ТГМУ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Лектор доцент

ТГМУ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Лектор: доцент к. м. н. Бондарева Ж. В. ВЛАДИВОСТОК, 2015

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ • Гемолитические анемии (ГА) – это группа анемий, при которых имеет место повышенный преждевременный гемолиз эритроцитов. Типы гемолиза По локализации: ü Внутриклеточный (клетки РЭС, главным образом, селезенка) ü Внутрисосудистый (в сосудистом русле) По течению • острый • хронический

• У здоровых людей продолжительность жизни эритроцитов составляет 100 -120 дней. • Имеется баланс между числом гемолизирующихся эритроцитов (в селезёнке) и количеством созревающих в костном мозге молодых клеток.

• Продолжительность жизни эритроцитов при гемолитической анемии сокращается до 12 -14 дней. • При повышенном кроверазрушении происходит активация эритропоэза за счёт воздействия эритропоэтина. • Если напряжённый эритропоэз не обеспечивает компенсацию гемолиза, возникает гемолитическая анемия.

Характерные признаки гемолитических анемий: ● гиперрегенераторные анемии (Rt ↑) ● гемолитическая желтуха (билирубин прямой ↑ ) ● спленомегалия

• Анемия: нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге. • Высокий ретикулоцитоз. • Повышение билирубина за счет неконъюгированного: üжелчные пигменты в моче отрицательны; ü↑ уробилина в моче и стеркобилина в кале; ü «лимонная» желтуха без зуда. • Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе. • Гемолитические кризы. • Желчные (пигментные) камни – ЖКБ.

Гемолитические анемии • Острый гемолиз может • Врожденные ГА быть угрозой для жизни, • Приобретенные ГА выражены симптомы, связанные с острой • Внесосудистый гипоксией тканей – (внутриклеточный) одышка, тахикардия, гемолиз происходит в слабость, утомляемость селезенке и печени • Хронический гемолиз несмотря на тяжелую • Внутрисосудистый анемию, симптомы гемолиз происходит в выражены умеренно кровеносных сосудах

ПОВЫШЕННЫЙ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ГЕМОЛИЗ (разрушение эритроцитов в селезенке): • А) Симптомы гемолитической желтухи - слабожелтушное окрашивание кожи и слизистых ( «лимонная» желтуха), - в крови увеличено содержание свободного, непрямого билирубина - интенсивное окрашивание желчи и кала, - в моче уробилин. • Б) Уменьшение в крови числа эритроцитов и увеличение ретикулоцитов. В костном мозге увеличение числа эритробластов и нормоцитов. • В) Спленомегалия.

ПОВЫШЕННЫЙ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ (разрушение эритроцитов в сосудистом русле): а) увеличение в крови количества свободного гемоглобина; б) выделение гемоглобина с мочой (моча приобретает красно-бурый или почти чёрный цвет); в) отложение гемосидерина во внутренних органах (гемосидероз); г) тромбозы в органах с развитием инфарктов; клинически – боль различной локализации; д) выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 1. Мембранопатии (нарушение мембраны эритроцитов) наследственный сфероцитоз; 2. Ферментопатии (нарушение активности ферментов эритроцитов) дефицит Г-6 -ФДГ; 3. Гемоглобинопатии (нарушение структуры или синтеза гемоглобина) талассемии, серповидноклеточная анемия 1. Иммунные - связанные с воздействием антител; 2. Мембранный дефект (болезнь Маркиафавы-Микели); 3. Механическое повреждение оболочки эритроцитов; 4. Химическое повреждение эритроцитов; 5. Недостаток витаминов (дефицит витаминов Е, В 12, фолиевой кислоты) 6. Разрушение эритроцитов паразитами (плазмодии малярии).

ГА с внутрисосудистым гемолизом 1. Наследственные ГА: А. Ферментопатии(дефицит Г-6 -ФД). Б. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия). 2. Приобретенные ГА: А. Иммунные – АИГА с тепловыми и двухфазными гемолизинами. Б. Неиммунные – ПНГ, механическая при протезировании клапанов, сосудов, маршевая гемоглобинурия.

ГА с внутриклеточным гемолизом 1. Наследственные ГА: А. Мембранопатии (микросфероцитоз). Б. Гемоглобинопатии (талассемии). 2. Приобретенные ГА: А. Иммунные – АИГА с неполными тепловыми агглютининами Б. Неиммунные (гиперспленические ГА)

Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА а - овалоциты (эллипсоциты) б - мишеневидные эритроциты в – серповидные эритроциты, дрепаноциты г - акантоциты

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ (ГМА) Синонимы: БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА ИЛИ Наследственный микросфероцитоз • Большинство мембранных нарушений связаны с аномалиями транспорта катионов и воды через мембрану эритроцитов • Дефект оболочки эритроцита передаётся по наследству. • Эритроциты имеют сферическую (шаровидную) форму, а не двояковогнутую (как у нормального эритроцита), и не могут её менять при движении по узким капиллярам, особенно в синусах селезёнки.

Двигаясь в узких частях сосудистого русла, эритроциты теряют часть своей оболочки и разрушаются. Их мембрана пропускает внутрь клетки повышенное количество ионов натрия. Накапливаясь в эритроците, натрий способствует повышенному расходованию АТФ и глюкозы. Это приводит к разрушению эритроцита.

КЛИНИКА Гемолитический синдром (внутриклеточный гемолиз), который сочетается с другими врождёнными дефектами. Основные клинические проявления: желтуха, анемия, ЖКБ. Течение заболевания волнообразное: периоды ремиссии чередуются с рецидивами – гемолитическими кризами, когда гемолиз резко усиливается и все симптомы болезни обостряются. В период криза: ▪ повышается температура тела с ознобом, ▪ боли в мышцах, ▪ боли в области печени и селезёнки, ▪ резко усиливается желтуха ▪ темнеет кал

Решающими в диагнозе ГМА являются данные исследования крови: • Снижены уровни Hb и эритроцитов (анемия). • В мазке крови микросфероциты (эритроциты мелкие круглые). Диаметр эритроцитов уменьшен. • Ретикулоцитоз. • Увеличен уровень свободного билирубина сыворотки крови. • Понижена осмотическая резистентность эритроцитов. • Повышен аутогемолиз эритроцитов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ • Анемия • Гемолитическая желтуха • Микросфероцитоз ЛЕЧЕНИЕ ГМА • Единственным методом лечения ГМА является спленэктомия. После этого патологический гемолиз прекращается (хотя эритроциты сохраняют свою форму).

Ферментопатии • Дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы (Г-6 -ФДГ) наиболее частая ферментопатия. Снижение активности ферментов гликолиза приводит к повышению чувствительности эритроцитов к окислительному стрессу. Гемолиз может быть спровоцирован приемом лекарств, вирусными инфекциями • Клиника зависит от выраженности дефицита Г-6 -ФДГ, характерна желтуха, потемнение мочи; гемолиз может быть хроническим при выраженном дефиците и эпизодическим при легком дефиците Г- 6 ФДГ; возможен острый внутрисосудистый гемолиз • Внутрисосудистый гемолиз. • Морфология Эр не изменена. • Диагностика определение активности Г-6 -ФДГ в эритроцитах, генетический анализ • Лечение избегать провоцирующих гемолиз факторов, назначение рибофлавина , ксилита; при тяжелом анемическом синдроме заместительная терапия (трансфузии эритроцитарной массы). При тяжелом гемолитическом кризе - профилактика ОПН

Гемоглобинопатии Мутации генов, кодирующих аминокислотные последовательности и синтез глобиновых цепей • Талассемии (α-талассемия, β – талассемия) • Серповидноклеточная анемия • Гемоглобинопатия С, Е • Сочетание различных мутаций глобиновых цепей

Гемоглобинопатии • Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части гемоглобина. • Молекула гемоглобина состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2 α и 2 β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического гемоглобина(S, F, A 2 и др. ). • Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья. • У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20 -30 лет. • Время жизни эритроцитов укорочено. • Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51. • Аномалии гемоглобина(S, F, A 2 и др. ) выявляются методом электрофореза гемоглобина(иммунофорез). • Возможно количественное определение аномального гемоглобина.

Талассемии • Снижение синтеза глобиновых цепей • Неэффективный эритропоэз • Гипохромная микроцитарная анемия различной степени тяжести • Избыток α- или β – глобиновых цепей, преципитация Hb, сокращение продолжительности жизни эритроцитов – гемолиз, холелитиаз, спленомегалия • Перегрузка организма железом из-за увеличения абсорбции железа в ЖКТ и повторных трансфузий

Талассемии Диагностика • Гипохромная микроцитарная анемия • Электрофорез гемоглобина, жидкостная хроматография – увеличение уровня Hb. F, Hb. A 2 (при β-талассемии) • Молекулярно-генетический анализ Легкие формы талассемий часто ошибочно расценивают как дефицит железа и безрезультатно лечат препаратами железа

Картина крови при талассемии а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Лечение талассемии Лечение гомозиготной формы : • трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов до поддержания уровня Нв в пределах 90 -100 г/л; • при осложнении частых гемотрансфузий гемосидерозом – десферал (комплексон, выводящий из организма железо) в дозе 10 мг/кг массы тела с приемом внутрь аскорбиновой кислоты 200 -500 мг; • при наличии спленомегалии, гиперспленизма – спленэктомия Лечение гетерозиготной формы : • фолиевая кислота по 0, 005 2 раза в день; • противопоказаны препараты железа.

Серповидноклеточная анемия • Точечная мутация гена β-цепи • Hb. S обладает в дезоксигенированном состоянии низкой растворимостью и способен к полимеризации, что приводит к гемолизу эритроцитов • Гетерозиготы по Hb. S редко имеют выраженные клинические проявления • В первые месяцы жизни течение бесcимптомное из-за высокого уровня Hb. F

Серповидноклеточная анемия Клиника • Гемолитическая анемия различной степени, желчнокаменная болезнь • Развитие вазооклюзионных кризов, провоцируемых инфекцией, переохлаждением, физической и эмоциональной нагрузкой, пребыванием в местах с низким напряжением кислорода в атмосферном воздухе, что является причиной тканевой гипоксии, инфарктов, болевых приступов, неврологических нарушений. • Инфаркты селезенки способствуют развитию функционального аспленизма, развитию повышенной чувствительности к инфекциям. Диагностика: электрофорез гемоглобина, тест появления «серпа» , генетический анализ Лечение: инфузионная терапия, обезболивание, антибактериальная терапия, заместительная терапия, препараты гидроксимочевины для активации синтеза Hb. F

Картина крови при серповидноклеточной ГА а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ • Образование аутоантител к собственному антигену эритроцитов. • 1 этап: изменение антигена эритроцитов под влиянием вирусов, бактерий, лекарственных препаратов. • 2 этап: образование аутоантител к изменённому антигену эритроцитов. • 3 этап: в ходе реакции антиген-антитело происходит гемолиз эритроцитов и развивается анемия

ВИДЫ АУТОАНТИТЕЛ • Известно несколько видов аутоантител при аутоиммунной гемолитической анемии (АГА). • Наиболее часто встречаются неполные тепловые аутоантитела. Это Ig. G, их максимальное действие происходит при температуре, равной 37 0 С. Гемолиз эритроцитов происходит преимущественно в селезёнке (внутриклеточно), реже – в сосудистом русле.

ВИДЫ АУТОАНТИТЕЛ • Холодовые антитела принадлежат к классу Ig. M. Действие их происходит при температуре ниже 32 0 С. Гемолиз эритроцитов происходит и внутриклеточно, и внеклеточно. • В мелких сосудах дистальных отделов тела, где более низкая температура (в пальцах рук, ног, на кончике носа, ушной раковине), образуются крупные конгломераты из агглютинировавших эритроцитов, а сами сосуды спазмируются. При переходе пациента в тёплое помещение гемолиз прекращается.

КЛИНИКА АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ • Жалобы: на повышение температуры тела, озноб, боли в пояснице, желтушное окрашивание кожи. • Ряд больных отмечает, что не переносит низкую температуру – под воздействием холода у них синеют дистальные части конечностей, нос, уши; самочувствие в холодное время года ухудшается.

При объективном обследовании больного с АГА: • желтуха, • сосудистые изменения по типу синдрома Рейно, • селезёнка увеличена незначительно. • В период ремиссии может оставаться небольшая желтушность кожи.

• Основным методом постановки диагноза АГА является проба Кумбса. Она выявляет неполные тепловые агглютинины (аутоантитела к эритроцитам). • Холодовые агглютинины выявляют путём инкубации эритроцитов донора и сыворотки больного при разных температурах.

Проба Кумбса • В зависимости от состояния антител проводится прямая или непрямая реакция Кумбса. • Если есть основания для предположения, что антитела зафиксированы на поверхности эритроцитов, проводится прямой тест Кумбса. В этом случае тест проходит в один этап — добавляется антиглобулиновая сыворотка. Если на поверхности эритроцитов присутствуют неполные антитела, происходит агглютинация эритроцитов. • Непрямая реакция Кумбса протекает в 2 этапа. Сначала необходимо искусственно осуществить сенсибилизацию эритроцитов. Для этого эритроциты и исследуемую сыворотку крови инкубируют, что вызывает фиксацию антител на поверхности эритроцитов. После чего проводится второй этап теста Кумбса — добавление антиглобулиновой сыворотки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1) Анемия. 2) Признаки гемолиза. 3) Обнаружение аутоантител к эритроцитам. ПРОГНОЗ • Если гемолиз при АГА выражен нерезко, прогноз благоприятен. Ухудшает прогноз усиление гемолиза эритроцитов с резким падением уровня Нb.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛИ) • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) —приобретённая гемолитическая анемия, характеризуется внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина. • При ПНГ происходит соматическая мутация клеток красного ряда, в результате этого возникает патологический клон эритроцитов с дефектной оболочкой, мембрана которых имеет множество отверстий. • Среди дефектных, остается и нормальная популяция эритроцитов.

• Обычно свободный Hb в плазме соединяется с белком гаптоглобином. Если гемолиз небольшой и гаптоглобина достаточно, Hb остаётся в крови и в моче его не будет. • Если же гаптоглобина недостаточно, а свободного Hb много, Hb поступает в мочу, чаще в виде гемосидерина (моча почти черного цвета). • В период гемолитического криза в крови значительно увеличивается количество свободного Hb, поэтому в моче определяется не только гемосидерин, но может быть и свободный Hb, который придает моче цвет кагора.

КЛИНИКА • Клинические проявления ПНГ обусловлены внутрисосудистым гемолизом и множественным тромбозом мелких сосудов: – мезентериальных, – сосудов конечностей, – почек, – мозговых, – селезенки.

• Типична чёрного цвета моча, обусловленная наличием в ней гемосидерина и гемоглобина. • Появление гемоглобинурии в ночное время. Причина: физиологический ацидоз и активируются другие факторы, усиливающие гемолиз эритроцитов. • Во время гемолитического криза боли в животе, обусловленные тромбозами мезентериальных сосудов. • Повышается температура тела, возникает желтуха. Селезёнка немного увеличена.

• В клиническом анализе крови: снижение Нb и эритроцитов (Нb может снизиться до 30 -50 г/л) и увеличение ретикулоцитов до 2 -4%. • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может быть ассоциирована с лейкозами и апластической анемией. • В сыворотке крови у больных ПНГ нередко снижается уровень железа вследствие гемоглобинурии; • уровень билирубина обычно повышен нерезко.

1. иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГклона: размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD 16 -, CD 24 -) и моноцитах (CD 14 -). 2. FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) - бактериальный токсин аэролизин, меченный флуоресцентными метками, который связывается с GPI белком и инициирует гемолиз. Преимуществом этого метода является возможность тестирования всех линий клеток в одной пробе, недостатком - невозможность теста при очень низком количестве гранулоцитов, что наблюдается при апластической анемии.

ЛЕЧЕНИЕ: • трансплантация аллогенного костного мозга, • ингибиция комплемента экулизумабом ПРОГНОЗ • Продолжительность жизни больных ПНГ колеблется от 1 до 7 лет. Редко бывает длительная ремиссия.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ • 1. При обострении врожденной ГА (кризе) и при острой приобретенной ГА проводится индукция ремиссии. • 2. При ферментодефицитной врожденной и при аутоиммунной ГА с рецидивирующим течением проводится поддерживающая терапия для сохранения ремиссии. • 3. При неэффективности консервативной терапии ГА показана спленэктомия. При ГА Минковского-Шоффара спленэктомия должна проводиться по показаниям как можно раньше.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ • 4. При симптоматической аутоиммунной ГА обязательна одновременное лечение основного заболевания (гемобластозы, коллагенозы, острый вирусный гепатит и т. д. ). • 5. При остром аутоиммунном внутрисосудистом гемолизе высока вероятность развития ДВСсиндрома и острой почечной недостаточности, в связи с чем необходима их профилактика (лечение). • 6. В терапии лекарственной аутоиммунной ГА необходимо назначать минимальное количество фармакологических средств.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ • Наследственные гемолитические анемии • 1. Спленэктомия. Показания к спленэктомии. – Частые гемолитические кризы. – Постоянная анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома. – Значительная гипербилирубинемия – Отставание в физическом развитии детей. – Спленомегалия, осложненная явлениями гиперспленизма. – Наличие желчнокаменной болезни.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ Наследственные гемолитические анемии 2. Трансфузии эритромассы проводить при гематокрите <25% 3. При ферментодефицитных ГА показана заместительная терапия: • при дефиците Г-6 -ФДГ - флавинат, рибофлавин; вит. Е; ксилит, глюкоза; • при дефиците пируваткиназы — рибоксин (инозин, аденин) как предшественник АТФ парентерально и (или) перорально.

• Приобретенные гемолитические анемии • 1. Только при гематокрите <25%(!) - трансфузия трижды отмытых эритроцитов, подобранных с помощью непрямой реакции Кумбса. • 2. Стероидная терапия. Доза зависит от тяжести гемолиза: при тяжелой ГА - высокие дозы преднизолона 2, 5 -5 мг/кг/сутки. Возможна пульс-терапия. • 3. Цитостатическая терапия (лейкеран, циклофосфан, метотрексат, и др. ) в терапевтических дозах. При эффективности сохранить прием цитостатика в поддерживающей дозе. Химиотерапию начинать на фоне стероидных гормонов, что позволяет быстрее снижать дозу последних.

• 4. Курсы прерывистого плазмафереза при рецидивирующем течении аутоиммунных ГА с высоким уровнем ЦИК. • 5. Для повышения сниженной функции Тлимфоцитов (Т-супрессоров) - селективно действующие иммуностимуляторы. • 6. Лейкоцитоферез. • 7. Спленэктомия - при рецидивирующем течении ГА, малом эффекте проводимой терапии в течение 4 -6 месяцев. • 8. Лечение осложнений ГА (холецистит, холангит, хронический гепатит, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др. ). • 9. При болезни Маркиафавы-Микели показаны гепаринотерапия и прием непрямых антикоагулянтов.

Апластическая анемия • Заболевание, являющиеся следствием остановки или резкого замедления процессов пролиферации стволовых полипотентных клеток, что приводит к опустошению или аплазии костного мозга.

Апластическая анемия • Морфологически проявляется замещением деятельного костного мозга жировым и панцитопенией периферической крови. • Частота апластических анемий составляет 510 случаев на 100 000 населения в год.

Основные факторы развития апластической анемии Первичное событие Повреждение стволовых клеток костного мозга (многофакторное). Дополнительные факторы в развитии апластической анемии Выраженность повреждения стволовых клеток Иммунные механизмы Селекция клонов Предшествующее повреждение Возраст

Механизмы остановки пролиферации полипотентных стволовых клеток Первичное нарушение функции стромального микроокружения, обеспечивающего стволовые клетки ростовыми факторами. Активация факторов внеклеточной иммунной супрессии (агрессии), направленных на полипотентные стволовые клетки (угнетение стволовых клеток Т-лимфоцитами или синтезированными ими цитокинами: интерферон γ или ФНОα).

Механизмы… продолжение • В пользу иммуноагрессивного механизма говорят благоприятные результаты, полученные применении иммуносупрессивных препаратов у значительного числа больных АА. • Наиболее вероятны различные сочетания прямого повреждения стволовой клетки с непрямой иммуносупрессией (агрессией).

Этиологический фактор известен – вторичные апластические анемии • • некоторые лекарственные средства, химические соединения, ионизирующая радиация, вирусные инфекции. • Более благоприятный прогноз…

Этиологический фактор неизвестен – идиопатические апластические анемии • Отсутствие достоверных данных об этиологическом факторе. • Относительно неблагоприятный прогноз, • Около 65% больных.

Клиническая картина • Анемический синдром, • Геморрагический синдром, • Синдром инфекционных осложнений.

клиника Первые жалобы – анемические (повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, одышка). Появление кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных), немотивированных синяков и петехий. Жалобы, связанные с инфекционными осложнениями на фоне агранулоцитоза у больных АА, практически ничем не отличаются от таковых при независимо протекающей бактериальной инфекции.

Лабораторные проявления Картина периферической крови представлена панцитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 - 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице (но может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов). Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 - 60 мм/час).

Апластическая анемия WBC RBC HGB HCT MCV MCHC PLT RDW-CV 2, 13 3, 09 10, 4 30, 9 100, 0 33, 7 10 13, 8 103/мл 106/мл г/дл % фл пг г/дл 103/мл % RET# IRF 0, 7 0, 22 4, 5 Снижение абсолютного числа ретикулоцитов и фракции незрелых ретикулоцитов - свидетельство низкой регенераторной способности костного мозга · Ретикулоцитопения является одним из критериев диагностики тяжелой апластической анемии. · %% 109/л %

Пунктат костного мозга малоклеточный. Большинство клеток пунктата составляют лимфоциты. Так как процесс аплазии костного мозга происходит неравномерно – могут сохраняться отдельные очаги нормального кроветворения. Можно получить деятельный костный мозг с почти нормальным клеточным составом. Более важным является гистологическое исследование кроветворения с помощью трепанобиопсии - значительное преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом.

Костный мозг при апластической анемии • Красный костный мозг в норме • Красный костный мозг при апластической анемии

Основные критерии диагноза трехростковая цитопения анемия гранулоцитрпения тромбоцитопения аплазия костного мозга преобладание жирового костного мозга над деятельным в биоптате подвздошной кости.

Критерии тяжести апластической анемии тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения - 0, 2 -0, 5 Г/л тромбоцитопения - менее 20, 0 Г/л очень тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения - менее 0, 2 Г/л тромбоцитопения - менее 20, 0 Г/л в сочетании с аплазией костного мозга в биоптате подвздошной кости.

Дифференциальный диагноз острые лейкозы с гипоплазией, мегалобластные анемии, идиопатический миелофиброз, гиперспленизм, МДС с гипоплазией.

Лечение • Единственный патогенетически обоснованный метод лечения – трансплантация аллогенного костного мозга.

лечение • В случае невозможности подобрать совместимого донора или провести трансплантацию – иммуносупрессивная терапия (50% эффективности). • Базисный препарат – циклоспорин А.

• АЛГ 15 -20 мг/кг (5 дней) • Циклоспорин А 10 мг/кг (12 мес) • Спленэктомия до начала терапии или в середине курса • При необходимости лимфоцитаферезы

Сопутствующее лечение • Гемотрансфузии • Антибиотики (профилактика и лечение инфекционных осложнений) • Колониестимулирующие факторы (КСФ), • Терапия посттрансфузионного гемохроматоза.

Критерии оценки результатов лечения Полная ремиссия: гемоглобин > 100, 0 г/л, гранулоциты > 1, 5 Г/л, тромбоциты > 100, 0 Г/л, отсутствие потребности в гемотрансфузиях. Частичная ремиссия: гемоглобин > 80, 0 г/л, гранулоциты > 1, 0 Г/л, тромбоциты > 20, 0 Г/л, отсутствие потребности в гемотрансфузиях.

Критерии оценки результатов лечения Клинико-гематологическое улучшение: улучшение гематологических показателей, уменьшение потребности в заместительной гемотрансфузионной терапии более чем на 2 месяца. Отсутствие ответа отсутствие улучшения показателей периферической крови, сохранение зависимости от гемотрансфузий.

Благодарю за внимание!