ТЕМА ЛЕКЦИИ Неспецифический язвенный колит болезнь Крона Варианты

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Варианты клинического течения. Осложнения. Тактика лечения.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЯК - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся равномерным, непрерывным воспалительным процессом в слизистой оболочке толстой кишки с ее эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс других органов (суставов, печени, кожи, глаз).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Наибольшее число случаев приходится на возраст 15 - 35 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. У жителей городов чаще, чем у проживающих в сельской местности. Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение первого года при крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития у ряда пациентов колоректального рака.

ЭТИОЛОГИЯ - Наследственная предрасположенность - Аутоиммунный заболевание. - В результате дисбаланса иммунной системы желудочнокишечного тракта, что приводит к чрезмерному воспалительному ответу. - Инфекции (чаще кишечные - микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, ) - Прием некоторых лекарственных препаратов (прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов) - Стресс - Неправильное питание (компоненты диеты)

ПАТОГЕНЕЗ Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК По характеру клинического протекания ЯК: молниеносный, острый, хронический рецидивный, хронический непрерывный; По степени тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый; По распространенности процесса: тотальный колит, левосторонний гемиколит, дистальная форма (проктит, проктосигмоидит), , . По наличию осложнений.

Признак Легкое теч Средняя ст Тяжелое течение Частота и характер ≤ 4 раз в сутки, с ≤ 8 раз в сутки, стула примесью слизи значительная и крови. примесь гноя, крови, слизи, боли в животе 10 раз в сутки, может выделяться алая кровь без кала, слизь и гной в большом количестве Кровотечение Слабое Профузное Непрерывное Лихорадка Отсутствует до 38 С 39 С, Потеря массы тела Нет До 10 кг за 1 -2 мес более 10 кг за месяц Гемоглобин 100 г/л ≤ 80 г/л СОЭ 30 мм/ч ≥ 50 мм/ч Эндоскопическая картина Отек, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, Поверхностные язвы, псевдополипоз, контактная и спонтанная кровоточивость Гной, спонтанные кровотечения, множественные изъязвления

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Кишечные проявления: • • • выделение крови из прямой кишки диарея с примесью крови и слизи частое опорожнение кишечника в небольшом объеме боль в животе появляется в 50 % больных тенезмы

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА • анамнез; • объективное обследование; • ОАК, БАК, иммунолограмма • копрограмма • пальцевое исследование прямой кишки; • ректороманоскопия; • колоноскопия с прицельной биопсией; • ультразвуковое обследование; • рентгенологическое обследование ЖКТ с барием; • ирригография; • лабораторное обследование; • бактериологическое обследование.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Отек, гиперемия слизистой, появление грануляций на ее поверхности, отсутствие сосудистого рисунка. Слизистая оболочка легко ранимая, кровоточит. Язвы на фоне воспалительно измененной слизистой оболочки покрыты фибрином, гнойным экссудатом.

Эндоскопическая картина степени активности воспалительного процесса

Неспецифический язвенный колит, симптом "водосточной трубы". Ирригограма.

Неспецифический язвенный колит, симптом "водосточной трубы". Ирригограма .

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

ОСЛОЖНЕНИЯ НЯК • ректальное кровотечение • острая токсическая дилятация • перфорация • стеноз • псевдополипоз • перерождение в рак

Кроветечение

Перерождение в рак.

Псевдополипоз

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЯК Базисные препараты: . 1. Препараты аминосалициловой кислоты и 5 -АСК (салицилаты): сульфосалазин +ингибирует выработку медиаторов влспаления -блокирует конъюгацию фолиевой кислоты салофальк (500 -1500 мг/сутки, суппозитории, микроклизьмы ) 2. Глюкокортикоиды (3 -6 -8 мес): Системно - преднизолон, метилпреднизолон(пульс); Местно- будесонид, буденофальк, .

3. Препараты резерва-иммунодепрессанты: Азатиоприн(100 мг/сутки 9 -12 мес), Метотрексат (25 мг внутримышечно - 12 мес) 4. Новая биологическая антицитокиновая стратегия в лечении НЯК : инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли 5. Антибиотики трихопол (метронидазол) в дозе 10 -20 мг/кг в сутки

Вспомогательная терапия: парентеральное питание, коррегирующая, детоксикационная, ферментная, десенсибилизирующая, седативная терапия, плазмацитоферез и сорбционные методы, пробиотики, эмбриональная клеточная, баротерапия и др.

Абсолютные показания к хирургическому лечению больных НЯК Острые осложнения НЯК: Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон). Перфорация толстой кишки. Перитонит. Профузное кишечное кровотечение. Фульминантное течение НЯК при отсутствии эффекта от адекватной комплексной терапии на протяжении 7 – 10 суток. Тяжелое непрерывно рецидивирующее течение НЯК с тотальным поражением толстой кишки при отсутствии эффекта от адекватного комплексного консервативного лечения на протяжении 3 -4 недель. Наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. Малигнизация

Относительные показания к хирургическому лечению больных НЯК Хронические непрерывно рецидивирующие формы НЯК длительностью больше 10 лет с тотальным поражением толстой кишки без тенденции к восстановлению морфологической структуры слизистой оболочки толстой кишки в связи с реальной угрозой малигнизации. Хронические рецидивирующие формы НЯК с тотальным поражением толстой кишки, рефрактерные к консервативной терапии. Непереносимость салицилов, препаратов резерва. Стероидозависимые и стероидорезистентные формы НЯК, требующие проведения кортикостероидной терапии на протяжении многих лет, снижение дозы которых на 15 – 20 мг обуславливает рецидив болезни.

ПРИОРИТЕТНАЯ ЗАДАЧА • Ввиду тяжести состояния больных и большой травматичности операцию колпроктэктомию, даже при наличии абсолютных показаний к удалению прямой кишки, следует считать не приемлемой. • При развитии осложнений НЯК приоритетным является выполнение операции колэктомии с формированием илеостомы-резервуара, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивновосстановительную операцию.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (гранулематозный колит, гранулематозный энтерит) хроническое неспецифическое гранулематозное ввоспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным, всё же, поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев.

Этиология: • наследственные или генетические, • инфекционные • иммунологические факторы.

Эпидемиология: • 15 — 35 годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет • Соотношение мужчины: женщины примерно 1, 1 -1, 8: 1

• Характерно сегментарное поражение кишечника • Имеет чёткую границу с соседними здоровыми отрезками • Микроскопически во всей толще кишки воспалительный инфильтрат • В результате хронического воспаления развивается рубцовая ткань, что

Классификация: По локализации • терминальный илеит • илеоколит • колит (включая поражение аноректальной зоны) • поражение высоких отделов тонкой кишки • поражение пищевода, желудка • поражение ротовой полости, губ, языка • смешанное поражение По характеру течения • острая форма • хроническая рецидивирующая • непрерывная

Клиника: • «Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса. • Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера

Внекишечные проявления: • Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит • Полость рта: — афтозный стоматит • Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит • Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия • Печень-желчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома. • Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек • Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Осложнения: • • Абдоминальный инфильтрат Межкишечные и кишечно-кожные свищи Абсцессы Стриктуры Кишечная непроходимость Парапроктит (при аноректальном поражении) Глубокие анальные трещины (при аноректальном поражении)

СВИЩИ ПРИ БК • • • Наружные (кишечно-кожные) Межкишечные Перианальные Кишечно-пузырные Кишечно-вагинальные

Обследование: • ОАК, СРБ, БАК • Колоноскопия + биопсия • Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете • Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом • Компьютерная томография и УЗИ

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИ БОЛЕЗНИ КРОНА ЛЕГКОГО И СРЕДНЕГО ТЕЧЕНИЯ • Легкое течение 5 -АСК сульфасалазин 3 - 4 г/ сутки или месалазин ( салофальк, пентаса) 3 г/сутки • Среднетяжелое течение 5 -АСК сульфасалазин 5 -6 г/ сутки или месалазин ( салофальк, пентаса) 4 -4. 8 г/сутки кортикостероиды преднизолон ( метипред) 1 мг/кг/ сутки Метронидазол 1 -1. 5 г/сутки

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ внутрь или в/в преднизолон 1 -1, 5 – 2 мг / кг массы в сутки преднизолон 160 мг в/в метипред 250 – 500 мг/ сутки в/в гидрокортизон (сукцинат, гемисукцинат) 250 - 500 мг/ сутки в/в АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ципрофлоксацин и др. 400 - 500 мг х 2 раза в/в + метронидазол ( метрогил) 500 мг х 3 раза в/в • Эффективность 40 -50%

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА БК легкого течения • толстой кишки-сульфасалазин • терминальный илеит и илеоколит – 1 -ая линия - будесонид (буденофальк) 2 - ая линия месалазин (салофальк)- 4 г БК средней тяжести • толстой кишки – системные стероиды • терминальный илеит и илеоколит без системных проявленийбудесонид • любой локализации с системными проявлениямисистемные стероиды

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА тяжелая БК любой локализации – системные стероиды тяжелая БК со свищамиинфликсимаб (ремикейд) средне-тяжелая и тяжелая стероидорезистентная БК – инфликсимаб стероидозависимая БК любой тяжести – азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб

Хирургическое лечение: Хирургическое лечение показано при осложнениях. Оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.