Токсикоз — состояние, характеризующееся цепью

Токсикоз - состояние, характеризующееся цепью генерализованных , неспецифических реакций организма, и не зависит от вида возбудителя и, в большинстве случаев, от органа-мишени. В эту фазу преобладают неврологические, циркуляторные , обменные нарушения и трудно верифицируется органная симптоматика.

Факторы, предрасполагающие к токсикозу: 1. Иммунитет: q низкая продукция Ig, их быстрое потребление, q истощаемость интерферона и неспецифического иммунитета, q дефицит С 5 комплемента – недостаточность опсонизации – низкий завершенный фагоцитоз, q слабость макрофагального звена РЭС.

2. Нервная система: q малая дифференцировка коры, q преобладание тонуса восходящей ретикулярной формации, q преобладание тонуса паллидарной системы, q относительно большая васкуляризация диэнцефальной области, q преобладание симпатического отдела НС.

3. Водно-электролитный обмен: q в объеме участвует ½ объема внеклеточной воды (у взрослых – 1/7), q преобладает внеклеточная жидкость, q меньшая концентрационная способность почек, q большая активность АТФ-азы и меньший запас макроэргов, q «физиологический дефицит буферных оснований крови» , q низкая эффективность почечного ацидоаммониогенеза.

4. Кровообращение: q низкий резерв централизации кровообращения (мышцы, ЖКТ, почки – 45% сердечного оттока, у взрослых – 76%), q большая проницаемость легочных капилляров, q повышенная тропность сосудов к вирусам и токсинам.

Патогенез токсикоза рефлекс с интерорецепторов поврежденных сосудов. диэнцефальная Непосредственное воздействие вирусов и бактериальных токсинов. область спазм периферических сосудов, усиление активности высвобождение лизосомальных гипоталамо- ферментов, гипофизарной пирогенов, катехоламинов, надпочечниковой кининов. и симпато-адреналовой систем метаболические ДВС синдром Повышение проницаемости расстройства, гипоксия, ацидоз и т. д.

Инфекционные Неифекционные пирогены Фагоциты (нейтрофилы, моноциты, макрофаги) лимфоциты Синтез и секреция ИЛ-1 печень Гипоталамус Активация ЦОГ переработки Синтез ПГЛ-Е 1 Синтез ОФБ антигенной информации Повышение уровня ц. АМФ Изменение Na-Ca соотношения Перестройка терморегуляции

Гипертермический синдром 1. Парацетамол – 10 -15 мг/кг на прием, но не более 60 мг/кг/сут. 2. Сосудорасширяющие (разовая доза): § 1% папаверин, 0, 5% дибазол – 1 -2 мг/г. ж. п/к, в/в, в/м, § 2, 4% эуфиллин – 1 -2 мг/г. ж. в/в, § 15% компламин – 0, 05 -0, 1 1 -2 р. в/м. 3. Нейровегетативная блокада: § 2, 5% аминазин § 0, 25% дипразин 1: 1: 4 0, 3 -0, 4 мл/кг через 4 часа § 0, 25% новокаин. 4. Антигистаминные 5. Нейролептики (разовая доза) § 2, 5% аминазин 0, 05 -0, 1 мл/кг в/в, в/м § 0, 25% дроперидол

Задачи инфузионной терапии: 1. Устранение волемических нарушений дефицитного типа 2. Ликвидация расстройств водно-электролитного обмена 3. Дезинтоксикационная терапия 4. Коррекция расстройств метаболизма 5. Изменение реологических свойств крови 6. Нутритивная поддержка 7. Обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов

Растворы для инфузионной терапии: 1. Коллоидные (обеспечивают волемический эффект): Альбумин 5, 10, 20% - 0, 5 -1, 0 г/кг/сут 1. Гемодез 6% 2. Желатиноль 8% 3. Полиглюкин 6% 4. Реополиглюкин 10% - 15 мл/кг 5. Гидроксиэтилированный крахмал – инфукол 6% – 10 -20 мл/кг/сут, 10% - 8 -15 мл/кг/сут 2. Кристаллоидные растворы: 1. Натрия хлорид 0, 9% 2. Ацесоль (Na. Cl – 5 г/л, цитрат Na – 2 г/л, KCl – 1 г/л) 3. Дисоль (при гиперкалиемии) 4. Трисоль (Na. Cl – 5 г/л, KCl – 1 г/л, Na. HCO 3 – 4 г/л) 5. Рингера раствор (Na. Cl, KCl, Ca. Cl 2, Mg. SO 4, Na. HCO 3, лактат Na) 6. Реамберин (Na. Cl, Na сукцинат, N-метиламмоний, Mg. Cl 2, KCl) 3. Растворы глюкозы – 10%

Реамберин - 10 мл/кг • Обладает антигипоксическим, антиоксидантным действием, стимулирует аэробный гликолиз. • Эффективная композиция: реамберин 1, 5% - 400 мл, рибоксин 2% - 20 мл, рибофлавин 1% - 2 мл, глюкоза 40% - 40 мл.

Принципы инфузионной терапии СОЖ = ФПЖ + ЖВО + ЖТПП

ФПЖ (физиологическая потребность в жидкости) До 6 мес. (мл/кг/сут) 1 -2 мес. 2 -3 мес. 3 -4 мес. 4 -6 мес. 130 120 110 100 С 6 мес. (мл/сут) m (кг) мл/сут m (кг) мл/су 7 630 16 1340 25 1950 34 2380 8 710 17 1440 26 1990 35 2450 9 800 18 1480 27 2050 36 2480 10 880 19 1550 28 2110 37 2520 11 960 20 1620 29 2160 38 2560 12 1040 21 1680 30 2200 39 2600 13 1120 22 1750 31 2270 40 2640 14 1200 23 1810 32 2300 41 2680 15 1270 24 1870 33 2340 42 2710

ЖВО (жидкость возмещения обезвоживания) мл/кг/сут степень обезвоживания возраст легкая средняя выраженная (< 5%) ( 5 -9%) (> 9%) до 6 мес. 50 75 100 6 -12 мес. 50 60 80 старше 1 года 35 50 65

у т ЖТПП (жидкость текущих патологических к потерь) и Пп Патологические а р Коррекция потери (дополнительный объем жидкости для инфузионной ри е терапии) Гипертермия на каждый 1 о свыше 37 о при длительности более 6 часов з. I I - 10 мл/кг в сутки Тахипноэ к на каждые 20 дыхательных движений выше возрастной ис нормы - 15 мл/кг в сутки шт Обильное 10 -20 мл/кг в течение ближайшего часа ее потоотделение чп Частая рвота 10 -20 мл/кг в сутки не Парез кишечника ин при II степени - 20 мл/кг в сутки при III степени - 40 к и мл/кг в сутки а Понос умеренный (до 10 -15 раз) - 10 -20 мл/кг в сутки - сильный (15 -20 раз) - до 50 -90 мл/кг в сутки профузный (не сосчитать) - до 100 -140 мл/кг в сутки 2 Продленная ИВЛ 25 -30 мл/кг в сутки 0 м

Методы контроля Ht до 1 мес. – 45 -49%, более 1 мес. - 35 -37% ОЦК до 1 мес. - 80 -90 мл/кг, более 1 мес. – 75 -80 мл/кг. Обезвоживание V = Ht больного – Ht здорового / 100 – Ht здорового • m (кг) / К К до 6 мес. – 4 более 6 мес. - 5

Программа инфузионной терапии • Токсикоз без обезвоживания СОЖ = ФПЖ + ЖТПП Коллоидно-белковые + 10% глюкоза (1: 3 – до 1 года, 1: 2 – после 1 года), в/в 2/3 объема. • Токсикоз с эксикозом СОЖ = ФПЖ + ОВО + ЖТПП При соледефицитном или изотоническом обезвоживании - растворы коллоидно-солевые и глюкозы в соотношении 1: 1 - 1: 2. При вододефицитном обезвоживании - растворы коллоидно-солевые и глюкозы в соотношении 1: 3 - 1: 4.

• Нейротоксикоз СОЖ не больше ФПЖ растворы плазмы и альбумина - 10 мл/кг, 10 -20% растворы глюкозы - 10 -15 мл/кг, с калием и инсулином. Одновременное введение лазикса (1 -3 мг/кг), маннитола - 0, 5 -1, 5 г/кг в виде 10 -15% раствора. • ОПН СОЖ = ЖТПП + ОД 10 -20% раствор глюкозы в объеме ЖТПП, коллоидные и солевые растворы в ОД , осмотические диуретики.

• ОСН I ст. – ФПЖ + ЖТПП IIА ст. - 2/3 ФПЖ + ЖТПП IIБ ст. - 1/3 ФПЖ + ЖТПП III ст. - 1/4 ФПЖ + ЖТПП или только ЖТПП коллоидные и 10 -20% растворы глюкозы (1: 4).

Распределение вводимой жидкости в течение суток ФПЖ на «М» часов = ФПЖ сут. x m факт. / 24 часа x М часов Скорость введения растворов Объем ИТ/час = общий объем ИТ / количество часов ИТ Частота кап/мин = Объем ИТ в час / 3 Возраст Форсированное Медленное введение введение капель в минуту до 1 мес 30 5 - 8 до 1 года 40 1 - 3 года 70 - 90 20 - 25 4 - 6 лет 100 - 130 30 - 35 7 - 10 лет 150 - 180 40 - 45

Часовой диурез здоровых детей q 1 год – 20 -25 мл/час q 3 -5 лет – 30 -40 мл/час q 6 -14 лет – 50 -60 мл/час

Расчет дефицита калия ДК = (4, 5 – Кб. ) х М кг х 2/N N до 1 года = 3, N 2 -3 года = 4, N более 3 лет = 5, К+ 3, 8 – 5, 1 ммоль/л (норма) Концентрация К+ в р-рах – 100 ммоль/л (1%) скорость инфузии – 0, 3 ммоль/кг/час

Параметры кислотно-основного состояния норма Параметры Значение р. Н 7, 35– 7, 45 р. СО 2 35 -45 мм. рт. ст. р. О 2 80 -100 мм. рт. ст. ВВ 40 -60 ммоль/л SВ 23 -27 ммоль/л

Нарушения кислотно-основного состояния Показатели Метаболический ацидоз компенсированный декомпенсированный р. Н норма < ВЕ < - р. СО 2 > < Метаболический алкалоз компенсированный декомпенсированный р. Н норма > ВЕ > + РCO 2 > норма Дыхательный ацидоз компенсированный декомпенсированный р. Н норма < ВЕ > + РCO 2 > Дыхательный алкалоз компенсированный декомпенсированный р. Н норма > ВЕ < - РCO <

Три "золотые правила" 1. Изменение р. СО 2 крови на 10 мм рт. ст. обуславливает реципрокное изменение р. Н на 0, 08. Таким образом, повышение р. СО 2 на 10 мм рт. ст. выше нормы (40 мм рт. ст. ) должно сопровождаться снижением р. Н с 7, 4 до 7, 32. Изменение р. Н на 0, 15 является результатом изменения концентрации буферных оснований на 10 ммоль/л р. Н 7, 4 (N) 7, 25 7, 10 ВЕ 0 -10 -20 р. СО 2 40 40 Такая закономерность говорит от отсутствии респираторной компенсации и означает, что ацидоз чисто метаболический. 3. Формула для расчета избытка или дефицита оснований: Общий дефицит оснований (ммоль/л) = BE, определенный по второму правилу (ммоль/л) х 1/4 массы тела в кг.

р. Н: 7, 35 -7, 45 норма, 7, 35 -7, 29 субкомпенсированный ацидоз, 7, 29 -6, 80 декомпенсированный ацидоз, <6, 80 состояние несовместимое с жизнью, 7, 45 -7, 56 субкомпенсированный алкалоз, 7, 56 -7, 80 декомпенсированный алкалоз, >7, 80 состояние несовместимое с жизнью. Примерные расчеты КЩС при отсутствии микроанализатора: ВВ ммоль/л = Na+ плазмы (ммоль/л) - Cl- плазмы (ммоль/л) ВЕ = ВВ (ммоль/л) - 42 ВЕ = Na+ плазмы (ммоль/л) - Cl- плазмы (ммоль/л) - 42

Суточная потребность в электролитах: Na – 2 -5 ммоль/кг – 1 ммоль в 6, 4 мл 0, 9% Na. Cl, К - 2 -3 ммоль/кг – 1 ммоль в 1 мл 8% KCl, Са – 0, 25 -1 ммоль/кг – 1 ммоль в 2, 2 мл 10% Ca. Cl 2, Mg – 0, 2 -0, 4 ммоль/кг – 1 ммоль в 1 мл 25%Mg. SO 4, Cl - 1, 3 -2, 7 ммоль/кг

Ацидоз 4, 2% Nа 2 НСО 3 (ммоль/л) = ВЕ х Мт (кг) х 0, 3 (до 6 мес. – 0, 4) 1 мл 4, 2% Nа 2 НСО 3 = 0, 5 ммоль Доза = 1 -2 ммоль/кг, скорость = 1 ммоль/кг/мин ½ объема в/в медленно струйно, остальное – капельно. Противопоказания: • Гиповентиляция, • Отек легких, • Сердечная недостаточность, • Эклампсия. Трисамин при ацидозе с Ра СО 2 > 60 или Nа > 152 ммоль/л 0, 3 М р-р (3, 63%) Кол-во мл = (ВЕ (S)) х Мт х 1, 1 Скорость – 1 мл/кг/мин

Судорожный синдром 1. Устранения гипоксии. 2. 1% седуксен – 0, 3 -0, 5 мг/кг/раз. 3. ГОМК – 100 -150 мг/кг, в/в. 4. 10% глюконат Са – 1 мл/кг, в/в. 5. 25% сернокислая магнезия – 0, 2 мл/кг, в/м. 6. 5% гексенал - 0, 5 мл/кг, не более 15 мг/кг в/м, в/в. 7. Предварять введением 0, 1% атропина – 0, 05 мл/кг. 8. 20% глюкоза – 1 мл/кг.

Отек мозга 1. Оксигенотерапия. 2. ГКС – дексаметазон. 3. Ангиопротекторы (дицинон – 10 -15 мг/кг/сут). 4. Сермион 4 мг/100 р-ра инф. 5. Цитомак 2 -5 мл х 4 раза на 4 дня. 6. Кавинтон 0, 5 до 1 мг/кг в инфузии. 7. ИТ в режиме дегидратации. 8. Краниальная гипотермия.

ДВС Фаза гиперкоагуляции: 1. С 3 плазма 2. Гепарин – 100 -150 ЕД/кг и более 3. Дезагреганты: курантил - 0, 6 мг/кг/час 4. Ингибиторы протеаз: контрикал (1 амп. содержит 10000 АТр. Е) – 1000 Атр. Е/кг/ - разовая инфузия в изотоническом растворе. Коагулопатия потребления: 1. Гепарин – не более 50000 ЕД/кг/сут 2. Ингибиторы протеаз 3. Свежезамороженная плазма 4. Криопреципитат 5. АГГ

ШОК Диагностические критерии: q Симптомы белого пятна более 1, 5 сек. при нормальной температуре q Δt более 4 (норма менее 2) q Диурез менее 0, 5 мл. /кг/час q ЦВД – 0. q АД систол. менее 70 мм. рт. ст.

Алгоритм восполнения ОЦК § Внутривенно: альбумин, инфузол, Рингер, желатиноль, 1 мл/кг/мин в течении 10 мин. при низком ЦВД повторяют режим инфузии 2 -3 раза. § Если АД низкое, а ЦВД +, то Допамин 10 -15 мкг/кг/мин. § Сохраняющаяся гипотония: Адреналин 0, 02 мкг/кг/мин. В течении 1 часа, а затем 0, 01 мкг/кг/мин. § АД приближается к минимально нормальному – Допамин 2 -3 мкг/кг/мин

Анафилактический шок 1. Прекратить введение препарата. 2. Наложить жгут выше места введения (если возможно) на 25 -30 мин. 3. Место инъекции обколоть 0, 3 -0, 5 мл 0, 1% адреналина. 4. Вв капельно 0, 1 -0, 5 мл 0, 1% адреналина. 5. При обструкции дыхательных путей – инфузия 2, 4% эуфиллина (1 мг/кг/час). 6. Восполнить ОЦК. 7. Антигистаминные в/в – 1% димедрол – 1 мг/кг, повторить через 3 -4 часа; 2, 5% пипольфен – 0, 15 -0, 3 мг/кг. 8. ГКС – гидрокортизон - 5 -10 мг/кг, в/м через 6 часов, преднизолон.

Клинические симптомы ОСН 1. Тахикардия 2. Одышка 3. Цианоз кожи и слизистых 4. Расширение границ сердца 5. Задержка жидкости и отеки 6. Гепато- и спленомегалия 7. Диспепсические расстройства

Лечение ОСН 1. 30 -40% увлажненный кислород 2. Уменьшение притока крови к сердцу: – Наложение венозных жгутов на 20 -30 мин – Мочегонное (Лазикс – до 1 мг/кг) 3. При повышенном АД: – Нитропруссид натрия – в/в 2 -10 мкг/кг/мин – Пентамин 5% - в/в 0, 5 -1, 5 мл на 20 -40% растворе глюкозы 4. Для снижения легочно-сосудистого сопротивления: – Дроперидол – 0, 25 мг/кг – разовая ( и адреномиметический эффект) – Эуфиллин 2, 4 % - 1 мл/год – 1 -2 раза в сутки 5. Сердечные гликозиды: – Строфантин – 0, 025 мг/кг через 8 -10 часов – Или 0, 025% раствор – 0, 1/год жизни 2 раза в сутки – Дигоксин – 0, 04 мг/кг – доза насыщения (0, 5 суточной дозы, затем через 8 часов 0, 25 дозы насыщения) 6. Допамин – увеличивает сердечный выброс и артериальное давление 2 -15 мкг/кг/мин Добутамин – главным образом, увеличивает сердечный выброс 2 -15 мкг/кг/мин

Гликозидная интоксикация • Анорексия • Вялость • Рвота • Брадикардия иногда • ЭКГ: смещение ST вниз, изменение зубца Т, расширение QT, удлинение PQ, появление экстрасистол. • Помощь: • Введение прекратить • В/в панангин, унитиол • 20% глюкоза

Отек легких 1. Полусидячее положение 2. Снятие эмоционального стресса: -Морфин - 0, 1 мг/кг в/в, -Фентанил - 0, 05 мг/кг в/в, -Диазепам - 0, 05 -0, 1 мг/кг в/в, -Дроперидол - 0, 03 -0, 06 мг/кг в/в, 3. Снижение давления в малом круге за счет снижения ОЦК и ОПСС: -Лазикс – 1 -2 мг/кг, -Фуросемид – 0, 3 -0, 5 мг/кг – разовая, 4. Улучшение сократительной функции миокарда: -Сердечные гликозиды, -Изадрин (снижает ОПСС и АД, бронходилатация) - 0, 1 -0, 3 мкг/кг/мин в/в с 5% глюкозой, -Допамин – 1 -5 мкг/кг/мин 5. Кортикостероиды 6. Оксигенотерапия 7. Пеногасители: -30% спирт, -Антифомсилан (образует силиконовую пленку на поверхности альвеол) 8. ИВЛ с давлением на выдохе 5 -7 см. вод. ст. и на выдохе до 30 см. вод. ст.

Показания к гемодиализу при ОПН: q Суточное увеличение массы тела более 5 -7%, q Повышение мочевины крови более 24 ммоль/л, креатинина более 0, 5 ммоль/л, q Суточный прирост мочевины на 21, 4 – 28, 5 ммоль/л, креатинина на 0, 18 -0, 44 ммоль/л, q Некоррегируемая гиперкалиемия более 7, 5, q р. Н - менее 7, 2, ВЕ – более 12, q Анурия – более 2 суток.

Причины ОДН: Внелегочные: 1. Травмы головы. 2. Интоксикация лекарственными препаратами, угнетающими ДЦ (наркотические анальгетики, барбитураты). 3. Воспалительные заболевания, приводящие к гипоксии и отеку мозга. 4. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки различного генеза. Легочные: 1. Обструктивные расстройства: - инородное тело, - аллергическийбронхо и ларингоспазм, - - отечно-воспалительные заболевания бронхиального дерева, 2. Поражение респираторных структур.

Степень тяжести ОДН Вентиляционная Паренхиматозная Степень тяжести ОДН (р. СО 2 мм. рт. ст. ) (р. О 2 мм. рт. ст. ) Умеренная < 50 Ø 70 Выраженная 50 -70 70 -50 Тяжелая Ø 70 < 30 Гиперкапническая 90 -130 - кома Гипокапническая - 39 -30 кома норма 35 -45 80 -100

Классификация ОДН: Этиологическая: 1. Первичная ОДН (нарушение доставки О 2 к альвеолам), 2. Вторичная ОДН (нарушение транспорта О 2 к тканям), 3. Смешанная ОДН (сочетание вентиляционной и паренхиматозной). Патогенетическая: 1. Вентиляционная форма ОДН (при поражении ДЦ любой этиологии), 2. Паренхиматозная ОДН (при обструкции, рестрикции и констрикции дыхательных путей).

Стадии ОДН 1 стадия ОДН: • Сознание сохранено, беспокоен, эйфоричен, • Кожа бледная, легкий акроцианоз, • ЧД + 25 -30% от нормы, • ЧСС + 25% от нормы, • р. О 2 до 70 мм. рт. ст. • р. СО 2 до 35 мм. рт. ст. 2 стадия ОДН: • Сознание нарушено, • Возможен бред, галлюцинации, • Цианоз кожи, • Профузный пот, • ЧД + 50% от нормы, • ЧСС + 50% от нормы и более, • р. О 2 менее 60 мм. рт. ст. • р. СО 2 до 50 мм. рт. ст. 3 стадия ОДН: • Сознание отсутствует, • Судотоги, • Мидриаз, отсутствие реакции на свет, • Падение АД, • р. О 2 менее 50 мм. рт. ст. • р. СО 2 до 80 мм. рт. ст. и более.

Принципы лечения отравлений: 1. Очищение ЖКТ, кожи и слизистых от яда. 2. Абсорбция, нейтрализация яда антидотами. 3. Элиминация из крови и тканей. 4. Патогенетическая, симптоматическая терапия и реанимация.

Количество жидкости для промывания желудка: § Новорожденный 200 мл. § До 3 мес. 500 мл. § До 1 года. 1000 мл. § До 5 лет. 3 -5 л. § До 10 лет. 6 -8 л. § Старше 8 -10 л

Количество воды для очищения кишечника Очистительная Сифонная Возраст клизма (мл) 1 - 2 мес. 30 -40 Ø - 2 – 4 мес. 60 800 -1000 6 -9 мес. 100 -120 1000 -1500 9 -12 мес. 2000 -5000 2 -5 лет 300 2000 -5000 6 -10 лет 400 -500 5000 -8000

Величина в/в нагрузки в период форсированного диуреза До 10 кг 180 -200 мл/кг 10 -15 кг 150 -180 мл/кг 15 -20 кг 120 -130 мл/кг 20 -30 кг 100 -120 мл/кг Более 30 кг 90 -100 мл/кг

Абсолютные показания для ИВЛ: 1. р. О 2 менее 50 мм. рт. ст. 2. р. СО 2 более 60 мм. рт. ст. 3. Критическое снижение резервного дыхания (дыхательный объем (мл)/ масса больного (кг) менее 5 мл/кг). 4. Неэффективное дыхание (МОД более 15 л/мин и при нормальном или повышенном р. СО 2 не достигается адекватное насыщение крови кислородом).