Топография нижней конечности основные виды оперативных вмешательств Маркауцан

Топография нижней конечности, основные виды оперативных вмешательств Маркауцан Павел Викторович

Вопросы лекции: n n n n деление на области, закономерности расположения сосудисто-нервных пучков; тазобедренный сустав, врождённый вывих бедра – принципы оперативного лечения; эндопротезирование тазобедренного сустава; остеосинтез, артроскопия – основные принципы; хирургическое лечение окклюзионно-стенотических поражений нижних конечностей; хирургические доступы к основным сосудистонервным пучкам нижней конечности; хирургическое лечение варикозного расширения вен; особенности путей распространения гнойных процессов в областях нижней конечности.

Ягодичная область. 1. Кожа. 2. Подкожная клетчатка. 3. Собственная фасция. 4. Три слоя мышц. Два клетчаточных пространства. В/мышечная инъекция в среднюю ягодичную мышцу Ранения ягодичных артерий – перевязка внутренней подвздошной артерии забрюшинным доступом.

Тазобедренный сустав 1. Сустаные поверхности. 2. Капсула. 3. Связки: а) наружные - lig. iliofemoralis; - lig. pubofemoralis; - lig. ischiofemoralis; - zona orbicularis; б) внутренние - lig. transversum. acetab. ; - lig. capitis femoris. Движения: - сгибание; - разгибание; - отведение; - ротация кнаружи/кнутри; - круговое движение (circumductio)

n Кровоснабжение Ветви наружной и внутренней огибающих бедро артерий (из глубокой артерии бедра) и верхней ягодичной. Шейка бедренной кости – a. capitis femoris из внутренней огибающей бедро артерии или запирательной

Врожденный вывих бедра n 1. Предвывих – имеет место недоразвитие крыши вертлужной впадины. Но смещения бедренной кости нет, так как ее головка находится в центре вертлужной впадины. n 2. Подвывих – при этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины имеется также небольшое смещение головки бедренной кости кнаружи (латеропозиция бедра). n 3. Врожденный вывих бедра – является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Головка бедренной кости полностью теряет контакт с вертлужной впадиной и выходит за ее пределы кнаружи и кверху. При этом ребенок постоянно хромает из-за того, что больная ножка «укорачивается» (это укорочение относительное и происходит вследствие смещения бедра; длина нижних конечностей остается одинаковой). n Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных.

Врожденный вывих бедра (основные принципы лечения) 1. Широкое пеленание. 2. Конец 1 -го месяца, если нет эффекта – жесткие отводящие шинки. 3. 6 -8 мес. , если нет эффекта – закрытое вправление и наложение гипсовой повязки, когда нет отводящей контрактуры. 4. 2 -3 года , если нет эффекта – постоянное вытяжение по оси туловища с постепенным отведением. 5. 3 -5 года – явные признаки (6 -8 лет сомнительные) – ремоделирование вертлужной впадины.

УЗИ тазобедренного сустава Норма n 1 - головка сустава, n 2 - костный выступ, n 3 - костная часть крыши сустава, n 4 - У-образный хрящ, n 5 - хрящевая часть крыши сустав (лимбус), n 6 - подвздошная кость, n 7 - основная линия, n 8 - линия костной крыши, n 9 - линия хрящевой крыши, n 10 - ядро окостенения. Вывих тазобедренного сустава Симптом «пустой» ацетабулярной впадины.

Остеотомия Киари

Эндопротезирование тазобедренного сустава Показания: n дегенеративно-дистрофические артрозы и артриты; n посттравматические артрозы; ревматоидные артриты; n асептический некроз головки бедра; n ложные суставы шейки бедра; n опухолевые поражения.

Эндопротез состоит из четырех частей: n 1 – стержень (ножка) предназначен для внедрения в канал бедренной кости; 2 – головка эндопротеза выполняет функцию головки бедренной кости; n 3 – шарнирный вкладыш; n 4 – ацетабулярная впадина представлена полулунной пластиной имплантированной в тазовую кость.

Этапы: n 1. Доступ (переднебоковой по Мовшовичу, задний по Кохеру, боковой по Хардингу). n 2. Рассечение синовиальной оболочки. n 3. Извлечение (вывихивание) головки бедренной кости из вертлужной впадины и ее резекция.

Этапы: n 4. Установка вертлужного компонента эндопротеза.

Этапы: n n n 5. Подготовка костно-мозгового канала кости и введение ножки эндопротеза. 6. Проверка функционирования работы эндопротеза и послойное ушивание раны. Послеоперационный период - через 2 дня после операции удаляется дренаж - через 15 дней снимаются швы - со 2 -го дня пациент встает и может ходить с опорой на костыли - к концу первой недели разрешается ходить по лестнице под контролем медперсонала - после 4 -х- 6 -ти недель разрешаются движения без костылей - полное восстановление после операции занимает приблизительно 1 год.

Нормальный тазобедренный сустав

Патологические изменения тазобедренного сустава

Эндопротез тазобедренного сустава

Коленный сустав

Остеосинтез (О. ) – это соединение отломков (концов) кости при лечении переломов и после остеотомии для устранения смещения отломков и скрепления их в положении, способствующем образованию костной мозоли. n n n Показания: а) абсолютные – переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т. е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва; . б) относительные – невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы. Противопоказаниями к погружному О. : - открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, - местный или общий инфекционный процесс, - общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Виды остеосинтеза: 1. 2. 3. погружной (фиксаторы располагаются в зоне перелома); наружный чрескожный (с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов); одномоментный; постепенный (этапный); стабильный (устойчивый); нестабильный – необходима дополнительная внешняя фиксация на весь срок образования костного сращения.

Погружной О. бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным, чрескостным и комбинированным.

Внутрикостный О. выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом: n открытый – производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт; n закрытый – репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт; n полуоткрытый – фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.

Для внутрикостного О. используют полые или сплошные стержни (штифты), которые могут иметь различный профиль поперечного сечения — круглый, четырехгранный, овальный, трехгранный, полусферический, U-образный, желобоватый. Для скрепления отломков применяют конструкции из металла (никель, кобальт, хром или титан), пластмасс, керамики и костные трансплантаты (аутотрансплантат, гомотрансплантат, гетеротрансплантат).

Накостный О. выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия.

Компрессионнодистракционный остеосинтез

Артроскопия n n n n Артроскоп представляет собой тубус диаметром в несколько миллиметров, снабженный оптической системой и системой освещения; он соединен с минивидеокамерой, подключенной к видеоэкрану. Артроскоп вводится внутрь коленного сустава через небольшое отверстие; второе небольшое отверстие необходимо для введения в сустав миниатюризированных инструментов. В течение всей операции коленный сустав наполнен жидкостью (физраствор). Оперативная и диагностическая артроскопия (показания): - мениск: проводится удаление (чаще всего частичное), только повреждённой части мениска, сшивание частей поврежденного мениска (если это возможно, редко); - хрящ: проводится пластика хряща в случае его расщепления, частичное удаление; - оболочка: проводится удаление спаек, складок, частичная/полная синовэктомия; - удаление инородных тел; - пластика крестообразных связок. Преимущества артроскопического метода перед традиционными методами: низкая травматичность; быстрота выполнения; местная анестезия; отсутствие значимой потери крови; минимальный риск возникновения осложнений; короткий период реабилитации.

Lacuna vasorum и lacuna musculorum

Область бедренного треугольника.

Бедренный канал В норме отсутствует. n Стенки: бедренная вена, поверхностный и глубокий листки собственной фасции. n Бедренная грыжа Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины. Оболочка грыжевого мешка – поперечная фасция. n

Бедренные грыжи n n Бедренная грыжа – это выхождение органов брюшной полости покрытых париетальной брюшиной под паховой связкой в бедренном треугольнике. У женщин встречаются в 4 -5 раз чаще, чем у мужчин: ширина внутреннего бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) у мужчин в среднем 1, 2 см, у женщин – 1, 8 см (шире размер таза). n Бедренные грыжи составляют 3 -20 % от всех брюшных грыж. n Частота ущемления 20 -42, 8 % (паховые 5 -11, 8 %). По локализации: а) сосудистой лакуны медиальная или типичная бедренная грыжа; латеральная – выходит кнаружи от бедренных сосудов; межсосудистая – между бедренными сосудами; б) лакунарной связки; в) мышечной лакуны (грыжа Гессельбаха). n

Линии Лангера

Способ Бассини (1894 г. )

Способ Руджи (1892 г. )

Способ Парлавеччо–Райха n n Недостаток способов Бассини, Руджи: при подшивании паховой связки к гребешковой связке увеличивается паховый промежуток, следовательно возрастает риск развития прямых паховых грыж. Способ Парлавеччо–Райха – доступ паховый: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к гребешковой связке одним рядом узловых швов.

Этапы операции при ущемленной грыжи: n n n 1) Доступ к грыжевому мешку; 2) Вскрытие грыжевого мешка; 3) Фиксирование грыжевого содержимого; 4) Рассечение ущемленного кольца; 5) Оценивание жизнеспособности грыжевого содержимого (цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки и др. ); 6) Если орган жизнеспособен его вправляют в брюшную полость и выполняют пластику грыжевых ворот; если нет – резекцию (как правило, через лапаротомную рану), затем – герниопластику.

Смещение отломков при переломе бедренной кости 1. Укорочение конечности. 2. Ломаная линия Розер-Нелатона (tuber ischii, trochanter major, spina iliaca ant. Sup). 3. Ротация стопы кнаружи. Верхняя треть – центральный отломок кнаружи (подвздошно-поясничная, средняя и малая ягодичные мышцы), периферический отломок кнутри (приводящие мышцы) и кзади (икроножная мышца).

n Нижняя треть – центральный отломок кнутри (приводящие мышцы), периферический кзади (икроножная мышца).

Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей Этиология: 1) атеросклероз (75%), эндартериит, облитерирующий тромбангит Факторы риска: 1) повышение АД, 2) СД, 3) гиперхолистеринемия, переохлаждение, курение (более 15 сигарет/день – частота перемежающей хромоты в 9 раз больше, чем у некурящих). Артериальная недостаточность по А. В. Покровскому-Фонтейну: I – боль в икроножной мышце (не суставах) при физической нагрузке более 1 км; IIА – расстояние безболевой ходьбы более 200 м; IIБ – расстояние безболевой ходьбы менее 200 м; III – расстояние безболевой ходьбы до 25 м или боли в покое; IV – язвенно-некротические изменения.

Показания к оперативному лечению – артериальная недостаточность по А. В. Покровскому-Фонтейну IIБ-IV ст. ишемии. П/показания – сочетанное поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Виды оперативных вмешательств: 1. Профундопластика. 2. Бедренно-подколенное шунтирование по традиционной методике и по методике in situ. 3. Бедренно-тибиальное шунтирование. 4. Применение синтетических протезов.

Профундопластика n n Доступ. Вскрывают просвет и выполняют эндартерэктомию: удаляют стенозирующую бляшку, отслаивая её от мышечной оболочки сосуда. Просвет артерии увеличивают путем вшивания заплаты (аутовена, синтетический материал). Послойно ушивают рану.

Профундопластика

Бедренно-подколенное шунтирование n n - - - Выполняют если непроходима поверхностная бедренная артерия в гунтеровом канале, а подколенная артерия и её ветви проходимы. Традиционная методика: доступ; большую подкожную вену выделяют через отдельные кожные разрезы по медиальной поверхности бедра. Боковые притоки тщательно лигируют. трансплантант промывают физ. р-ром с гепарином и проверяют герметичность. Реверсия трансплантанта; проксимальный конец трансплантанта анастомозируют с общей бедренной артерий, дистальный вшивают в подколенную артери.

Бедренно-подколенное шунтирование по традиционной методике

Бедренно-подколенное шунтирование по методике in situ n Преимущество – использование аутовенозного трасплантанта достаточной длины с сохранением его иннервации и кровоснабжения. Этапы: 1. Доступ. 2. Пересекают сафено-феморальное соустье (приустьевые притоки лигируют). 3. Анастомоз вены с общей бедренной артерией по типу конец в бок. 4. Выделяют вену на уровне предполагаемого дистального анастмоза. Дистальный конец перевязывают. 5. Проксимальный конец после разрушения клапанов по всей длине магистрали вшивают в подколенную вену. 5. Крупные венозные притоки перевязывают через отдельные разрезы. 6. Послойное ушивание раны.

Бедренно-подколенное шунтирование по методике in situ

Варикозная болезнь n n около 15 % мужчин и 25% женщин (беременность и роды, оральные контрацептивы, менопауза). Наследственный фактор (у 90% детей, если у обоих родителей есть эта патология, у 62% девочек и 25% мальчиков, когда болеет один из родителей). Избыточный вес, длительное стояние. Пусковой механизм – гипертензия в венозной системе н/конечностей. Неполноценность клапанного аппарата и врожденная слабость венозной стенки. Несостоятельность перфорантных вен.

Методы диагностики n Дуплексное сканирование (ДС) и УЗИ.

n Флебография Плетизмография Функциональная реография Термография

Хирургическое лечение n n n Склеротерапия. Флебэктомия. Операции на перфорантных венах. Transilluminated Powered Phlebectomy (TIPP). Ultrasound Guided Sclerotherapy. Radiofrequency Occlusion.

Склеротерапия n n n Этоксисклерол, фибро-вейн. Микроиглы с катетером. Комрессионный трикотаж.

Флебэктомия n LSV=long saphenous vein; CFV=common femoral vein

Флебэктомия n С помощью зондаэкстрактора (метод Бэбкокка) или через отдельные разрезы по Нарату.

Операции на перфорантных венах n n n Метод Кокетта – надфасциальная перевязка перфорантных вен через отдельные небольшие (до 2 см) разрезы кожи. Метод Линтона – субфасциальная перевязка. Эндоскопическая субфасциальная диссекция – специальным набором инструментов (как при лапароскопических вмешательствах) визуализируют, клипируют и пересекают перфорантные вены.

Transilluminated Powered Phlebectomy (TIPP) n n n Врач делает 2 разреза кожи. Осветительная устройство вставляется через один разрез, позволяя хирургу визуализировать вену. Резецирующее устройство вставляется через другой разрез чтобы удалить вену.

Radiofrequency Occlusion

Топография сосудистонервного пучка в подколенной ямке.

Проекционные линии n a. femoralis по линии Кэна – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. n a. tibialis anterior – от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками. n a. dorsalis pedis – от середины расстояния между обеими лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Проекционные линии n. ischiadicus – от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. a. tibialis posterior – от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.

n http: //www. drugme. ru/node/5020

Спасибо за внимание!!!