7. остеогенные опухоли.ppt
- Количество слайдов: 26
Тема: «Остеогенные опухоли челюстей. Остеобластокластома. Клиника, диагностика, лечение» Ø Цель лекции: ознакомить студентов с частотой и видами одонтогенных опухолей челюстных костей. Рассмотреть основные клинико-морфологическая характеристики опухолей и опухолеподобных поражений, обуславливающие возможность диагностики и обоснование метода лечения. Ø.
Ø План лекции 1. Классисфикация, общая характеристика, статистика остеогенных опухолей лицевых костей. Ø 2. Клинико-морфологическая характеристика наиболее распространенных опухолей. Ø 3. Диагностика отдельных видов опухолей. Ø 4. Основные принципы лечения. Ø
Классификации, основанные на изучении опухолей костей всего скелета, явились основой для дальнейших разработок применительно к отдельным анатомическим областям. А. А. Колесов (1964) разработал одну из наиболее полных клинических классификаций доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстных костей. Все опухоли разделены им на доброкачественные и злокачественные, а соответственно их происхождению — на три группы: остеогенные, неостеогенные и одонтогенные. В классификации, предложенной И. И. Ермолаевым (1964), наиболее полно сгруппированы одонтогенные опухоли и опухолеподобные процессы челюстей у взрослых. Она отличается от других классификаций тем, что базируется только на гистогенетических критериях. В 1974 г. группа авторов (И. И. Ермолаев, В. В. Паникаровский, АМ. Пачес, Б. д. Кабаков, В. Бенцианова, С. Я. Бальсевич) предложила клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, которую одобрил Комитет по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов. Несомненная польза перечисленных классификаций, помимо систематизаци обширного раздела патологии, состоит также в том, что постепенно расширяется номенклатура, что позволяет более точно строить прогноз и выбирать метод лечения. По международной гистологической классификации опухолей (МГКО-1974), одобренной ВОЗ, с дополнениями и уточнениями, внесенными отечественными исследованиями (А. Колесов, И. И. Ермолаев, А. М. Солнцев, В. В. Паникаровский и др. ), в настоящее время выделяют: 1. Костеобразующие опухоли – остеома, остеоид-остеома, остеобластоклстома (ОБК). 2. Хрящеобразующие опухоли: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма. 3. Опухоли костей неостеогенной природы.
Мезенхимома Опухоль исключительно редко поражает кости. Состоит из клеток и тканей, обычно не встречающихся в костях скелета. В настоящее время термином «мезенхимома» обозначают опухоли, в которых представлены разные производные мезенхимы, т. е. по существу <мезенхимальные тератомы> [Смольянников А. В. , 1971]. Они развиваются из плюрипотентных элементов мезенхимы сразу в нескольких направлениях — в сторону жировой, фиброзной, костной, хрящевой, мышечной. И других тканей [Головин д. И. , 1975]. Мезенхимома относительно быстро разрушает челюсти. Обычно она растет медленно, но в костях может неожиданно начаться бурный рост. Нередко к опухолевому процессу присоединяется воспалительный компонент, что в значительной мере затрудняет дифференциальную диагностику. Опухоль проявляется вздутием челюсти, имеющим четкий контур. В случае присоединения воспалительных явлений последний теряется. В рентгенологической картине, помимо деструкции в зоне опухоли может выявляться периостальная реакция. Кортикальный слой разрушается, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Дифференциальная диагностика опухоли проводится в первую очередь с саркомой. Быстрый рост, обширные разрушения, воспалительный компонент — все это способствует диагностике саркомы. Диагноз устанавливают после тщательного гистологического изучения тканей, взятых из разных участков опухоли. Л е ч е н и е. Учитывая данные литературы об агрессивном характере опухоли, склонности к рецидивам и озлокачествлению, методом выбора следует считать резекцию с высокой степенью радикализма.
Остеома Ø Остеома в зависимости от структуры составляющей ее костной ткани, может быть губчатой, компактной или смешанной, обычно проявляется в вид плотного бугристого, без четких границ, выпячивания кости. Слизистая оболочка обычно не изменена, иногда бледно-розового цвета с выраженным сосудистым рисунком из-за ее растяжения. При периферической локализации ряд авторов рассматривают остеому как экзостоз или остеофит. Нагноение остеомы практически не описано. В зависимости от локализации остеомы могут вызывать нарушения функции ВНЧС, дыхания, при вовлечении в процесс периферических нервных стволов развиваются невралгические боли, при прорастании в глазницу – нарушение зрения.
При рентгенологическом исследовании периферически -расположенная остеома определяется как опухоль грибовидной формы, интимно с единенная с кортикальным слоем. Последний разволокнен и не прослеживается. Контур опухолевой тени четкий, структура однородна: плотные участки чередуются с зонами просветления. Можно наблюдать формирование тонкого кортикального слоя, которым окаймлена опухоль. При эндоостальном расположении опухоли тень ее менее контурирована, хотя границы четкие. Вокруг плотной тени иногда прослеживается зона слабо выраженного разрежения. Структура и плотность опухоли зависят от давности ее существования. В начальных стадиях развития она по структуре и плотности приближается к губчатой кости, в более поздних — не просматривается и опухоль представлена плотными конгломератами, напоминающими кортикальную кость. Границы всегда сохранены. Ø Л е ч е н и е. Остеома подлежит хирургическому лечению. Диапазон рекомендуемых методов колеблется от щадящей остеотомии до радикального удаления.
остеома
остеоид-остеома В некоторых случаях первыми признаками заболевания могут быть неприятные ощущения на стороне поражения. Затем присоединяется зуд различной интенсивности, постепенно переходящий в ноющую боль. Эти явления периодически могут стихать и даже исчезать, а потом вновь резко обостряться. Боли усиливаются во время еды, особенно при локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярного отростка. Расположенная в губчатом слое остеоидостеома не вызывает изменений как нижней челюсти, так и слизистой оболочки. При локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярного отростка наблюдается незначительная гиперемия слизистой оболочки. Пальпация участка поражения несколько болезненна. В начальной стадии заболевания рентгенологически выявляется нечетко очерченный неправильной формы очаг деструкции костной ткани диаметром 0, 5— 1 см. Окружающая его кость на большем или меньшем протяжении склерозирована. При кортикальном расположении опухоли пораженный участок челюсти несколько утолщается. При более распространенных процессах характерный для остеоид-остеомы остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и становится менее прозрачным для рентгеновских лучей. Л е ч е н и е хирургическое: опухоль удаляют вместе со склеротическими участками окружающие кости.
Хондрома l l Хондрома состоящая преимущественно из клеток гиалинового хряща, бессистемно расположенных и часто не имеющих капсул, может развиваться внутри кости – энхондрома – или поднадкостнично экхондрома. В первом случае ее течение бессимптомно до достижения опреленных размеров, во втором – определяется гладкое или бугристое, болезненное, интимно связанное с костью образование под неизменной или бледной слизистой оболочкой. Экхондрома чаще локализуется в передних отделах верхней челюсти. Хондромы склонны к рецидивированию и озлокачествлению. Считается общепризнанным, что энхондромы являются потенциальными саркомами. Чаще всего опухоль обнаруживается на верхней челюсти в области срединного шва, что является типичным клиническим и диагностическим признаком. В костях черепа она выявляется в области синхондрозов. Логично предположить, что на нижней челюсти хондрома должна локализоваться также в области шва.
Л е ч е н и е хондром хирургическое. Учитывая частые сообщения о рецидивах после кюретажа, методом выбора следует признать частичную или полную резекцию в зависимости от размера опухоли и степени разрушения органа. Агрессивный характер роста, возможность инфильтрации и озлокачествления, неоднократно отмечаемые в литературе, диктуют необходимость оперативного вмешательства в максимально сжатые сроки после установления диагноза.
Остеобластокластома (ОБК) Гигантоклеточная опухоль, единственная из костных опухолей, выделенная в международной гистологической классификации опухолей костей № 6 как самостоятельное образование. Среди мезенхимальных опухолей ОБК занимает первое место. Среди всех опухолей у детей она составляет 33, 1 %. С возрастом число больных этим образованием увеличивается. В отдельных случаях наблюдается одновременное поражение верхней и нижней челюстей. Среди первичных опухолей челюстных костей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные — 17%, а периферические (так называемые гигантоклеточные эпулиды) — 48% (А. А. Колесов, 1964). Наиболее многолика в своих проявлениях ОБК, имеющая, из-за сложности строения и особенностей течения, множество синонимов: бурая опухоль, гигантоклеточная опухоль, остеобластома, остеокластома. Многообразие названий объясняется строением опухоли. В ней обнаруживаются остеобласты, остеокласты, гигантские клетки. Микроскопическое строение остеобластокластом характеризуется наличием двух основных типов олухолевых клеток: а) многоядерных гигантских клеток, принимающих участие в россасывании костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, являющихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в построении новых костных балочек. В ОБК развивается множество сосудов с расширенными просветами, в которых застаивается кровь, выпадает гемосидерин, придающий ткани бурый цвет. Центральная форма ОБК может проявляться тремя видами: кистозной, ячеистой и литической, имеющей наиболее агрессивный рост.
l Различают две клинические формы ОБК — центральную и периферическую. К центральной форме относят патологический процесс только внутри кости. При периферической форме разрастания опухоли определяются преимущественно над слизистой оболочкой и относятся к так называемым гигантоклеточным эпулисам. При периферической форме ОБК в преддверии полости рта, иногда с язычной или небной поверхности альвеолярного отростка, определяется разрастание плотной ткани в виде грибовидных или бесформенных выростов на широком основании. Пальпация из безболезненна, они не склонны к кровоточивости, цвет – от бледнорозового до интенсивно-синюшного. Периферическая ОБК отличается медленным ростом. Редко изъязвляется. По строению ее относят к гигантоклеточному эпулиду в связи с тем. Что в строме опухоли содержится большое количество гигантских клеток. В отличие от центральной ОБК в ней не развиваются кистозные полости.
Ø Ø Ø Ячеистая форма отличается весьма медленньим ростом, наблюдается она в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истончению коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое положение и свойственную им степень электровозбудимости. Литическая форма наблюдается чаще всего в раннем детском и в юношеском возрасте. Огличается быстрым агрессивным ростом, разрушением кости, сравнительно ранней расшатанностью зубов, поражением кортикального вещества челюсти и ее периоста. Кистозная форма наблюдается чаще в молодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опухоль в челюстной кости несколько эксцентрично, обусловливал вздутие тела челюсти со стороны преддверия полости рта; поверхность опухоли здесь гладкая, куполообразная. Пальпаторно можно определить очаг истончения кости — симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой игрушки. При любой форме центральной остеобластокластомы регионарные лимфоузлы не воспа ляются; цвет кожи не изменен. Однако по достижении гигантских размеров на коже могут появиться изъязвления с гнойным отделяемым в силу присоединившейгося остеомиелита. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта. Если к ОБК присоединяется одонтогенный или стоматогенный воспалительный процесс, клиническая картина резко меняется за счет симптомов воспаления в слизистой оболочке, периосте, костном веществе, коже и регионарных лимфоузлах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений. После образования свищевого хода острота воспаления стихает. Какихлибо морфологических изменений в крови больных не отмечается. Пункция ОБК позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бурого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь. Никогда в пунктате не определяется холестерин.
ØК л и н и ч е с к а я картина центральной ОБК не характерна и складывается из симптомов, присущих и другим доброкачественным опухолям (асимметрия лица, деформация челюстной кости, иногда конвергенция и расшатанность зубов). При пальпации нередко удается определить разрушение кортикального слоя или костную крепитацию. Ø На основании рентгенологической картины принято различать три формы доброкачественной ОБК у взрослых: литическую, ячеистую, кистозную.
Рентгенологически литическая форма развития опухоли чаще всего представлена гомогенным очагом деструкции с нечеткими границами или прогрессивно разрешающейся ячеистой структурой, что обнаруживается при динамическом наблюдении. Кортикальный слой над очагом деструкции истончен, умеренно ведут, иногда не прослеживается. При этой форме опухоли рост ее и разрушение кости происходят быстро. Ø Ячеистая форма характеризуется медленным ростом. Челюсть в очаге поражения вздута, поверхность ее бугриста. Кортикальный слой истончен. Причиной этого являются механическое давление растущей опухоли. Вызывающее деструкцию костной ткани. При больших размерах ОБК или быстром увеличении ее корковый слой превращается в тонкую костную скорлупу, которая на рентгенограмме дает едва заметную, местами даже прерывающуюся тень. Выражена ячеистая структура патологического очага. Имеется тенденция к грубой трабекулярной перестройке. Иногда появляются полиморфные известковые вкрапления. Границы очага поражения четкие. В опухоли выявляется множество полостей различных размеров, разделенных между собой бесформенными трабекулами. Ø Кистозная форма опухоли на рентгенограммах представлена обширным кистоподобным очагом гомогенного характера. Но в отличие от одонтогенный кисты у нее нет четкой грани как бы рисованного контура поражения, патологический очаг не содержит зачатков зубов. На гомогенном фоне просматриваются одиночные костные трабекулы или зоны остеоидного вещества, в ряде случаев отдельные участки просветления Ø
Л е ч е н и е. Вопрос о методе лечения при ОБК остается актуальным. ОБК чувствительна к рентгеновским лучам. В связи с этим многие авторы отдавали предпочтение лучевой терапии. Это относилось главным образом к тем случаям, когда пораженная область мало или совсем недоступна хирургу (тела позвонков, кости черепа, таза) либо операция влечет за собой тяжелые нарушения функций, в частности при вмешательствах в области коленного сустава. В то же время обращали внимание на возможность малигнизации после лучевой терапии. Эффект лучевой терапии доказан, но, по единодушному мнению и хирургов, и радиологов, применять ее следует при локализации и объеме, недоступных для хирургического вмешательства. Ø На современном этапе доминирует взгляд на ОБК как истинную доброкачественную опухоль, которая при нерадикальном лечении рецидивирует и может озлокачествляться. На первое место в лечении выдвинуто оперативное вмешательство. Используют следующие хирургические методы: фрагментарную резекцию челюсти или резекцию альвеолярного отростка, частичную резекцию челюсти, экскохлеацию (рис. 21, 21. 22). Гигантоклеточные опухоли имеют значительную склонность к рецидивированию после кюретажа (свыше 50 %) и даже дают метастазы в легкие (ВОЗ, 1974) Ø
Боковая рентгенограмма нижней челюсти больного 51 года. Остеобластокластома нижней челюсти справа
Остеобластокластома верхней челюсти справа и слева А-больной 14 лет; б – макропрепарат удаленного сегмента верхней челюсти
Ортопантограммы больного 43 лет с остеобластокластомой нижней челюсти
Ортопантограммы больного 16 лет с остеобластокластомой нижней челюсти
Боковая рентгенограмма нижней челюсти больной 47 лет с миксомой нижней челюсти справа
остеобластокластома
остеобластокластома
Вопросы обратной связи: Ø 1. перечислите остеогенные опухоли Ø 2. перечислите рентгенологические формы остеобластокластом Ø 3. с какими заболеваниями проводиться кистозная форма остеобластокластом
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
7. остеогенные опухоли.ppt