Скачать презентацию ТЕМА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ГН У ДЕТЕЙ Гломерулонефрит иммунно-воспалительное Скачать презентацию ТЕМА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ГН У ДЕТЕЙ Гломерулонефрит иммунно-воспалительное

Педиатрия- Гломерулонефрит.ppt

  • Количество слайдов: 137

ТЕМА: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГН) У ДЕТЕЙ Гломерулонефрит – иммунно-воспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением гломерулярного ТЕМА: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГН) У ДЕТЕЙ Гломерулонефрит – иммунно-воспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением гломерулярного аппарата, с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходом.

Первичный ГН Первичное поражение почек (клубочкового аппарата), которое развивается после стрептококковой инфекции (стрептодермия, скарлатина Первичный ГН Первичное поражение почек (клубочкового аппарата), которое развивается после стрептококковой инфекции (стрептодермия, скарлатина и др. ) Вторичный ГН Развивается на фоне других заболеваний (системные заболевания соединительной ткани, узелковый периартериит, геморрагический васкулит, СКВ, сахарный диабет, амилоидоз, тромбоз почечных вен; после вакцинации, стресса, приема белковых препаратов и т. п. )

Острый ГН – острое поражение почек, возникающее через 2 -6 недель после бактериального, вирусного, Острый ГН – острое поражение почек, возникающее через 2 -6 недель после бактериального, вирусного, паразитарного заболевания, которое характеризуется циклическим течением (т. е. последовательным переходом одной стадии в другую) и длительностью процесса до 1 года. Длительность течения: Более 6 месяцев – затяжное течение ГН Более 1 года – переход в хронический ГН

Хронический ГН - характеризуется длительным волнообразным, рецидивирующим или латентным течением. Признаки активности процесса сохраняются Хронический ГН - характеризуется длительным волнообразным, рецидивирующим или латентным течением. Признаки активности процесса сохраняются более 1 года и отмечается прогрессирующее развитие склеротических изменений в почечной ткани. n Редко рецидивирующее течение: 2 обострения за 6 месяцев (от начала терапии) n Часто рецидивирующее : более 2 -х обострений за 6 месяцев n Торпидное течение: с высокой активностью процесса n Прогрессирующее: быстрое развитие ХПН

Подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий) ГН: • • Бурное начало заболевания Высокая активность процесса Развитие ХПН Подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий) ГН: • • Бурное начало заболевания Высокая активность процесса Развитие ХПН (уремии) через несколько месяцев) Гипертензия артериальная Анемия Трудно поддается лечению Высокая летальность (через 6 -18 месяцев)

Этиологический спектр l Стрептококковый антиген (скарлатина, стрептодермия, хр. тонзиллит и др. ) l Бактерии Этиологический спектр l Стрептококковый антиген (скарлатина, стрептодермия, хр. тонзиллит и др. ) l Бактерии (стафилококк и др. ) l Вирусы (аденовирус, коксаки, ЕСНО 9, грипп, ветряная оспа, эпид. паротит и др. ) l Нвs-антиген l Переохлаждение или гиперинсоляция l Травма l Вакцины, сыворотки, пенициллин и др.

Патогенетические аспекты Наследственная предрасположеннсть : n n n Гены HLA – В 8, В Патогенетические аспекты Наследственная предрасположеннсть : n n n Гены HLA – В 8, В 12, В 35, DR 2 Повышенная готовность организма к образованию ЦИК Сниженная активность макрофагов в отношении элиминации ЦИК Повышенная чувствительность организма к нефритогенным штаммам стрептококка (4, 6, 12, 18, 25, 49) Недостаточность СD 8 (T-cупрессоров) - при аутоиммунных формах

Иммунокомплексный вариант (80 -85%) Микроорганизмы (антигены) 1. Первичный иммунный ответ (макрофаги - незавершенный фагоцитоз) Иммунокомплексный вариант (80 -85%) Микроорганизмы (антигены) 1. Первичный иммунный ответ (макрофаги - незавершенный фагоцитоз) Тх Вл плазмат. кл. ЦИКи А/т (А/г + А/т +С)

ЦИКи на стенках капилляров клубочков: Локализация депозитов: n n n Субэпителиально Мезангиально (на базальной ЦИКи на стенках капилляров клубочков: Локализация депозитов: n n n Субэпителиально Мезангиально (на базальной мембране) Субэндотелиально

2. Аутоиммунный вариант недостаточность СD 8 (Т-супрессоров) Снижение толерантности к собственным А/г Наличие общих 2. Аутоиммунный вариант недостаточность СD 8 (Т-супрессоров) Снижение толерантности к собственным А/г Наличие общих перекрестно-реагирующих Аг микроорганизмов и Аг базальной мембраны Аутоантитела к базальной мембране

Патогенетические аспекты Активация триггерных систем: калликреин-кининовой гемокоагуляции ренин-ангиотензиновой Внутрисосудистая коагуляция Микротромбоз Разрыв капилляров клубочков Патогенетические аспекты Активация триггерных систем: калликреин-кининовой гемокоагуляции ренин-ангиотензиновой Внутрисосудистая коагуляция Микротромбоз Разрыв капилляров клубочков Фильтрация белков плазмы

Классификация гломерулофрита Синдром АКТИВНОСТЬ почечного процесса ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 1. Острый ГН: - с нефритическим Классификация гломерулофрита Синдром АКТИВНОСТЬ почечного процесса ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 1. Острый ГН: - с нефритическим синдромом - с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией - с изолированным мочевым синдромом 1. Период начальных проявлений 2. Период обратного развития 3. Переход в хронический ГН - Без нарушения функции почек - С нарушением функции почек - Острая почечная недостаточность

Классификация гломерулофрита ФОРМА 2. Хронический ГН: - Нефротическая форма - Гематурическая форма - Смешанная Классификация гломерулофрита ФОРМА 2. Хронический ГН: - Нефротическая форма - Гематурическая форма - Смешанная форма АКТИВНОСТЬ почечного процесса 1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клиниколабораторной ремиссии ФУНКЦИЯ ПОЧЕК - Без нарушения функции почек - С нарушением функции почек -Хроническая почечная недостаточность

Классификация гломерулофрита ФОРМА АКТИВНОСТЬ почечного процесса ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 3. Подострый ГН - С нарушением Классификация гломерулофрита ФОРМА АКТИВНОСТЬ почечного процесса ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 3. Подострый ГН - С нарушением функции почек (быстропрогрессирующий или злокачественный) -Хроническая почечная недостаточность

Верификация диагноза «гломерулонефрит» 1. Отечный синдром 2. Артериальная гипертензия 3. Дизурический синдром 4. Интоксикационный Верификация диагноза «гломерулонефрит» 1. Отечный синдром 2. Артериальная гипертензия 3. Дизурический синдром 4. Интоксикационный синдром 5. Болевой синдром 6. Мочевой синдром (лабораторные данные)

Отечный синдром: l Пастозность или отечность лица (facies nephritiсa) l Отечность туловища верхних и Отечный синдром: l Пастозность или отечность лица (facies nephritiсa) l Отечность туловища верхних и нижних конечностей Асцит l Гидроторакс l Гидроперикард l Анасарка l

Артериальная гипертензия У 30 -40 % больных АД = 90+2 n Артериальная гипертензия У 30 -40 % больных АД = 90+2 n

Дизурический синдром Суточный диурез (норма): Дети: 80 -90 мл/кг Взрослые: 25 -50 мл/кг Проба Дизурический синдром Суточный диурез (норма): Дети: 80 -90 мл/кг Взрослые: 25 -50 мл/кг Проба Зимницкого: Олигурия: Дети - 15 - 20 мл/кг/сутки (менее 50 -60 мл сутки) Взрослые - 6 - 8 мл/кг/сутки (менее 500 мл /сутки)

Анурия Дети: 4 - 5 мл/кг/сутки (менее 10 мл сутки) Взрослые: 1 – 1, Анурия Дети: 4 - 5 мл/кг/сутки (менее 10 мл сутки) Взрослые: 1 – 1, 5 мл/кг/сутки (менее 50 мл сутки) ____________________ Гиперстенурия (1030 -1040) за счет протеинурии

Симптомы интоксикации: l Слабость Утомляемость l Снижение аппетита l Субфебрильная температура l Головная боль Симптомы интоксикации: l Слабость Утомляемость l Снижение аппетита l Субфебрильная температура l Головная боль l Тошнота l Рвота l

Болевой синдром: тупая, ноющая боль в пояснице Болевой синдром: тупая, ноющая боль в пояснице

Мочевой синдром Протеинурия физиологическая: l ОАМ- не более 0, 033 г/л l Суточная протеинурия: Мочевой синдром Протеинурия физиологическая: l ОАМ- не более 0, 033 г/л l Суточная протеинурия: менее 30 мгсутки Протеинурия: Минимальная до 1 г / сутки Умеренная 1 -3. 5 г / сутки Выраженная более 3, 5 г /сутки

Протеинурия: Селективная – фильтрация белков с ММ менее 85000 (альбумин, трансферрин) Неселективная фильтрация всех Протеинурия: Селективная – фильтрация белков с ММ менее 85000 (альбумин, трансферрин) Неселективная фильтрация всех белков плазмы

Гематурия: ОАМ : 0 -1 эритроцит в п/з (норма) Микрогематурия (эритроцитурия): до 25 -30 Гематурия: ОАМ : 0 -1 эритроцит в п/з (норма) Микрогематурия (эритроцитурия): до 25 -30 эр. в п/з (визуально без изменения цвета мочи) Макрогематурия: более 25 -30 - 100 эр. в п/з (моча - цвета «мясных помоев» )

l Цилиндрурия: гиалиновые восковидные зернистые эритроцитарные l Лейкоцитурия (асептическая): моноцитарная лимфоцитарная до 20 -25 l Цилиндрурия: гиалиновые восковидные зернистые эритроцитарные l Лейкоцитурия (асептическая): моноцитарная лимфоцитарная до 20 -25 в п/з у 40 - 60% больных

Проба Нечипоренко: Лейкоцитов – до 2000 в 1 мл мочи Эритроцитов – до 1000 Проба Нечипоренко: Лейкоцитов – до 2000 в 1 мл мочи Эритроцитов – до 1000 в 1 мл мочи Цилиндров – 50 в 1 мл мочи

Функциональное состояние почек: ПРОБА РЕБЕРГА l l Снижение клубочковой фильтрации Снижение азотвыделительной функции: т. Функциональное состояние почек: ПРОБА РЕБЕРГА l l Снижение клубочковой фильтрации Снижение азотвыделительной функции: т. е. повышение показателей: остаточный азот - 9, 5 - 30, 1 ммоль/л креатинин - 0. 04 - 0. 08 ммольл мочевина - 2. 49 – 7. 47 ммольл

Общий анализ крови: Умеренная анемия Лейкоцитоз Сдвиг влево (увеличение пя ) СОЭ – 20 Общий анализ крови: Умеренная анемия Лейкоцитоз Сдвиг влево (увеличение пя ) СОЭ – 20 -30 мм/час

l Гиперкоагуляция: увеличены Нв и Нt (Риск развития тромбоэмболии) l Повышен уровень ЦИК (90 l Гиперкоагуляция: увеличены Нв и Нt (Риск развития тромбоэмболии) l Повышен уровень ЦИК (90 %) l Снижен уровень С 3 (комплемента) l Повышен уровень Ig A, M, G l Нарастает титр антистрептококковых а/т (максимальный – на 2 - 5 неделе)

Клиника острого гломерулонефрита Латентный период: 7 – 14 – 21 день Начальный период: 2 Клиника острого гломерулонефрита Латентный период: 7 – 14 – 21 день Начальный период: 2 - 4 недели Период разгара: 2 - 4 месяца Ренальные и экстраренальные проявления Период обратного развития: 2 - 4 месяца Экстраренальные с-мы исчезают ч/з 2 -3 недели Ренальные симптомы - через 1 -2 месяца

Период разгара: Сочетание определенных клинических симптомов определяет: l ведущий синдром острого гломерулонефрита l или Период разгара: Сочетание определенных клинических симптомов определяет: l ведущий синдром острого гломерулонефрита l или форму течения хронического гломерулонефрита

Нефритический синдром ОГН (Гематурическая форма ХГН) Отеки незначительные: пастозность век, лица, голеней l Кратковременные: Нефритический синдром ОГН (Гематурическая форма ХГН) Отеки незначительные: пастозность век, лица, голеней l Кратковременные: 2 -3 дня (до 7 дней) АД: выше нормативных значений (90+2 n) на 20 -40 мм рт. ст. в течение 2 -3 недель

Макрогематурия: 3 - 4 недели 25 - 100 и более эритроцитов в п/з Микрогематурия: Макрогематурия: 3 - 4 недели 25 - 100 и более эритроцитов в п/з Микрогематурия: 6– 12– 24 месяца менее 25 -30 эритроцитов в п/з __________________ Микропротеинурия: до 1. 0 - 1. 5 г/л

Нефротический синдром ОГН (Нефротическая форма ХГН) Массивные распространенные отеки: на лице, туловище, в/к и Нефротический синдром ОГН (Нефротическая форма ХГН) Массивные распространенные отеки: на лице, туловище, в/к и н/к, l на крестце (дети до года) l наружных половых органах (дети до года) Асцит Гидроторакс Гидроперикард Анасарка

Нефротический синдром ОГН (Нефротическая форма ХГН) l АД: повышение не характерно ! (м. б. Нефротический синдром ОГН (Нефротическая форма ХГН) l АД: повышение не характерно ! (м. б. повышение на 10 -12 мм -2 -3 дня) l Макропротеинурия (более 2 -3 г/л) - селективная – только альбумины - неселективная – альбумины и глобулины

l Гипопротеинемия (менее 55 г/л) l Гипоальбуминемия (менее 25 г/л) l Диспротеинемия: при остром l Гипопротеинемия (менее 55 г/л) l Гипоальбуминемия (менее 25 г/л) l Диспротеинемия: при остром ГН: повышены L 1 и L 2 –глобулины при хроническом: повышены гамма-глобулины l Гиперхолестеринемия (более 5, 72 ммоль/л) l Гиперлипидемия (более 7 ммоль/л)

Полный нефротический синдром l Отеки (массивные) l Макропротеинурия l Гипопротеинемия l Диспротеинемия l Гиперхолестеринемия Полный нефротический синдром l Отеки (массивные) l Макропротеинурия l Гипопротеинемия l Диспротеинемия l Гиперхолестеринемия (гиперлипидемия)

ОГН с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией (ХГН смешанная форма) Весь спектр клинико-лабораторных проявлений ОГН с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией (ХГН смешанная форма) Весь спектр клинико-лабораторных проявлений ГН: Отеки l Артериальная гипертензия l Гематурия, протеинурия, цилиндрурия l Гипопротеинемия, диспротеинемия l Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия l

Изолированный мочевой синдром Микропротеинурия (не более 1, 5 г/л) l Микрогематурия (эритроцитурия) l Цилиндрурия Изолированный мочевой синдром Микропротеинурия (не более 1, 5 г/л) l Микрогематурия (эритроцитурия) l Цилиндрурия l Иногда лейкоцитурия l Без экстраренальных проявлений !!!

Дифференциальный диагноз Пиелонефрит l Дисметаболические нефропатии l Тубулопатии l Интерстициальный нефрит l Токсическое поражение Дифференциальный диагноз Пиелонефрит l Дисметаболические нефропатии l Тубулопатии l Интерстициальный нефрит l Токсическое поражение почек l Туберкулез почек l

Осложнения ОГН n Острая почечная недостаточность n Сердечная недостаточность: - гепатомегалия - спленомегалия - Осложнения ОГН n Острая почечная недостаточность n Сердечная недостаточность: - гепатомегалия - спленомегалия - нарастают отеки - отек легких

Осложнения ХГН ► Плевропневмония ► Хроническая почечная недостаточность ► Рожистое воспаление кожи ► Тромбоэмболическая Осложнения ХГН ► Плевропневмония ► Хроническая почечная недостаточность ► Рожистое воспаление кожи ► Тромбоэмболическая болезнь ► Пиелонефрит ► Почечная эклампсия ► Отит

Основные принципы лечения гломерулонефрита Режим: § Постельный – не менее 2 недель § Полупостельный Основные принципы лечения гломерулонефрита Режим: § Постельный – не менее 2 недель § Полупостельный – при уменьшении отеков, снижении АД, гематурии § Палатный (включение ЛФК) § Общий режим в период ремиссии § В первый год - обучение на дому (посещение дсада противопоказано)

Стол № 7 , 7 А (при остром ГН и в период обострения ХГН): Стол № 7 , 7 А (при остром ГН и в период обострения ХГН): Ограничение соли, белка и жидкости В период олигоанурии: исключить соль на 3 - 4 дня l В первые 2 недели (при выраженных отеках, гипертензии) ограничить соль - 0. 5 -1 г/сутки l Ограничить белок до 0, 7 - 0, 8 г / кг (первые 2 - 4 недели острого периода и при азотемии) l

l Ограничить жидкость при отеках, гипертензии, ХПН Минимальный объем жидкости: Для взрослого – 500 l Ограничить жидкость при отеках, гипертензии, ХПН Минимальный объем жидкости: Для взрослого – 500 мл Для ребенка – 300 мл (Компот из сухофруктов, чай, минеральная вода, морсы, напитки из брусники, клюквы) Контролируется суточным диурезом!

l Дополнительный прием продуктов, (содержащих калий и кальций) в период получения глюкокортикоидов и мочегонных l Дополнительный прием продуктов, (содержащих калий и кальций) в период получения глюкокортикоидов и мочегонных средств: печеный картофель, изюм, курага, сухофрукты, сыр, петрушка и т. д. l Диета № 5 – в период ремиссии (2 вегетарианских дня в неделю)

Этиотропная терапия – 2 - 4 недели (санация хронических очагов инфекции) Полусинтетические пенициллины Макролиды Этиотропная терапия – 2 - 4 недели (санация хронических очагов инфекции) Полусинтетические пенициллины Макролиды Цефалоспорины II-III поколения (дозы коррегируются с учетом ХПН)

Базисная (патогенетическая) терапия l Глюкокортикоиды l Цитостатики l Антикоагулянты l Антиагреганты Базисная (патогенетическая) терапия l Глюкокортикоиды l Цитостатики l Антикоагулянты l Антиагреганты

Патогенетическое программное лечение Глюкокортикоиды: преднизолон Лечебная (максимальная) доза в/в: 3 -4 мг / кг Патогенетическое программное лечение Глюкокортикоиды: преднизолон Лечебная (максимальная) доза в/в: 3 -4 мг / кг / сут. per os: 1, 5 - 2 мг / кг /сут. Длительность терапии: 8 недель – гормоночувствительная форма 6 недель – гормонорезистентная форма 4 недели – гормононегативная форма l

Гормоночувствительная форма: Достижение клинико-лабораторной ремиссии за 2 -4 недели лечения максимальными дозами ГК l Гормоночувствительная форма: Достижение клинико-лабораторной ремиссии за 2 -4 недели лечения максимальными дозами ГК l Гормонорезистентная форма: Отсутствие ремиссии на фоне лечения ГК и после окончания терапии l Гормононегативная форма: Ухудшение клинико-лабораторных показателей на фоне лечения ГК l Гормонозависимая форма: рецидив на фоне лечения ГК или после его завершения l

Распределение суточной дозы ГК: l 9 -00 - 50 % l 12 -00 - Распределение суточной дозы ГК: l 9 -00 - 50 % l 12 -00 - 30% l 15 -00 - 20 % Поддерживающая доза преднизолона: l 30 -50 % от максимальной дозы

Варианты приема поддерживающей дозы l Интермиттирующая схема: +++-+++-+++l Альтернирующая схема: +-+-+-+-+Длительность терапии : 6 Варианты приема поддерживающей дозы l Интермиттирующая схема: +++-+++-+++l Альтернирующая схема: +-+-+-+-+Длительность терапии : 6 -8 месяцев Снижение дозы ГК: Каждые 8 недель снимаем 2. 5 мг и доводим до 2. 5 - 5 мг /сутки

Пульс-терапия ГК Быстропрогрессирующий (подострый) ГН Гормонорезистентная форма ГН Гормонозависимая форма ГН Преднизолон: 10 -20 Пульс-терапия ГК Быстропрогрессирующий (подострый) ГН Гормонорезистентная форма ГН Гормонозависимая форма ГН Преднизолон: 10 -20 мг/кг (не более 1000 мг) в/в капельно: 30 -40 минут 1 раз в день КУРС лечения: 3 дня После завершения пульс-терапии проводится стандартное лечение ГК Периодичность пульс-терапии - 1 раз в неделю

Цитостатики ПОКАЗАНИЯ к применению: l Гормонорезистентная форма l Гормонозависимая форма l Нефротический синдром Цитостатики ПОКАЗАНИЯ к применению: l Гормонорезистентная форма l Гормонозависимая форма l Нефротический синдром

Цитостатики l Максимальные дозы: Лейкеран - 0, 15 - 0, 2 мг/кг/сутки 8 недель Цитостатики l Максимальные дозы: Лейкеран - 0, 15 - 0, 2 мг/кг/сутки 8 недель – гормоночувствительная форма 10 -12 недель - гормонорезистентное - гормононегативное - гормонозависимое - торпидное - прогредиентное течение Циклофосфан - 2 -3 мг/кг/сутки

Цитостатики Поддерживающие дозы: Лейкеран - 50 % от максимальной дозы е/д Гормоночувствительная форма 6 Цитостатики Поддерживающие дозы: Лейкеран - 50 % от максимальной дозы е/д Гормоночувствительная форма 6 -10 месяцев Гормонорезистентная форма 10 -12 -14 месяцев

Пульс-терапия циклофосфаном Быстропрогрессирующий (подострый) ГН Гормонорезистентная форма ГН Гормонозависимая форма ГН 10 -12 мг/кг Пульс-терапия циклофосфаном Быстропрогрессирующий (подострый) ГН Гормонорезистентная форма ГН Гормонозависимая форма ГН 10 -12 мг/кг + 100 -150 мл 0, 9 % р-р Na. Cl в/в капельно - 30 -40 минут 1 раз в неделю Курс - № 3 недели Курсовая доза – 200 мг кг Периодичность пульс-терапии – 1 раз в месяц на фоне стандартного лечения

Антиагреганты (улучшение почечного кровотока): Дипиридамол (курантил): 10 -15 мг/кг/сутки Суточная доза – не более Антиагреганты (улучшение почечного кровотока): Дипиридамол (курантил): 10 -15 мг/кг/сутки Суточная доза – не более 200 -400 мг КУРС лечения: 1 -3 месяца l Антикоагулянты (профилактика тромбоэмболии): l Гепарин: 100 - 300 ЕД/кг/сутки (в 4 приема п/к) КУРС лечения: 3 -6 недель Тиклопидин (тиклид): 6 -8 -10 мг/кг/сутки КУРС : 4 -8 недель (под контролем времени свертывания крови) l

4 - оксихинолиновый ряд: делагил (плаквенил) (антисклеротический и антигематурический эффекты) Показания: Первый эпизод НС 4 - оксихинолиновый ряд: делагил (плаквенил) (антисклеротический и антигематурический эффекты) Показания: Первый эпизод НС (после максимальных доз ГК) Быстропрогрессирующий ГН Лечебная доза - 5 - 8 мг/кг/сутки 1 раз вечером КУРС лечения - 6 месяцев Поддерживающая доза – 4 мг/кг/сутки КУРС лечения - 6 месяцев

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Диуретики: (при значительных отеках) в прерывистом режиме – через 1 -3 дня СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Диуретики: (при значительных отеках) в прерывистом режиме – через 1 -3 дня Петлевые (трифас) l Калийсберегающие (верошпирон) l Осмодиуретики (манитол) l (при отсутствии азотемии и гиперкалиемии) Под контролем диуреза, Нt, ЭКГ

Гипотензивные: l Ингибиторы АПФ: - Антисклеротическое действие - Антипротеинуриновый эффект l l l лизиноприл Гипотензивные: l Ингибиторы АПФ: - Антисклеротическое действие - Антипротеинуриновый эффект l l l лизиноприл эналаприл моноприл Курс лечения – не менее 6 месяцев

Гипотензивные: АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II : (нефропротекторный эффект) l l l Гипотензивные: АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II : (нефропротекторный эффект) l l l Вальсатран Лазартан Ирбезатран Курс лечения: 3 -6 месяцев Бета- блокаторы: анаприлин Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем

Дезинтоксикационная терапия: l Инфузионная терапия: 20 -25 капельмин. - полиглюкин, реополиглюкин, - реосорбилакт, реоглюман Дезинтоксикационная терапия: l Инфузионная терапия: 20 -25 капельмин. - полиглюкин, реополиглюкин, - реосорбилакт, реоглюман (10 -15 млкг) - декстран (10 -40 млкг) - Альбумин (0. 5 – 1 мгкг) Сорбенты (энтеросгель, полифепан) l Снижение азотемии (кетостерил, леспенефрил) l

Антигистаминные I-II поколения (по показаниям) Кларитин Цетрин Зестра Алфаст Зиртек перитол кестин эриус и Антигистаминные I-II поколения (по показаниям) Кларитин Цетрин Зестра Алфаст Зиртек перитол кестин эриус и др.

Гиполипидемическая терапия: Диета гипохолестериновая Включение ПНЖК (омега-3 и омега-6) Статины: симвастатин, ловастатин и др. Гиполипидемическая терапия: Диета гипохолестериновая Включение ПНЖК (омега-3 и омега-6) Статины: симвастатин, ловастатин и др. КУРС лечения: 6 месяцев и более месяцев Мембраностабилизаторы: (при наличии токсического гепатита, вторичной кардиопатии и др. ) после завершения программного лечения Витамины А, Е, рибоксин, эссенциале, липостабил и др. КУРС лечения: 2 недели – 2 месяца

Показания к плазмаферезу: Гормонорезистентные формы ГН l Гормононегативные формы ГН l Быстропрогрессирующий ГН l Показания к плазмаферезу: Гормонорезистентные формы ГН l Гормононегативные формы ГН l Быстропрогрессирующий ГН l Курс лечения: 3 дня ед (или 3 раза чд)

Диспансеризация Д-учет: на протяжении 5 лет клинико-лабор. -ой ремиссии Нефротический синдром и смешанная формой Диспансеризация Д-учет: на протяжении 5 лет клинико-лабор. -ой ремиссии Нефротический синдром и смешанная формой ГН: оформляется инвалидность с Д-учета не снимаются На фоне поддерживающей терапии: Осмотр педиатра - 1 -2 раза в неделю Осмотр нефролога – 1 -2 раза в месяц

Диспансеризация Осмотр ЛОР, окулиста, стоматолога: 1 раз в 6 месяцев Стационарное обследование – 1 Диспансеризация Осмотр ЛОР, окулиста, стоматолога: 1 раз в 6 месяцев Стационарное обследование – 1 раз в квартал После завершения программного лечения ГК и ЦТ: Обследование в нефро-стационаре 1 -2 раза в год Осмотр педиатра – 1 раз в месяц Осмотр нефролога – 1 раз в 3 -6 месяцев

Диспансеризация Осуществляется контроль: 1. Физического развития 2. Артериального давления 3. Адекватности диуреза 4. Мочевого Диспансеризация Осуществляется контроль: 1. Физического развития 2. Артериального давления 3. Адекватности диуреза 4. Мочевого синдрома 5. Функции почек 6. Санация хронических очагов инфекции 7. Профилактика развития осложнений (ХПН) 8. Профилактика побочных эффектов ГК, ЦТ и др.

Диспансеризация 9. В период ремиссии лечение в местных нефро-санаториях 10. Охранительный режим: избегать переохлаждений, Диспансеризация 9. В период ремиссии лечение в местных нефро-санаториях 10. Охранительный режим: избегать переохлаждений, гиперинсоляции, стрессов 11. Дошкольникам противопоказано посещение детских коллективов 12. Посещение школы – разрешается после завершения программного лечения 13. Школьникам противопоказаны занятия физкультурой на улице в холодное время года и на снарядах.

Вакцинация l l l После завершения программного лечения Только по эпидемиологическим показаниям После наступления Вакцинация l l l После завершения программного лечения Только по эпидемиологическим показаниям После наступления ремиссии По индивидуальному графику Предварительно: ОАК, ОАМ, биохимические анализы Условия проведения: - Гипоаллергенная диета - Антигистаминные препараты 5 -7 дней - до и 5 -7 дней после вакцинации.

Хроническая почечная недостаточность Нарушение функции почек продолжительностью три и более месяцев, которое возникло в Хроническая почечная недостаточность Нарушение функции почек продолжительностью три и более месяцев, которое возникло в результате прогрессирующей гибели нефронов и стромы при хроническом заболевании почек, подостром гломерулонефрите или после ОПН (с длительностью анурического периода около 3 недель) -

КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН I КОМПЕНСИРОВАННАЯ Impaired renal function - IRF II СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal insufficiency КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН I КОМПЕНСИРОВАННАЯ Impaired renal function - IRF II СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal insufficiency - CRI III ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal failure – CRF IV ТЕРМИНАЛЬНАЯ (ДИАЛИЗНАЯ) End – stage renal disease - ESRD

Стадии ХПН СТАДИИ ХПН КФ мл/мин Креатинин Уд. вес (ММОЛЬ/Л) I Компенсирован 89 -60 Стадии ХПН СТАДИИ ХПН КФ мл/мин Креатинин Уд. вес (ММОЛЬ/Л) I Компенсирован 89 -60 ная 0, 105 -0, 176 Менее 1018 II Субкомпенсиро 59 -30 ванная 0, 177 -0, 351 Менее 1018 III Декомпенсиров 29 -15 анная 0, 352 -0, 440 Менее 1018 IV Терминальная (диализная) Более 0, 444 Менее 1018 менее 15

I ст. - КОМПЕНСИРОВАННАЯ Impaired renal function - IRF Полиурическая стадия: 1. Объем почечных I ст. - КОМПЕНСИРОВАННАЯ Impaired renal function - IRF Полиурическая стадия: 1. Объем почечных функций = 80 -50% 2. Функционирующих нефронов = 50 -30% 3. Клинические симптомы отсутствуют 4. Микропротеинурия

II ст. СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal insufficiency - CRI 1. Объем почечных функций = 50 II ст. СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal insufficiency - CRI 1. Объем почечных функций = 50 -25% 2. Функционирующих нефронов менее 30% 3. Тяжелые интеркуррентные заболевания 4. Нарушение всасывания Са (задержка роста) 5. периодическая ГИПЕРАЗОТЕМИЯ 6. АНЕМИЯ

III ст. ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal failure – CRF ОТЧЕТЛИВЫЕ ПРИЗНАКИ ХПН 1. Объем почечных III ст. ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ Chronic renal failure – CRF ОТЧЕТЛИВЫЕ ПРИЗНАКИ ХПН 1. Объем почечных функций менее 25% 2. Функционирующих нефронов менее 15% 3. Остеодистрофия 4. Анемия 5. Гипертензия

IV ст. ТЕРМИНАЛЬНАЯ (ДИАЛИЗНАЯ) End – stage renal disease - ESRD УРЕМИЧЕСКАЯ 1. Остаточная IV ст. ТЕРМИНАЛЬНАЯ (ДИАЛИЗНАЯ) End – stage renal disease - ESRD УРЕМИЧЕСКАЯ 1. Остаточная функция почек менее 5 % 2. Запах «аммиака» изо рта 3. Бледность, иктеричность 4. Кожный зуд, м. б. геморрагии 4. Нарушение сна

Синдром уремической интоксикации 2. Анорексия, рвота, диарея Гастроэнтерит , стоматит 3. Желудочно-кишечные 1. кровотечения Синдром уремической интоксикации 2. Анорексия, рвота, диарея Гастроэнтерит , стоматит 3. Желудочно-кишечные 1. кровотечения Сердечная недостаточность 5. Судороги 6. Уремическая кома 4.

Объем лечебных мероприятий I стадия: консервативное и оперативное лечение основного заболевания II стадия: сохранение Объем лечебных мероприятий I стадия: консервативное и оперативное лечение основного заболевания II стадия: сохранение остаточной функции почек III стадия: подготовка к терапии диализом IV стадия: диализ и/или трансплантация почки

ЛЕЧЕНИЕ ХПН I СТАДИЯ ХПН – ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СОГЛАСНО ПРОТОКОЛОВ С КОРРЕКЦИЕЙ ДОЗ ЛЕЧЕНИЕ ХПН I СТАДИЯ ХПН – ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СОГЛАСНО ПРОТОКОЛОВ С КОРРЕКЦИЕЙ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ. НЕ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЦИТОСТАТИКИ.

ДИЕТА с ограничением белка II : III - IV : 0, 9 -1, 1 ДИЕТА с ограничением белка II : III - IV : 0, 9 -1, 1 г/кг/сут 0, 9 - 1, 0 г/кг/сут с массой тела до 50 кг - 0, 5 – 0, 9 г/кг/сут. В случае диализа: – физиологическая потребность

Обогащение рациона аминокислотами: Кетостерил - Сурвимед ренал - Реналайт - Апротен - Обогащение рациона аминокислотами: Кетостерил - Сурвимед ренал - Реналайт - Апротен -

- ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ЖИРОВ - УВЕЛИЧЕНИЕ ПНЖК (МАСЛО, МОРЕПРОДУКТЫ) - УВЕЛИЧЕНИЕ УГЛЕВОДОВ: - мед - ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ЖИРОВ - УВЕЛИЧЕНИЕ ПНЖК (МАСЛО, МОРЕПРОДУКТЫ) - УВЕЛИЧЕНИЕ УГЛЕВОДОВ: - мед (темные сорта) - овсяная и гречневая крупа - Бобы, персики - Шоколад, какао - Овощи и фрукты ограничить: - чернослив, изюм, бананы, зелень

Энергетическая потребность: 35 - 120 ккал/кг/сут Углеводов – 75% Жиров – 20% Белков – Энергетическая потребность: 35 - 120 ккал/кг/сут Углеводов – 75% Жиров – 20% Белков – 5%

Питьевой режим: - Чай, минеральная вода, чистая вода - Компоты, молочные продукты III-IV стадии: Питьевой режим: - Чай, минеральная вода, чистая вода - Компоты, молочные продукты III-IV стадии: суточный объем жидкости = 300 -500 мл + диурез за прошедшие сутки (мл)

Количество соли зависит от: - наличия гипертензии, отеков - с учетом суточного диуреза - Количество соли зависит от: - наличия гипертензии, отеков - с учетом суточного диуреза - и экскреции натрия В период полиурии не ограничивают – риск гипонатриемии КАЛИЙ: минимальное – при олигурии без ограничений – при полиурии

Дезинтоксикационная терапия - выведение уремических токсинов - коррекция метаболического ацидоза Энтеросорбенты: - Полифепан - Дезинтоксикационная терапия - выведение уремических токсинов - коррекция метаболического ацидоза Энтеросорбенты: - Полифепан - Энтеросгель - Липин - Белосорб - Стимол

Стимуляция энтеропассажа: - Дуфалак - Нормазе Ферменты: - креон (при нормальном уровне L-амилазы) Стимуляция энтеропассажа: - Дуфалак - Нормазе Ферменты: - креон (при нормальном уровне L-амилазы)

Растительные препараты: - Хофитол - Леспенефрил - Канефрон - Леспефлан - Нефропатин пробиотики: симбитер, Растительные препараты: - Хофитол - Леспенефрил - Канефрон - Леспефлан - Нефропатин пробиотики: симбитер, бифиформ, линекс хилак, колибактерин и др.

Коррекция метаболического ацидоза: SB менее 18 -20 ммоль/л BE более – 10 - Цитрат Коррекция метаболического ацидоза: SB менее 18 -20 ммоль/л BE более – 10 - Цитрат кальция - Бикарбонат натрия BE менее – 10 - диализ

Задержка роста: Рекомбинантный гормон роста - Генотропин - Сайзен - Нордитропин - Растан Анемия: Задержка роста: Рекомбинантный гормон роста - Генотропин - Сайзен - Нордитропин - Растан Анемия: Генноинженерный эритропоэтин: - Рекормон - Эпрекс - Эпокрин

Дефицит железа: Телятина, рыба, птица, грецкие орехи Дефицит витамина В 12: мясо, яичный желток, Дефицит железа: Телятина, рыба, птица, грецкие орехи Дефицит витамина В 12: мясо, яичный желток, твердый сыр, молоко, кетовая икра Дефицит фолиевой кислоты: Свежие овощи, шпинат, спаржа, салат, бобовые, грибы, фрукты

Детям до 10 -летнего возраста: перитонеальный диализ Старше 10 лет : гемодиализ Трансплантация почки: Детям до 10 -летнего возраста: перитонеальный диализ Старше 10 лет : гемодиализ Трансплантация почки: в III – IV стадии ХПН

Показания для гемодиализа: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анурия более 24 Показания для гемодиализа: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анурия более 24 часов Олигоанурия более 36 - 48 часов СКФ менее 15 мл/мин Прогрессирующая гипергидратация Отек легких Отек головного мозга Уремический перикардит Артериальная гипертензия +серд. нед.

Показания для гемодиализа: 8. Мочевина более 30 ммоль/л 9. Креатинин более 0, 44 ммоль/л Показания для гемодиализа: 8. Мочевина более 30 ммоль/л 9. Креатинин более 0, 44 ммоль/л 10. Прирост мочевины более 10 ммоль/л/сут 11. Гиперкалиемия более 6, 5 -7, 0 ммоль/л 12. Гипонатриемия менее 120 ммоль/л 13. Гипернатриемия более 165 ммоль/л 14. Метаболический ацидоз (ВЕ= - 10 ммоль/л)

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) СИМПТОМОКОМПЛЕКС, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ В СВЯЗИ С ВНЕЗАПНОЙ УТРАТОЙ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК, ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) СИМПТОМОКОМПЛЕКС, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ В СВЯЗИ С ВНЕЗАПНОЙ УТРАТОЙ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ: ОЛИГОАНУРИЕЙ, ПОВЫШЕНИЕМ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В КРОВИ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И РАЗВИТИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА.

Типы ОПН: 1. Преренальная (60 -70%) 2. Ренальная (25 – 40%) 3. Постренальная 10%) Типы ОПН: 1. Преренальная (60 -70%) 2. Ренальная (25 – 40%) 3. Постренальная 10%) (5 -

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН: П/Г: циркуляторно-ишемические нарушения (резкое снижение АД), приводящие к снижению почечной перфузии 1. ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН: П/Г: циркуляторно-ишемические нарушения (резкое снижение АД), приводящие к снижению почечной перфузии 1. ШОК: - травматический - септический - гиповолемический - геморрагический и т. д.

2. Гемолиз 3. Миолиз 4. Снижение онкотического давления (экссудативные энтеропатии, нефротический синдром) 5. Обширные 2. Гемолиз 3. Миолиз 4. Снижение онкотического давления (экссудативные энтеропатии, нефротический синдром) 5. Обширные ожоги 6. Сердечная недостаточность 7. Анемия тяжелой степени

8. Дегидратация (рвота, диарея) 9. Гастроинтестинальные потери (передозировка мочегонных слабительных) 10. Эндогенные интоксикации (панкреатит, 8. Дегидратация (рвота, диарея) 9. Гастроинтестинальные потери (передозировка мочегонных слабительных) 10. Эндогенные интоксикации (панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис) 11. Длительная перинатальная гипоксия (болезнь гиалиновых мембран, внутричерепные кровоизлияния)

РЕНАЛЬНАЯ ОПН: 1. Болезнь Гассера или ГУС - гемолитико-уремический с-м: - Гемолитическая анемия - РЕНАЛЬНАЯ ОПН: 1. Болезнь Гассера или ГУС - гемолитико-уремический с-м: - Гемолитическая анемия - Тромбоцитопения - ОПН 2. ДВС- синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

2. Нефротоксические препараты: - аминогликозиды - цефалоспорины - сульфаниламиды - петлевые диуретики 3. Нефротоксические 2. Нефротоксические препараты: - аминогликозиды - цефалоспорины - сульфаниламиды - петлевые диуретики 3. Нефротоксические яды: - соли тяжелых металлов - ртуть, этиленгликоль - ядовитые грибы

4. Врожденные аномалии почек: - поликистоз - гидронефроз - аплазия, агенезия - гипоплазия, дисплазия 4. Врожденные аномалии почек: - поликистоз - гидронефроз - аплазия, агенезия - гипоплазия, дисплазия и т. п. 5. Острый пиелонефрит 6. Интерстициальный нефрит

7. Гломерулонефрит: - системная красная волчанка - узелковый периартериит - геморрагический васкулит 8. Дизметаболические 7. Гломерулонефрит: - системная красная волчанка - узелковый периартериит - геморрагический васкулит 8. Дизметаболические нефропатии 9. Обширные хирургические операции

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН: П/Г: НАРУШЕНИЕ ОТТОКА МОЧИ 1. Окклюзия мочеточников: - кровяными сгустками - конкрементами ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН: П/Г: НАРУШЕНИЕ ОТТОКА МОЧИ 1. Окклюзия мочеточников: - кровяными сгустками - конкрементами - неопластическими образованиями 2. Стриктуры мочеточников и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОПН: 1. Начальная (шоковая) – 1 -3 дня 2. Олигоанурическая – 5 КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОПН: 1. Начальная (шоковая) – 1 -3 дня 2. Олигоанурическая – 5 -20 дней 3. Полиурическая – 1 -6 недель 4. Реконвалесценции – до 2 лет

I ШОКОВАЯ СТАДИЯ (функциональная недостаточность): Вазоконстрикция прегломерулярная или постгломерулярная: - Ишемия почек - Снижение I ШОКОВАЯ СТАДИЯ (функциональная недостаточность): Вазоконстрикция прегломерулярная или постгломерулярная: - Ишемия почек - Снижение фильтрационного давления - Уменьшение клубочковой фильтрации - Централизация кровообращения

УМЕНЬШЕНИЕ ПОЧАСОВОГО ДИУРЕЗА НЕ ДОСТИГАЕТ СТЕПЕНИ ОЛИГУРИИ СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ ОСТАЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ: Дети: УМЕНЬШЕНИЕ ПОЧАСОВОГО ДИУРЕЗА НЕ ДОСТИГАЕТ СТЕПЕНИ ОЛИГУРИИ СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ ОСТАЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ: Дети: 80 -90 мл/кг Взрослые: 25 -50 мл/кг АЗОТЕМИЯ ОТСУТСТВУЕТ Клиническая картина основного заболевания: токсикоз, шок, отравление и т. д.

II Олигоанурическая стадия: Олигурия: дети: 15 -20 мл/кг взрослые: 6 -8 мл /сутки ДРВ II Олигоанурическая стадия: Олигурия: дети: 15 -20 мл/кг взрослые: 6 -8 мл /сутки ДРВ – 50 -60 мл/сут ДСВ – до 300 мл/сут

АНУРИЯ: дети: 4 -5 мл/кг взрослые: 1 -1. 5 мл /сутки ДРВ – 10 АНУРИЯ: дети: 4 -5 мл/кг взрослые: 1 -1. 5 мл /сутки ДРВ – 10 мл/сут ДСВ – до 50 мл/сут

Синдром уремической интоксикации 1. 2. 3. 4. 5. 6. Запах аммиака изо рта Кожный Синдром уремической интоксикации 1. 2. 3. 4. 5. 6. Запах аммиака изо рта Кожный зуд, м. б. геморрагии Бледность, иктеричность Анорексия, рвота, диарея Нарушение сна Гастроэнтерит , стоматит

6. Метаболический ацидоз: ВЕ более 10 ммоль/л ацидотическое дыхание Куссмауля или Чейна - Стокса 6. Метаболический ацидоз: ВЕ более 10 ммоль/л ацидотическое дыхание Куссмауля или Чейна - Стокса 7. Неврологические симптомы (набухание, отек головного мозга) судороги, явления менингизма

1. Гипоизостенурия (1006 -1010) 2. Гемоглобинурия или миоглобинурия 3. Азотемия: Креатинин более 0, 1 1. Гипоизостенурия (1006 -1010) 2. Гемоглобинурия или миоглобинурия 3. Азотемия: Креатинин более 0, 1 ммоль/л Мочевина более 7. 47 ммоль/л 4. Гипергидратация и гиперволемия

8. Гемодинамические расстройства (отек легких и дисков зрительных нервов, периферические отеки) 9. Нарушения ритма 8. Гемодинамические расстройства (отек легких и дисков зрительных нервов, периферические отеки) 9. Нарушения ритма и проводимости сердца (экстрасистолии, блокады) 10. Нарастающая анемия, возможна тромбоцитопения

9. Электролитные нарушения: - Гиперкалиемия (К более 6 ммоль/л) - Гипонатриемия (Na менее 120 9. Электролитные нарушения: - Гиперкалиемия (К более 6 ммоль/л) - Гипонатриемия (Na менее 120 ммоль/л) - Гипокальциемия (Са менее 2 ммоль/л) - Гиперфосфатемия (Р более 1, 8 ммоль/л) - Гипохлоремия (Cl менее 95 ммоль/л) - Гипермагниемия (Mg более 2 ммоль/л)

Гиперкалиемия Онемение конечностей - Покалывание в слизистой рта, языка - Угасание рефлексов - Миалгии, Гиперкалиемия Онемение конечностей - Покалывание в слизистой рта, языка - Угасание рефлексов - Миалгии, мышечная слабость - Брадикардия, мерцание желудочков - Глухость тонов сердца - ЭКГ: высокий, острый з. Т, снижение з. Р, интервала SТ, з. U более 1 - мм

III полиурическая стадия: 1. 2. 3. Полиурия (более 120 мл/кг/сутки) Выраженная гипоизостенурия Гипокалиемия: - III полиурическая стадия: 1. 2. 3. Полиурия (более 120 мл/кг/сутки) Выраженная гипоизостенурия Гипокалиемия: - Расширение границ сердца - Тахикардия - Снижение АД (больше диастолического) - Тошнота, рвота - Метеоризм (парез кишечника)

4. Гипомагниемия 5. Гипокальциемия 6. Гипонатриемия 7. Анемия 8. Угнетение клеточного, гуморального иммунитета, нейтрофильной 4. Гипомагниемия 5. Гипокальциемия 6. Гипонатриемия 7. Анемия 8. Угнетение клеточного, гуморального иммунитета, нейтрофильной активности Инфекционные заболевания !!!

IV Восстановление диуреза 1. Регенерация тубулярного эпителия 2. Восстановление ферментативных систем канальцев 3. Улучшение IV Восстановление диуреза 1. Регенерация тубулярного эпителия 2. Восстановление ферментативных систем канальцев 3. Улучшение концентрационной функции почек 4. Нормализация водно-электролитного баланса 5. Восстановление кислотно - основного состояния

Терапия ОПН (1 стадия): 1. Восполнение ОЦК и стабилизация центральной гемодинамики (т. к. в Терапия ОПН (1 стадия): 1. Восполнение ОЦК и стабилизация центральной гемодинамики (т. к. в 80% - гиповолемия): - плазма, альбумин – 20 мл/кг полиглюкин – 10 мл/кг (критерии эффективности терапии нормализация ЦВД и АД)

2. Регидратационная терапия: Изотоническая дегидратация (Na- 135 -155 ммоль/л) Глюкозо-солевые р-ры: 2: 1 l 2. Регидратационная терапия: Изотоническая дегидратация (Na- 135 -155 ммоль/л) Глюкозо-солевые р-ры: 2: 1 l Гипотоническая (соледефицитная) (Na менее 135 ммоль/л) Глюкозо-солевые р-ры: 1: 1 l Гипертоническая (вододефицитная) (Na менее 135 ммоль/л) Глюкозо-солевые р-ры: 1: 1 l

3. Мочегонные средства: (после восполнения ОЦК и стабилизации ЦВД и АД): Фуросемид 1. 5 3. Мочегонные средства: (после восполнения ОЦК и стабилизации ЦВД и АД): Фуросемид 1. 5 - 3 мг/кг (повторно через 2 - 4 часа) Если диурез увеличился до 2. 5 мл/кг/час вводят осмодиуретик: маннит 20% р-р 0. 5 -1 г/кг за 20 -30 мин. (повторно 10% или 5% р-р маннита – общая доза не более 1, 5 -2 г/кг/сут)

4. Дофамин (0. 5% или 4% р-р): в малых дозах 2 - 5 мкг/кг 4. Дофамин (0. 5% или 4% р-р): в малых дозах 2 - 5 мкг/кг /минуту (улучшает почечный кровоток) В дозах 5 – 15 мкг/кг/мин (повышает артериальное давление) (в дозах 15 -20 мкг/кг/мин уменьшает почечный кровоток – не назначать!)

4. Ограничить нагрузки К+ 5. Энергетические потребности за счет углеводов и жиров (т. к. 4. Ограничить нагрузки К+ 5. Энергетические потребности за счет углеводов и жиров (т. к. АЗОТЕМИЯ) 6. Антибиотики по показаниям (30%) с учетом нефротоксичности Осложнения в 1 -ой стадии: - Отек легких - Отек головного мозга

Терапия ОПН (2 стадия): Инфузионная терапия ч/з центральную вену: Суточный объем жидкости включает: 1. Терапия ОПН (2 стадия): Инфузионная терапия ч/з центральную вену: Суточный объем жидкости включает: 1. Диурез за истекшие сутки 2. Объем перспиративных потерь 15 -20 мл/кг/сут 3. Патологические потери: (на каждый эпизод рвоты + 20 мл/кг) (на каждый случай диареи +20 мл/кг) (Суточный объем разделить на 4 -6 приемов)

Инфузионные растворы: l 5 % раствор глюкозы l Коллоидные растворы l Солевые растворы составляют Инфузионные растворы: l 5 % раствор глюкозы l Коллоидные растворы l Солевые растворы составляют - 1/5 общего объема l Раствор Na гидрокарбоната Препараты калия, магния противопоказаны !

Антагонисты калия: 10% р-р глюконата Са - 0, 5 мл/кг/сут (промывания желудка + слабительные) Антагонисты калия: 10% р-р глюконата Са - 0, 5 мл/кг/сут (промывания желудка + слабительные) Коррекция метаболического ацидоза: 4% р-р Na гидрокарбоната 2 - 4 мл/кг/сут (дробно под контролем ВЕ)

Рацион питания: Исключить белки на период анурии l Ограничить соль l Снижение азотемии: - Рацион питания: Исключить белки на период анурии l Ограничить соль l Снижение азотемии: - леспенефрил - глютаминовая кислота - анаболические гормоны (неробол, ретаболил) Коррекция анемии: – эритроцитарная масса 1 -2 раза в неделю - Рекомбинантный эритропоэтин

Показания для гемодиализа: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анурия более 24 Показания для гемодиализа: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анурия более 24 часов Олигоанурия более 36 - 48 часов СКФ менее 15 мл/мин Прогрессирующая гипергидратация Отек легких Отек головного мозга Уремический перикардит Артериальная гипертензия +серд. нед.

Показания для гемодиализа: 8. Мочевина более 30 ммоль/л 9. Креатинин более 0, 44 ммоль/л Показания для гемодиализа: 8. Мочевина более 30 ммоль/л 9. Креатинин более 0, 44 ммоль/л 10. Прирост мочевины более 10 ммоль/л/сут 11. Гиперкалиемия более 6, 5 -7, 0 ммоль/л 12. Гипонатриемия менее 120 ммоль/л 13. Гипернатриемия более 165 ммоль/л 14. Метаболический ацидоз (ВЕ= - 10 ммоль/л)

Осложнения во 2 -ой стадии ОПН: - Отек легких Отек головного мозга Инфекционные осложнения Осложнения во 2 -ой стадии ОПН: - Отек легких Отек головного мозга Инфекционные осложнения Гиперкалиемия Метаболический ацидоз Гиперазотемия

Терапия ОПН (3 стадия): - Поддержание водно-электролитного баланса (не ограничивать питье и соль) - Терапия ОПН (3 стадия): - Поддержание водно-электролитного баланса (не ограничивать питье и соль) - Предупреждение тромбоэмболии - Профилактика инфекционных осложнений - Строгий учет диуреза, уд. веса мочи - Контроль динамики массы тела

- Контроль уровня К, Na, Са, - Уровень мочевины, креатинина - Состояние КОС 1. - Контроль уровня К, Na, Са, - Уровень мочевины, креатинина - Состояние КОС 1. Оральная регидратация (глюкозо-солевые р-ры) 2. Введение препаратов калия (при полиурия)

Терапия ОПН (4 стадия): Период выздоровления начинается после окончания полиурии сохраняется гипоизостенурия, никтурия, мышечная Терапия ОПН (4 стадия): Период выздоровления начинается после окончания полиурии сохраняется гипоизостенурия, никтурия, мышечная слабость, анемия Длительность зависит от глубины морфологических и функциональных нарушений

Диспансеризация 2 года: 1. Не разрешено посещение детского сада, школы (3 месяца) 1. Противопоказана Диспансеризация 2 года: 1. Не разрешено посещение детского сада, школы (3 месяца) 1. Противопоказана вакцинация, анальгин, сульфаниламиды, тетрациклины, аминогликозиды (усиливают склерозирование почек)

3. Ежемесячно: ОАМ, ОАК, пр. Зимницкого и контроль АД 4. Биохимические показатели: - Мочевина 3. Ежемесячно: ОАМ, ОАК, пр. Зимницкого и контроль АД 4. Биохимические показатели: - Мочевина крови - Электролиты - Белковые фракции (первый год – 1 раз в 3 месяца) (второй год – 1 раз в 6 месяцев)