гепатотоксические яды, отравление грибами, острая желтая дистрофия беременных, прочие и неизвестной этиологии

Нехолестатические циррозы • Алкогольный • PNC-C • PNC-B-Hbsag+ • PNC-B-C • PNC-B-D • PNC-A • PNC-D • Криптогенный (идиопатический) • PNC-аутоимунный

Холестатические заболевания\циррозы • PBC • SBS (болезнь Caroli) • SBS (кисты холедоха) • PSC ( НЯК) • PSC (болезнь Crohn)

Билиарная атрезия • Внепеченочная • Синдром Alagille • Гипоплазия

Метаболические заболевания • Альфа-1 -антитрипси н дефицит • Болезнь Вильсона • Гемохроматоз • Тирозинемия • Гипероксалурия • Гликогеноз Тип II (GSD-II) • GSD-I • Гиперлипидемия-II

Прочие заболевания • Кистозный фиброз • Синдром Budd-Chiari • TPN/гипералиментация — индуцированные болезни печени • Неонатальный гепатит • Врожденный фиброз печени • Семейный холестаз • Болезнь Byler • Травма печени • GVHD • Поликистоз печени • Доброкачественные опухоли печени

Злокачественные новообразования • ГЦР • ХЦР • Цирроз — ГЦР • Гепатобластома • Гемангиоэндотелиома / гемангиосаркома • Фиброламеллярный ГЦР • Рак желчных протоков • Нейроэндокринные опухоли • Метастатические поражения печени • Прочие

Потребность в трансплантации печени • 10 — 20 на 1 млн. населения

Медицинский статус в листе ожидания • Статус 1 — критическое состояние • Статус 2 А — требуется постоянная медицинская поддержка • Статус 2 В — частые госпитализации в связи с декомпенсацией основного заболевания ( CTP=>10) • Статус 3 — стабильное состояние (CTP=>7) • Статус 4 — динамическое наблюдение, активизация в Листе ожидания возможна в перспективе

Чем определяется очередность операции? • Статусом в Листе ожидания • Совместимостью по АВО и антропометрическим показателям • Временем постановки в Лист ожидания • При прочих равных условиях в первую очередь операция выполняется жителям региона непосредственного действия конкретного Центра или отделения трансплантации

Динамика листа ожидания печени в США 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 19881989199019911992199319941995199619972001 UNOS 2001 Смертность в листе ожидания от 9, 6% до 6, 8%

Статус больных в листе ожидания 12, 0% 0, 4% 12, 7% 74, 0% 1 2 А 2 В

Распределение больных по нозологии 4, 70% 63, 10% 10, 40% 1, 80% 1, 10% 7, 60% 0%10%20%30%40%50%60%70% ФПН НХЦ ХЦП МБП Злок. Прочие UNOS 2001*В 2002 -2003 г. доля пациентов с ГЦР при трупной ОТП возросла до 23%.

Продолжительность жизни в зависимости от нозологии 0102030405060708090100 1 год 3 года 5 лет Циррозы Хол цир. Атрезии О. некроз Метабол. Злок. оп. UNOS

Статистика по первичному раку печени • ГЦР – пятая в мире по частоте среди злокачественных заболеваний. 1 млн. людей ежегодно умирает в результате ГЦР • ГЦР от 2, 8 до 15 случаев в год на 100 тыс. Частота возникновения ГЦР при циррозах печени составляет 1, 5% в год

Показания к ОТП при ГЦР* • MELD (Model for END-Stage Liver Disease) • PELD (Pediatric END-Stage Liver Disease) • Миланские критерии Freeman R. Impact of MELD on OLTx for HCC. Program and abstracts from the ASTS 3 rd Annual Winter Symposium; January 24 -26, 2003; Miami, Florida.

MELD 0, 95 x Log e ( креатинин мг/дл)+ 0, 378 x Log e ( билирубин мг/дл) +1, 120 x Log e ( МНО) +0, 643 Миланские критерии* 1. Один узел ГЦР <= 5 , 0 см. 2. Не более 3 -х узлов ГЦР <= 3, 0 см. * Mazzaferro V. et. al. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular Carcinomas in patients with cirrhosis. // N. Eng. J. Med. -1996. -Vol. 334. -N 11. -P. 693 —

Критерии Калифорнийского университета (UCSF) 1. Один узел <= 6 , 5 см. 2. 3 узла <=4, 5 см. или суммарный диаметр не превышает 8, 0 см. Модифицированная TNM система Питтсбургского университета 1. Стадии I, IIIA.

Критерии приоритетной постановки в Лист ожидания ОТП при ГЦР ** • I стадия ГЦР + 24 ( 20** ) балла MELD+ соответствие Миланским критериям • II стадия ГЦР + 29 ( 24** ) балла MELD + соответствие Миланским критериям *Критерии введены UNOS с февраля 2002 г. , что позволило в период с 02. 02 по 02. 03 г. увеличить долю пациентов с ГЦР, которым была выполнена ОТП до 23%!!!!, что в 6 раз превысила этот показатель в пре- MELD периоде. Время ожидания ОТП при этом сократилось до 3 мес. от момента постановки в Лист ожидания **В виду высокой п/о летальности при ОТП при ГЦР с 2003 г. баллы MELD были снижены. ( 9 конгресс ILTS и 13 конгресс LI С AGE, Июль 18 -21, Барселона, Испания)

Родственная трансплантация печени (LRLT) при ГЦР • Необходима пересадка достаточной массы печени 0, 8% — 1% от массы тела реципиента. У большинства родственных доноров производят ПГГЭ. Риск смертельного исхода для донора составляет 0, 2% — 0, 5%. • LRLT позволяет сократить время ожидания трансплантации и особенно привлекательна при I, II ст. ГЦР. * *Kaihara S. et. al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. \\ Transplantation. -2003. -Vol. 75 -P. 37 -40.

Расширение показаний к ОТП при «больших» ГЦР • Пациенты не соответствующие Миланским критериям не должны рутинно исключаться из Листа ожидания. • LRLT – предложена для возможности излечения пациентов с запущенными формами ГЦР без внепеченоного распространения * • Возможно также увеличение количества ОТП при ГЦР за счет использвания печени от маргинальных трупных доноров (стеатоз, NHBD, гипернатриемия и. т. д. )** *Steinmuller T. et al. Living-donation liver transplantation for hepatocellular carcinoma: time to drop the limitations? // Transplant Proc. -2002 -Vol. 34. -P. 2263 -2264. ** Manzarbeitia C. et. al. Long-term outcome of controlled non heart beating donor liver. 9 th ILTS Meeting-June 18 -21, 2003, Barcelona, Spain. Abstract 145.

Каталонские критерии для LRLT при ГЦР ** • Один узел ГЦР <= 7 , 0 см. • 3 узла <=5 см. • 5 узлов <= 3 см. * Llovet J. M. , et all. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma with Expanded criteria: evaluation of applicability in Europe. 9 th. ILTS meeting. -June 18 -21, Barcelona, Spain. Abstract 255.

Факторы риска рецидива после ОТП При резекциях печени : размеры опухоли, число узлов, макро- и микроскопические признаки сосудистой инвазии, дифференциация, уровень а-фетопротеина. При ОТП: 10 -летняя выживаемость строго зависит от плоидности DNA ( выживаемость составляет 98% при диплоидных ГЦР, 83%-полиплоидных, 18%-анеуплоидных. * Новым прогностическим критерием является общий объем опухоли- отправной точкой является 30 см 3. ** * Schumacher G. et. al. Hepatocellular carcinoma: clinical relevance of DNA-ploidy for liver transplantation. //9 th. ILTS meeting. -June 18 -21, Barcelona, Spain. Abstract 125. **Ravaioli M. M. , et. al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Is it justi- fied to enlarge Milan criteria and should tumour features be the only variables to select Patients? 9 th. ILTS meeting. -June 18 -21, Barcelona, Spain. Abstract 127.

Неоадьювантная терапия перед ОТП • Химиоэмболизация* • Радиочастотная абляция** • Резекция печени в ряде случаев также может рассматриваться у ряда больных с ГЦР на фоне цирроза, как терапия первой линии с возможностью в последующем выполнения ОТП** * *Cheng Y. F. , at all. Significance of transarterial embolization for hepatocellular carcinoma In liver transplantation — Absract 46 **Kosari K. et. al. Pretransplant radiofrequency ablation (RFA) for hepatocellular carcinoma (HCC): an analysis of specimen histopathology and recipient outcome. Abstract 241 ***Resection followed by liver transplantation for hepatocellular carcinoma provides the same Prognosis as primary transplantation. Abstact 150 Program and abstracts of the 9 th Meeting of the International Liver Transplantation Society (ILTS) and Intensive care Group of Europe(LICAGE); June 18 -21, Barcelona, Spain.

Продолжительность жизни после ОТП при ГЦР (Каплан-Мейер)0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1 год 2 года 3 года 5 лет Milan UCSF 2002 UNOS 2001 94% – HCV и HBV. П/о летальность – 17%, рецидив ГЦР – 8%, продолжительность жизни 4 года – 75%, 4 года без рецидива – 8 3%. Mazzaferro V. et. al. NJM — 1996. 11. 693.

Возможна ли ОТП при других первичных злокачественных опухолях печени • Актуариальная продолжительность жизни в течение 1 — го и 2 — х лет после трансплантации печени по поводу опухоли Клатскина составляет по данным R. Pichlmayr * 51% и 40%, при этом рецидив болезни развился у 36, 4% • При ранних стадиях холангиокарционом ОТП возможна с хорошими отдаленными результатами ( 36, 6% pts. живут 1 -9 лет после ОТП, причем 99, 3% без рецидива** * Pichlmayr R. et al. Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver c ancer. // World J. Surg. — 1995. -Vol. 19. -N 6. -P. 807 -813. ** Rosen C. ( Mayo Clinic ) Cholangiocarcinoma and liver transplantation: transplantation is indicated. Program and abstracts from the ASTS 3 rd Annual Winter Symposium; January 24 -26, 2003; Miami, Florida

Выводы 1. Трансплантация печени является эффективным методом лечения при небольших нерезектабельных ГЦР у пациентов с циррозом печени 2. Возможность ОТП при холангиокарциномах остается спорной и требует дальнейшего разрешения 3. Родственная трансплантация печени, а также использование органов от маргинальных трупных доноров позволяет уменьшить время ожидания ОТП пациентов с ГЦР, результаты этих операций при условии тщательного отбора реципиентов оправдывает такую лечебную тактику

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Московский городской центр трансплантации печени 129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3, корпус 5 тел. +7 (095) 928 -3502 факс: +7 (095) 280 -1042 E-mail : : ltc @@ sklif — ltcltc. . ruru www. sklif — ltcltc. . ruru