ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ Лектор Проф

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ Лектор: Проф. В. В. Алипов

Части тела по международной анатомической номенклатуре голова шея грудь живот верхняя конечность нижняя конечность

Отделы головы - Мозговой : свод черепа (лобно-теменнозатылочная область, височные и сосцевидные области) основание черепа: внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы); - Лицевой : передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области).

Границы головы: - нижний край нижней челюсти; - верхушка сосцевидного отростка; -верхняя выйная линия. Границы свода черепа: - надпереносье, - верхнеглазничный край; - скуловая дуга к наружному слуховому проходу.

Границы лобнотеменнозатылочной области: - спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis); - сзади – верхняя выйная линия (linea nuche superior); - по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

Слои лобно-теменнозатылочной области - кожа (малой эластичности); - подкожная жировая клетчатка (ячеистая); - сухожильный шлем (galea aponeurotica); - рыхлая (подапоневротическая) клетчатка; - надкостница; - поднадкостничная клетчатка; -твердая мозговая оболочка (dura mater)

Особенности гематом клетчаточных пространств Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухож. шлемом; Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид - отслоение сухож. шлема кровью от подлежащей кости; Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение» .

Топографо-анатомические особенности ран головы - Скальпированные раны головы представлены единым блоком фрагментов кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема; - Гнойные процессы в ране могут наблюдаться в каждом из слоев клетчатки; - Флегмоны подапоневротической клетчатки ограничены пределами лобно-теменнозатылочной области, без распространения на височную и др. области головы.

Кровоснабжение и иннервация. Лобного отдела: - ветви глазной артерии (из внутренней сонной) – надглазничная и лобная (с одноименными венами); - лобный и надглазничный нервы (первые ветви тройничного нерва). Теменного отдела: - поверхностная височная артерия (от наружной сонной артерии); - ушно-височный нерв (из третьей ветви тройничного нерва). Затылочного отдела: - ветви задней ушной и затылочной артерий (из наружной сонной); с одноименными венами и нервами.

Особенности кровоснабжения лобнотеменно-затылочной области. Радиальность хода сосудов; Восходящий ход артерий (лоскут при костнопластической трепанации должен быть обращен основанием книзу) Возможна пульсация поверхностно расположенных ветвей наружной и внутренней сонных артерии, богатых анастомозами; При повреждении – сильнейшее кровотечение!

Вены мозгового отдела головы ( сообщаются посредством выпускниковэмиссариев) вены покровов (внечерепная система); костные вены (диплоэтические вены) в губчатом слое костей черепа; пазухи твердой мозговой оболочки (внутричерепная система).

Особенности строения костей свода черепа - «Арочность» , прочность строения, что способствует касательному характеру ранения (без повреждения вещества мозга); - Трехслойность строения (наружная и внутренняя пластинки, между которыми губчатое вещество); - «Сотовость» строения губчатого вещества (диплоэ);

Границы височной области Спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости; Сзади и сверху – верхняя височная линия; Снизу – скуловая дуга.

Слои височной области Кожа Подкожная клетчатка с рудиментарной височной мышцей, сосудами (A. temporalis superficialis из наружной сонной), ушно-височным и лицевым нервами; Височная фасция (имеет два листка) с межапоневротическим пространством и a. temporalis media; Подапоневротическая клетчатка; Височная мышца (с глубокими височными артериями и нервами); Подмышечная клетчатка (между мышцей и надкостницей). Надкостница; Височные кости (по внутренней поверхности кости внутрь черепа проходит a. meningea media, которая разветвляется в твердой мозговой оболочке).

Область сосцевидного отростка (условное продолжение скулового отростка височной кости) Слои: кожа, подкожная клетчатка (с задними ушными артерией, веной и нервом), задняя ушная мышца и малый затылочный нерв, надкостница и кость.

Трепанационный треугольник Шипо (выполняют трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите). Границы: - спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового прохода и костным выступом (spina supra meatum); - сзади – сосцевидным гребешком (crista mostoidea); - сверху - обл. корня скуловой дуги и сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус). - кпереди от треугольника проходит нижний отдел лицевого нерва. Трепанация сосцевидного отростка – строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Топография основания черепа. Основание: внутреннее и наружное Внутреннее основание черепа состоит из 3 ямок: передней, средней и задней. Передняя черепная ямка отграничена малыми крыльями клиновидной кости и костным выступом между зрительными каналами. Спереди – лобные пазухи. Снизу – глазницы, решетчатая кость, полость носа и клиновидная пазуха. Расположены: лобные доли мозга. Через foramen coecum проходят вены, соединяющие верхний сагиттальный синус с венами носа, Через lamina cribroza к твердой мозговой оболчке проходят решетчатые артерии, вены и нервы.

Топография средней черепной ямки Границы: спинка турецкого седла, по бокам от которого располагаются височные доли мозга; верхние края пирамид височных костей. Расположены: перекрест зрительных нервов и изгибы внутренних сонных артерий; пещеристый синус с примыкающими к нему нервами и венами;

Топография задней черепной ямки Ямку заполняет мозжечок, мост и продолговатый мозг. Сверху и с боков в ней проходят поперечные и сигмовидные синусы. Расположены: - в переднем ее отделе внутреннее слуховое отверстие, через которые проходят артерия и нервы; - Ниже, через рваное отверстие и подъязычный канал проходят нервы, венозный синус и подъязычный нерв, - в середине черепной ямки расположено foramen magnum, содержащее продолговатый мозг, позвоночные артерии и ветвь добавочного нерва.

Функциональная характеристика головного мозга - Головной мозг, расположенный в полости черепа, составляет всего 2% веса тела и потребляет 17 – 18% циркулирующей крови. - Мозг защищен от попадания из крови вредных химических веществ (гематоэнцефалический барьер). - Мозг защищен от антигенных воздействий, в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови, имеет слабую иммунную защиту (аутоим. заболевания). - Смерть мозга, при его ишемии более 510 минут и отсутствии биотоков (ЭЭГ), является абсолютным критерием смерти (Закон о трансплантации, 1992 г. )

Виды мозговых грыж

Пути распространения гнойного процесса на основании черепа контактный, гематогенный, лимфогенный. Контактный: хрон. воспаление глазниц, полости носа, внутреннего и среднего уха + остеомиелит + твердая мозговая , паутинная , мягкая мозговая оболочки+ вещество и центры мозга. По венам полостей носа и уха, диплоэтическим венам: тромбофлебит вен+ оболочки мозга: ; По лимфатическим щелям через субарахноидальное пространство на переднюю черепную ямку + эмпиема лобной пазухи. Инфекция глазниц, придат. пазух носа и среднего уха + средняя черепная ямка+ твердая мозговая оболочка. Гнойное поражение клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта + неврит зрительного нерва. При гн. мастоидитах + тромбоз сигмовидной пазухи+ воспаление мозговых оболочек и абсцессы мозга.

Оболочки мозга Твердая мозговая, паутинная и сосудистая Функции: 1. Фиксирующая (стабилизирующая); 2. Барьерная (отграничение внутренней среды мозга) 3. Кровоснабжающая и дренажная; 4. Регуляторная (постоянство давления и кровотока).

Топографо-анатомическая характеристика твердой мозговой оболочки (Dura mater) - плотно сращена с внутренней поверхностью черепа и рыхло с костями свода черепа (эпидуральное пространство); - под ней субдуральное пространство, заполненное ликвором; - образует отроги между частями головного мозга: falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli, diaphragma sella (функция соединительно-тканного скелета).

- - Кровоснабжение твердой мозговой оболочки передняя менингеальная артерия (ветвь глазной); средняя менингеальная (ветвь а. maxillaris, проникающая через остистое отверстие); задняя менингеальная (ветвь восходящей глоточной, проникающей через яремное отверстие) Иннервация: менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва ; менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва(через круглое отверстие); тенториальная ветвь глазного нерва; менингеальная ветвь блуждающего нерва.

Паутинная оболочка (arachnoidea) - на извилинах мозга срастается с сосудистой, образуя цистерны мозга: мозжечковомозговую, перекрестка, межножковую, области поперечной щели. - все части подпаутинного пространства сообщаются между собой, спинным мозгом и желудочками мозга ( третьим, четвертым, боковыми Сосудистая (мягкая) оболочка (pia mater) – тонкая соединительно -тканная пластинка заходит во все поверхности мозга, окутывая артерии и вены.

СИНУСЫ твердой мозговой оболочки (собирают кровь из вен головы) Синусы свода черепа: - верхний сагиттальный синус (от слепого отверстия до внутренней бугристости затылочной кости в основании серпа ГМ) (5); - нижний сагиттальный синус (по нижнему краю серпа) (6); - прямой синус (по линии соединения серпа и мозжечка) (8); - в проекции середины верхней выйной линии находится - поперечный синус (13) и - сигмовидный синус (10), открывающиеся в луковицу внутренней яремной вены. Места соединения синусов – синусный сток(11) – в проекции бугристости затылочной кости наружный затылочный бугор.

Синусы основания черепа: - пещеристый (3) - (зона внутренней сонной артерии, венозного сплетения , ветви тройничного, отводящего, бокового и глазодвигательного нервов); - верхний и нижний каменистый (7); - затылочный (12); - краевой и клиновиднотеменной. Опорожнение синусов - через ягулярные вены, эмиссарии и диплоические вены к внечерепным венам.

Кровоснабжение головного мозга Артериальное - за счет ветвей внутренней сонной и позвоночной артерий, образуя Велизиев круг (circulus anteriosus) В полости черепа: обе позвоночные артерии сливаясь образуют a. Basilaris, от которой отходят aa. cerebri posterior. От каждой внутренней сонной артерии отходят aa. сerebri media, anterior, communicans posterior. (кровоснабжают полушария большого мозга).

Кровоснабжение головного мозга Артерии головного мозга. 1 – a. vertebralis; 2 – a. basilaris; 3 – a. cerebri posterior; 4 – a. carotis interna; 5 – a. cerebri media; 6 – a. cerebri anterior; 7 – a. communicans anterior; 8 – a. communicans posterior.

Особенности вен головного мозга: - вены не сопровождают артерии; - подразделяются на поверхностные и глубокие: Верхние поверхностные – притоки верхнего сагиттального синуса; Нижние – впадают в синусы основания черепа; Глубокие собираются в большую мозговую вену – приток прямого синуса.

Клинические проявления перелома: Передней черепной ямки: - кровоизлияние под конъюнктиву глаза; - выпячивание глазных яблок; -кровотечение из носа и носоглотки; - при разрыве мозговых оболочек – истечение ликвора; - расстройство обоняния; - при переломе лобной пазухи – подкожная эмфизема. Средней черепной ямки: - косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха; - кровотечение из уха; - вытекание ликвора из уха или носа; - пульсирующее пучеглазие; Задней черепной ямки: - подкожное кровоизлияние позади уха.

Схема черепно-мозговой топографии (по Кронлейну–Брюсовой) Проводят две горизонтали: Нижняя горизонталь проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; Верхняя горизонталь – параллельно нижней через верхний край глазницы; Проводят три вертикали: через середину скуловой дуги; - через височнонижнечелюстной сустав; - через задний край основания сосцевидного отростка.

Схема локализации сосудов и гематом Перекрещивание нижней горизонтали и передней вертикали соответствует проекции средней менингеальной артерии: в точке пересечения верхней горизонтали и передней вертикали – передняя ее ветвь, в точке пересечения верхней горизонтали и задней вертикали – задняя ее ветвь.

Топография гематом при травме черепа В эпидуральном пространстве – эпидуральные гематомы; В субдуральном пространстве – субдуральные гематомы; В субарахноидальном пространстве – субарахнидальные (кровь в ликворе); Под мягкой мозговой оболочкой внутримозговые.

Классификация ранений черепа 1. Непроникающие ( с сохранением целости твердой мозговой оболочки: - с повреждением только мягких тканей; - с повреждением костей свода черепа; 2. Проникающие – с нарушением целости твердой мозговой оболочки: - сквозные ( касательные, сегментарные, диаметральные); - слепые ( простые, радиальные, диаметральные).

Первичная хирургическая обработка ран свода черепа Сбривание волос и обработка кожи; Рассечение раны окаймляющим разрезом (отступя 5 мм) с иссечением нежизнеспособных и некротизированных тканей Удаление инородных тел; Временная ( прижатие и прошивание) и окончательная (электрокоагуляция, наложение зажимов и лигирование сосудов) остановка кровотечения; при ранении костей черепа рассечение надкостницы, удаление фрагментов, скусывание краев кости – т. е. резекционная трепанация черепа; При целости ТМО – давящая повязка.

Особенности разрезов в височной области Поверхностные флегмоны вскрываются продольным разрезом параллельно ветвям поверхностной височной артерии; Восходящие радиальные разрезы производят в направлении от козелка уха; При глубоких флегмонах проводится дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы.

Гемостаз проникающих ранений (из диплоических вен костей свода черепа) 1. Марлевая тампонада горячим физ. раствором; 2. шпатлевание смесью костных опилок или гемостатической губкой; 3. биологическая тампонада кусочком мышцы, большого сальника и др;

Остановка кровотечения из венозных синусов 1. 2. 3. 4. 5. Сосудистый шов (рана небольших размеров); пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко); тампонада мотком кетгута; лигирование концов синуса ( только передняя половина синуса); пластика верхнего сагитального синуса фрагментом большой подкожной вены.

Субокципитальная пункция желудочков мозга

Пункция заднего рога бокового желудочка

Пункция переднего рога бокового желудочка

Показания к трепанации черепа переломы костей черепа; кровотечение в полость черепа; воспаление мозга и мозговых оболочек; новообразования.

Костно-пластическая трепанация черепа Показания: удаление внутричерепной гематом, опухолей и т. д. Оперативный доступ: однолоскутная трепанация по Вагнеру. Вульфу; двухлоскутная трепанация по Зуттеру. Оливеркону. Этапы: - формирование лоскута; - обработка надкостницы; - наложение фрезевых отверстий, перепиливание кости и образование костно-надкостничного лоскута. Варианты трепанации: односторонняя; двусторонняя; комбинированная

Костно-пластическая трепанация по Вагнеру-Вольфу

Декомперссивная трепанация