Токсикозы беременных ТБ частота 2 3

Токсикозы беременных (ТБ): частота 2 – 3 % ТБ: осложнения в первой половине беременности, характеризующиеся диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обменов.

Код по МКБ-10 021 Чрезмерная рвота беременных 021. 0 Рвота беременных легкая или умеренная 021. 1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ 021. 2 Поздняя рвота беременных 021. 8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность 021. 9 Рвота беременных неуточненная

Классификация ТБ Часто встречающиеся формы: 1)тошнота, рвота беременных (85 -90 %) 2)слюнотечение Редко встречающиеся формы: 1)дермопатия (дерматоз) 2)тетания 3)бронхиальная астма 4)гепатоз 5)остеомаляция и др.

Рвота беременных: этиология (1) • Нарушение взаимоотношений деятельности ЦНС и внутренних органов (преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС, ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга) • Тесное расположение рвотного, дыхательного, вазомоторного, слюноотделительного центров, ядер обоняния мозга обусловливает перед рвотой: тошноту, усиление саливации, углубление дыхания, тахикардию, бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов)

Рвота беременных: этиология(2) • Патология гениталий (перенесенные воспалительные процессы, интоксикации) • Гормональные нарушения (увеличение ХГЧ – увеличение частоты РБ при ПЗ, многоплодии) • Хронические заболевания ЖКТ, печени • Астенический синдром

Патогенез рвоты беременных • В основе: нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, голодание, обезвоживание. • При прогрессировании РБ: нарушение водносолевого обмена (гипокалиемия; ) превалирование катаболических реакций У-, Ж-, Б-белкового обменов на фоне обезвоживания и уменьшения массы тела. • На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания: анаэробный гликолиз, кетонурия, снижение оксигенации крови, сдвиг КОС в сторону ацидоза, дистрофические изменения в начале печени, почек, далее ЦНС, легких, сердца.

Клиника легкой формы РБ • • Рвота до 4 - 5 раз в день Тошнота Частичное удержание пищи Уменьшение массы тела до 1 – 3 кг в неделю (до 5 % исходной массы) • Общее состояние удовлетворительное, (апатия и снижение трудоспособности) • Умеренная тахикардия (85 - 90), гипотония • Диурез не изменен, ацетонурия отсутствует

Клиника рвоты средней тяжести • Рвота до 10 раз в сутки • Ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза, слюнотечения (дополнительная потеря жидкости и питательных веществ) • Прогрессирование обезвоживания, уменьшение массы тела до 2 – 3 кг в неделю (6 % исходной массы) • Значительная слабость, апатия. Кожа бледная и сухая. Язык с беловатым налетом, суховат. • Тахикардия (до 100), артериальная гипотензия • Диурез снижен. Ацетонурия у 20 – 50 %. Запор. • Субфебрильная температура. Легкая анемия. КОС – метаболический ацидоз.

Клиника чрезмерной (тяжелой) рвоты беременных • Нарушение функции жизненно важных органов и систем (интоксикация, обезвоживание) • Частота рвоты до 20 раз и более в сутки • Постоянная тошнота, обильное слюнотечение • Пища и жидкость не удерживаются • Общее состояние тяжелое, гипербилирубинемия, гипокалиемия. Адинамия • Уменьшение массы тела до 3 – 5 кг в неделю (более 10 % исходной массы) • Подкожный жир исчезает, кожа сухая, дряблая, язык и губы сухие, запах ацетона изо рта, субфебрилитет (до 38 градусов Цельсия), гипотензия, резкое снижение диуреза.

Лабораторные показатели • Повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, уменьшение альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. • Увеличение гематокрита, лейкоцитов. • В моче: белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты • Реакция мочи на ацетон резко положительная

Диагностика РБ • Клиническое обследование: ОАК, ОАМ, Ht, билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты (К, Na, хлориды), общий белок и его фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкоза. • В моче: белок, ацетон, уробилин, желчные пигменты • Дифференциальный диагноз: пищевая токсикоинфекция, панкреатит, ЖКБ, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекции и др.

Цели лечения • Восстановление водно-солевого обмена • Восстановления метаболизма • Восстановление функций жизненно важных органов • Показания к госпитализации: рвота средней и тяжелой степени

Немедикаментозное лечение • Диета (легкоусвояемая пища, богатая витаминами, в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 -3 часа, лежа в постели) • Отвар имбиря или мелиссы • Смеси для энтерального питания • Для нормализации функционального состояния коры головного мозга, устранения вегетативно дисфункции: лечебноохранительный режим, устранение отрицательных эмоций, ЭАН, ИРТ, психотерапия, гипнотерапия

Медикаментозное лечение (1) • Препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс (Мхолиноблокаторы – атропин; блокаторы дофаминовых рецепторов – нейролептики галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин, прямые антагонисты дофамина - метоклопрамид), препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы – ондансетрон.

Инфузионные средства (2) • Для регидратации: кристаллоиды (трисоль, хлосоль, раствор Рингера-Локка) • Для парентерального питания: растворы глюкозы с инсулином, аминокислот, жировых эмульсий общей энергетической ценностью 1500 ккал в сутки; при снижении общего белка крови до 5 г/л – коллоидные растворы (альбумин) • Объем ИТ: 1 -3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела больной (Ht, диурез, тургор кожи)

Метаболическая терапия • • • Парентерально: рибофлавин 1%-1 мл; аскорбиновая кислота 5%-5 мл; актовегин 5 мл; эссенциальные фосфолипиды 5 мл

Сроки и методы родоразрешения • Неблагоприятные признаки (неэффективность лечения): 1)нарастание кетонурии и протеинурии; 2)появление желтушной окраски кожи и склер; 3)увеличение температуры тела (субфебрилитет)

Показания для прерывания беременности • Отсутствие эффекта от комплексного лечения в течение 3 дней • Непрекращающаяся рвота • Прогрессирующее снижение массы тела • Прогрессирующая кетонурия в течение 3 -4 дней • Выраженная тахикардия • Нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория) • Билирубинемия (40 -80 мкмоль/л), гипербилирубинемия (100 мкмоль/л) • Желтушное окрашивание склер и кожи

Слюнотечение (птиализм) • Повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости (до 1 л в сутки) • Слюнотечение может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту

Этиология и патогенез • Изменения в ЦНС • Нарушение в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки • Активизирующее действие эстрогенов на эпителиальный покров полости рта, вызывающее секрецию слюны

Клиника и диагностика • При выраженном слюнотечении: понижение аппетита, ухудшение самочувствия, мацерация кожи и слизистой оболочки губ, потеря массы тела, нарушение сна, признаки обезвоживания • Диагностика: оценка клиники и данных лабораторных методов, проводимых при рвоте беременных

Лечение • Госпитализация в стационар, создание лечебно-охранительного режима • Лечение при слюнотечении проводят как при рвоте беременных: 1)средства для регуляции функции нервной системы; 2)средства для регуляции метаболизма; 3)инфузионные препараты • Одновременно: полоскание рта настоем ромашки, шалфея, ментола; при сильном слюнотечении – атропин 0, 0005 г 2 раза в день; для предупреждения мацерации кожи – смазывание ее вазелином

Желтуха • Желтуха, связанная с беременностью, обусловлена: 1)холестазом; 2)острым жировым гепатозом (острая желтая атрофия печени)

Холестаз беременных • Клиника: изжога, периодическая тошнота, кожный зуд (иногда генерализованный), на коже следы расчеса, легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом) • Диагностика: повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина

Лечение холестаза • Немедикаментозное: диета с ограничением жареного; растительные желчегонные препараты, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты • Медикаментозное: инфузионная терапия (кристаллоиды), плазмаферез • При отсутствии эффекта от лечения: родоразрешение

Острый жировой гепатоз • Чаще развивается у первобеременных • Выделяют 2 периода в течении: 1) безжелтушный от 2 до 6 недель (снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боль в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела); 2) желтушный (выраженная клиника печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопления жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода) • Часто развивается печеночная кома

Диагностика острого жирового гепатоза • Лабораторные исследования: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; • гипопротеинемия (менее 6 г/л); • гипофибриногенемия (менее 2 г/л); • не характерна выраженная тромбоцитопения; • незначительное повышение активности трансаминаз

Сроки и методы родоразрешения • Острый жировой гепатоз беременных – показание для экстренного родоразрешения! • Интенсивная предоперационная подготовка: ИТТ, гепатопротекторы, заместительная терапия (СЗП не менее 20 мл/кг в сутки)