Топографо-анатомическое обоснование лечения гнойных процессов на конечностях 1
Топографо-анатомическое обоснование лечения гнойных процессов на верхней конечности 2
История хирургии – это история борьбы с гнойной инфекцией. Несмотря на успехи хирургии, связанные с развитием асептики, антисептики и открытием антибиотиков, и сегодня 1/3 больных, поступающих в стационар – это пациенты с гнойной инфекцией. При этом гнойные заболевания конечностей стоят на первом месте среди других гнойных заболеваний. 3
Это обусловлено: - высокой степенью травматизации; наличием большого количества мышц и протяженных межмышечных промежутков; особенностями строения клетчаточных пространств, в том числе паравазальных и параневральных; особенностями венозного и лимфооттока; строением слизистых сумок, синовиальных влагалищ, переходом процессов на суставы. 4
ГНОЙНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ – Составляют свыше 30% всех обращений в поликлинику. – 46 - 64% от общего числа гнойных процессов всех локализаций. – По числу дней нетрудоспособности превышают апендэктомию, холицистэктомию и грыжесечения вместе взятые. – 27% лечившихся обращаются повторно. – До 10% первично обратившихся стойко теряют трудоспособность (вплоть до инвалидизации). 5
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИСТЬ ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ 6
ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ КОЖА • Утолщена; • От нее вглубь идут соединительнотканные перегородки, которые вплетаются: Шна концевой фаланге – в надкостницу. Шна средней и проксимальной фаланге – в собственную фасцию. Шна ладонной поверхности - в собственную фасцию и ладонный апоневроз. 7
ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ ОТСУТСТВУЕТ! 8
СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ Представлена неравнозначно: • в области тенара и гипотенара – имеет апоневротическое строение; • в средней части – представлена ладонным апоневрозом. 9
ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ n n Образован собственной фасцией и сухожильными растяжениями длинной ладонной мышцы. Треугольной формы, вершина обращена проксимально. 2 вида волокон ПРОДОЛЬНЫЕ (поверхностные) В дистальном направлении формируют 4 пучка ПОПЕРЕЧНЫЕ (глубокие) В области головок пястных костей ограничивают коммиссуральные отверстия 10
Собственная фасция прикрепляется: • В области средней и проксимальной фаланг: К боковым поверхностям фаланг Образуется костно-фиброзный канал для сухожилий сгибателей пальцев. Вокруг сухожилий - синовиальное влагалище 5 4 3 6 78 9 2 1 10 11 Внутренний листок Наружный листок Прилежит к сухожилию Прилежит к стенке фиброзного канала • В боковых отделах: К I и V пястным костям 11
12
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАСПИЛ КИСТИ (на середине пястных костей) 2 V I 1 3 II IV III 4 5 13
Синовиальные влагалища n n У взрослых 4 пальцевых синовиальных влагалища. Общий синовиальный мешок состоит из 3 замкнутых с лучевой стороны отделов (и не замкнутых – с локтевой). Типы синовиальных влагалищ: 1. Объединенный; 2. Разобщенный; 3. Лучевой (лучевой мешок соединен с общим); 4. Локтевой (наиболее типичная форма). 14
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ ПАНАРИЦИИ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Кожный; Подкожный; Костный; Суставной; Сухожильный: - тендовагинит; - тендобурсит; Подногтевой; Околоногтевой; Пандактилит. 15
ПАНАРИЦИИ 16
ПОДКОЖНЫЕ ПАНАРИЦИИ 17
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ ФЛЕГМОНЫ: Ладонная поверхность: 1. Флегмона тенара; 2. Флегмона гипотенара; 3. Срединная флегмона: - Подкожная; - Подапоневротическая; - Подсухожильная. Тыльная поверхность: 1. 2. 3. 4. Подапоневротическая; Надапоневротическая; Фурункул; Карбункул. 18
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 19
n Коммиссуральная флегмона – воспаление клетчатки коммиссуральных отверстий. Пути распространения Комиссуральная флегмона СРЕДИННАЯ ФЛЕГМОНА НА ТЫЛ КИСТИ ВОСХОДЯЩИЙ ПУТЬ 20
РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОММИССУРАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ Клетчатка коммиссуральных отверстий Ладонное подапоневротическое пространство Подсухожильное клетчаточное пространство Ложе тенара (по паравазальной клетчатке a. radialis) По ходу червеобразных мышц в подапоневротическое пространство на тыле На тыл кисти По паравазальной клетчатке rr. perforantes, соединяющих aa. metacarpeae dorsales с aa. metacarpeae palmares 21
Подапоневротичекая флегмона срединного ложа Подсухожильная флегмона срединного ложа Глубокая флегмона тенара Надапоневротичекая флегмона тыльной поверхности 22
РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИННОЙ ФЛЕГМОНЫ ПО ВОСХОДЯЩЕМУ ПУТИ По ходу клетчатки a. ulnaris По синовиальным влагалищам: - Объединенный тип- U-образная флегмона; (через canalis carpi ulnaris) -Из общего синовиального мешка: по поверхностному отрогу по среднему отрогу ПОДФАСЦИАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА МЕЖМЫШЕЧНАЯ ФЛЕГМОНА Н А П Р Е Д П Л Е Ч Ь по глубокому отрогу ФЛЕГМОНА ПРОСТРАНСТВА ПИРОГОВА Е 23
РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИННОЙ ФЛЕГМОНЫ ПО ВОСХОДЯЩЕМУ ПУТИ 24
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ НА ПРЕДПЛЕЧЬИ Из пространства Пирогова НА ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ ЧЕРЕЗ ЛОКТЕВОЙ СИНОВИАЬНЫЙ МЕШОК в области крючковидной кости бывает связан с полостью лучезапястного сустава ЧЕРЕЗ НИЖНИЙ ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВ в нижней трети предплечья в 40% случаев связан с лучезапястным суставом 25
Пространство Пирогова Восходящий НА ПЛЕЧО Локтевая область Нисходящий На предплечье Паравазальная флегмона Задняя область предплечья 26
Из пространства Пирогова Восходящий: по межмышечным промежуткам достигает основного СНП в локтевой области, затем вниз Нисходящий: по локтевому СНП (реже лучевому) и по клетчатке n. medianus → на предплечье. 27
Из локтевой области На заднюю область предплечья: По клетчатке задней межкостной артерии через отверстие в верхней части межкостной перепонки , (паравазальная флегмона). 28
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ИЗ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ. Первично гнойные процессы в локтевой области чаще развиваются на почве аденофлегмон: 29
– флегмоны поверхностных лимфоузлов через постоянный анастомоз поверхностных и глубоких вен → к глубоким венам локтевой области. 30
ВОСХОДЯЩИЙ ПУТЬ (на плечо) • Под собственную фасцию переднего ложа плеча → через фасциальный канал Пирогова (подфасциальная флегмона). 31
n В переднее ложе плеча по ходу основного сосудисто-нервного пучка. 32
В заднее ложе плеча → по ходу n. radialis (в промежутке между плечевой и плечелучевой мышцами) → в подмышечную область 33
Общие принципы строения подмышечной впадины (горизонтальный распил на уровне III ребра) m. trapezius m. rhomboideus m. supraspinatus 4 m. serratus anterior m. infraspinatus m. pectoralis minor 7 8 плечевая кость 5 m. subscapularis m. deltoideus Th. III ребро лопатка 6 1 2 3 грудина m. pectoralis major 1 – собственно клетчатка подмышечной впадины 2 – глубокое субпекторальное пространство 3 – поверхностное субпекторальное пространство (замкнутое) 4 – надостное клетчаточное пространство 5 – подостное клетчаточное пространство 6 – поддельтовидное клетчаточное пространство 7 – подлопаточное клетчаточное пространство 8 – предлопаточное клетчаточное пространство (заднее) 34
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ИЗ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ. 35
36
37
38
Топографо-анатомическое обоснование лечения гнойных процессов на нижней конечности. 39
Распространение гнойных процессов Обусловливает: Паховый коллектор лимфоузлов - Протяженность мышечных массивов - Выраженность и протяженность межмышечной клетчатки - Протяженность сосудисто-нервных пучков - Наличие околокостной клетчатки - Наличие крупных суставов с большим количеством слизистых сумок, заворотов (13 в коленном суставе), слабых мест. Часто гнойные процессы бедра являются вторичными флегмонами малого таза с затеками в ложе приводящих мышц. 40
СТОПА. Подошвенная область 1. Кожа толстая, основа – коллагеновые волокна. 2. На подошвенной поверхности пальпируются и контурируются две борозды – медиальная и латеральная. 3. Поверхностная фасция отсутствует. 4. Собственная фасция – хорошо выражена и имеет вид апоневроза. 41
Подошвенная область. 5. Подошвенный апоневроз - начинается и плотно срастается с пяточным бугром, - состоит из двух слоев волокон: наружного продольного и внутреннего поперечного, - в области плюсны продольные волокна делятся на 4 пучка, которые идут к основанию пальцев, - поперечные волокна формируют две соединительнотканных пластинки: - проксимальные – поперечные пучки (fasciculi transversi aponevrosis plantaris), - дистальные, формирующие единую располагающуюся у основания пальцев поперечную пластинку – «плавательную перепонку» (membrana natatoria). 42
-в результате формируется два ряда комиссуральных отверстий (проксимальные и дистальные) 43
- подошвенный апоневроз плотно сращен с кожей соединительнотканными перегородками, которые делят клетчатку на ячейки, - от апоневроза вглубь идут две межмышечные фасциальные перегородки – медиальная и латеральная, которые делят подошву на три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное. 44
Поперечный распил стопы на уровне плюсневых костей. Тыльная межкостная фасция Подфасциальное клетчаточное пространство Глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы V плюсневая кость I плюсневая кость Латеральная межмышечная перегородка Медиальная межмышечная перегородка Латеральное ложе Глубокая фасция подошвы Подошвенная межкостная фасция Поверхностное клетчаточное пространство Медиальное ложе апоневроз Соединитель но-тканные перегородки Среднее ложе Глубокое клетчаточное пространство Плюсневая фасция 45
Распространение гнойных процессов на стопе. 46
Тыл стопы. - Подфасциальное пространство тыла стопы не связано с фасциальными образованиями передней поверхности голени, потому что собственная фасция срастается с капсулой голеностопного сустава на уровне верхней границы стопы. 47
Тыл стопы. - Сообщение клетчаточных пространств тыла с передним фасциальным ложем голени происходит по клетчатке заполняющей фиброзные каналы сухожилий мышц разгибателей. 48
Подошва. - Через комиссуральные отверстия процесс из подкожной клетчатки переходит в поверхностное клетчаточное пространство. - У основания пальцев, процесс может перейти в глубокое клетчаточное пространство. 49
Подошва. - Из глубокой клетчатки гнойные процессы переходят по червеобразным мышцам на тыл стопы. 50
Подошва. - По клетчатке глубокой подошвенной ветви (ramus plantaris profundus), 51
соединяющей тыльную артериею стопы (a. dorsalis pedis) с подошвенной артериальной дугой (arcus plantaris) – на тыл стопы. 52
Подошва. - Связь среднего фасциального ложа подошвы с медиальным и латеральным ложами осуществляется по ходу сухожилий длинного сгибателя большого пальца и сгибателя V пальца, которые вместе с синовиальными влагалищами проходят через внутреннюю и наружную межмышечные перегородки. 53
Подошва. - По ходу клетчатки, окружающей сосудистонервные образования, клетчатка среднего фасциального ложа (вместе с медиальной головкой квадратной мышцы) переходит в проксимальном направлении на внутреннюю стенку пяточного канала. 54
Распространение гнойных процессов со стопы на голень Наиболее важно! Восходящий путь в клетчаточное пространство задней поверхности голени. - По ходу сосудов, нервов и сухожилий сгибателей процесс может перейти в пяточный канал, затем в лодыжковый канал, и далее на заднюю поверхность голени в голено-подколенный канал (Грубера). 55
- Если в процесс вовлечен длинный сгибатель большого пальца, возможен прорыв гноя в капсулу голеностопного сустава. 56
Распространение гнойных процессов на голени (задняя область). Восходящий путь. - По клетчатке сосудистонервного пучка (включает заднюю большеберцовую артерию и вены и большеберцовый нерв) расположенного в голеноподколннном канале (канал Грубера) процесс переходит 57
- в щель между мышцами глубокого слоя и покрывающей их глубокой фасцией голени 58
Нисходящий путь. - Глубокое фасциальное ложе голени по клетчатке окружающей малоберцовую артерию и вены (vasa peronea) связано с околокостной клетчаткой (между малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца (canalis musculoperoneus inferior)). 59
Распространение гнойных процессов из подколенной ямки. Нисходящий на голень - По клетчатке vena safena parva и nervus cutaneus sure medialis через канал Пирогова (canalis fascialis Pirogowi) – в подкожную клетчатку нижней трети задней поверхности голени. 60
Нисходящий на голень. - По ходу клетчатки окружающей сухожилие длинной подошвенной мышцы – в клетчаточную щель между икроножной и камбаловидной мышцами. 61
В области колена - По клетчатке окружающей верхние и нижние медиальные и латеральные сосуды колена – в клетчаточное пространство передней поверхности коленного сустава и бедра. - Под сухожилие двуглавой мышцы – на наружную поверхность коленного сустава. - По ходу клетчатки общего малоберцового нерва - на латеральную поверхность коленного сустава и в верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior). 62
На переднюю область голени. - Через верхний мышечномалоберцовый канал в переднее (по глубокому малоберцовому нерву) и наружное (по поверхностному малоберцовому нерву) фасциальные ложа голени. - В переднее фасциальное ложе голени по ходу клетчатки передней большеберцовой артерии. 63
На заднюю область голени. - По ходу задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва – в глубокое фасциальное ложе голени (Груберов канал). 64
На бедро. - По клетчатке окружающей седалищный нерв – в межфасциальное пространство задней поверхности бедра. - По ходу подколенной артерии и вены - в канал приводящих мышц (Гунтеров), затем переходит на 65
- передне-медиальную поверхность бедра 66
- из канала приводящих мышц по ходу клетчатки сосудов и нервов в верхнюю треть бедра. 67
Распространение гнойных процессов на бедре. - Паравазальная клетчатка бедренных сосудов (через слабый участок в верхней части медиальной межмышечной перегородки) сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, в первую очередь 68
- с поверхностным клетчаточным пространством переднего фасциального ложа бедра. - Дистально (вниз) – с парапателлярными щелями, - Проксимально – по наружной поверхности большого вертела – с клетчаткой ягодичной области. 69
- Клетчатка поверхностного межфасциального пространства связано с глубоким межмышечным пространством переднего ложа бедра (глубокие артерия и вены бедра), - и далее – с околокостной клетчаткой. 70
- По ходу клетчатки прободающих ветвей (I, III) глубокой артерии бедра процесс переходит - в ложе приводящих, - в заднее ложе бедра. 71
По задней поверхности бедра - По ходу седалищного нерва в глубокое заднее ложе бедра. 72
- По ходу седалищного нерва в ягодичную область. 73
Распространение гнойных процессов в ягодичной области. - В заднее ложе бедра – по ходу седалищного нерва. - В подкожную клетчатку задней поверхности бедра – по ходу заднего кожного нерва бедра. - В малый таз – через подгрушевидное отверстие. - В седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие (по ходу полового нерва и внутренней половой артерии). - На переднюю поверхность бедра огибая большой вертел под сухожильным растяжением большой ягодичной мышцы. 74
Скачать презентацию Топографо-анатомическое обоснование лечения гнойных процессов на конечностях 1
Конечности стомат. 2012.ppt