Скачать презентацию ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра детской госпитальной хирургии Скачать презентацию ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра детской госпитальной хирургии

b84cdf45876c1eea2bc55600b28f2674.ppt

  • Количество слайдов: 21

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра детской госпитальной хирургии Врожденные диафрагмальные грыжи у детей д. ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра детской госпитальной хирургии Врожденные диафрагмальные грыжи у детей д. м. н. , профессор ЭРГАШЕВ Н. Ш.

Исторический очерк… q. В 1579 г. Ambroise Pare (1510— 1590) сообщил о двух случаях Исторический очерк… q. В 1579 г. Ambroise Pare (1510— 1590) сообщил о двух случаях травматической диафрагмальной грыжи. q. В 1769 г. Giovanni Baltista Morgagni (1682— 1771) суммировал сообщения о различных видах диафрагмальных грыж и описал первый случай субстернальной диафрагмальной грыжи. q. В 1848 г. Vincent Alexander Bochdalek (1801 — 1883), анатом, сообщил о двух случаях ВДГ, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике. q. Первое успешное вмешательство было осуществлено Hejdenhain в 1902 г. у 9 летнего мальчика. q. В 1928 г. Bettman и Hess оперировали 3, 5 -месячного ребенка, который выжил, а в 1940 г. Ladd и Gross успешно восстановили диафрагму у ребенка в возрасте 40 часов от рождения. q. Harrison с соавт. были первыми, кто оперировал ВДГ внутриутробно. После 11 неудач последующие три операции были у них успешными — дети родились жизнеспособными.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: q. ВДГ выявляется в одном на каждые 2000 -4000 живорождений и составляет СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: q. ВДГ выявляется в одном на каждые 2000 -4000 живорождений и составляет 8% всех врожденных аномалий. Риск повторения изолированной ВДГ для будущих родных братьев - приблизительно 2 %. q. Исследования, основанные на оценке пациентов на госпитальном этапе, сообщают о выживаемости 25 -60 %. Новорожденные с множественными врожденными аномалиями имеют более высокую смертность, чем дети с изолированными ВДГ. Сочетанные аномалии встречается в 40% наблюдений. q. Большинство исследований сообщает о преобладании мальчиков при изолированной постеролатеральной ВДГ (соотношение «мальчики девочки» приблизительно 1. 5: 1).

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: q. Хотя традиционно ВДГ рассматривается как заболевание периода новорожденности, у 10 25 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: q. Хотя традиционно ВДГ рассматривается как заболевание периода новорожденности, у 10 25 % пациентов данная патология выявляется после месячного возраста, а у некоторых даже в течение взрослой жизни. q. ВДГ в 3% случаев является причиной неонатальной смерти. q. Из всех детей с ВДГ 32% рождаются мертвыми. Около 36% умирают до поступления в Центр хирургии новорожденных. Почти у всех мертворожденных и тех, кто умирает вскоре после рождения, обнаруживаются тяжелые аномалии нервной системы, такие как анэнцефалия, миеломенингоцеле, гидроцефалия, энцефалоцеле и тяжелые сердечные пороки, а также трисомия 13 и 18. q. Около 65% умирающих рано детей — недоношенные, родившиеся раньше 36 недель гестации с массой тела меньше 2500 г. Эта комбинация тяжелых аномалий и недоношенности и обусловливает высокую летальность. q. Большинство новорожденных, которые доживают до оперативного вмешательства, как правило, доношенные и не имеют других аномалий.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Самыми употребительными среди детских хирургов являются классификация С. Я. Долецкого (1960): 1) грыжи КЛАССИФИКАЦИЯ: Самыми употребительными среди детских хирургов являются классификация С. Я. Долецкого (1960): 1) грыжи собственно диафрагмы; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) грыжи переднего отдела диафрагмы. Размеры дефекта колеблются от щелевидного до аплазии купола диафрагмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ: I. ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. 1. Грыжи собственно диафрагмы. А. Выпячивание истонченной КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ: I. ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. 1. Грыжи собственно диафрагмы. А. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи): а) выпячивание ограниченной части купола; б) выпячивание значительной части купола; в) полное выпячивание одного купола (релаксация). Б. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи): а) щелевидный задний дефект; б) значительный дефект; в) отсутствие одного купола (аплазия). 2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи), А. С приподнятым пищеводом. Б. Параэзофагеальные. 3. Грыжи переднего отдела диафрагмы. A. Передние грыжи (истинные грыжи). Б. Френо перикардиальные грыжи (ложные грыжи). B. Ретроградные френо перикардиальные грыжи (ложные грыжи). II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. 1. Травматические грыжи. А. Разрывы диафрагмы (ложные грыжи): а) острая травматическая грыжа; б) хроническая травматическая грыжа. Б. Травматические выпячивания диафрагмы (истинные грыжи). 2. Нетравматические диафрагмальные грыжи.

Цель исследования: Анализ результатов диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения детей с врожденными диафрагмальными Цель исследования: Анализ результатов диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения детей с врожденными диафрагмальными грыжами по материалам клиники

Материалы и методы: • За период с 2000 по 2008 гг. на клинических базах Материалы и методы: • За период с 2000 по 2008 гг. на клинических базах кафедры госпитальной детской хирургии Таш. ПМИ радикальное хирургическое лечение получили 35 больных с ВДГ. • Возраст больных колебался от 1 дня до 14 лет. Распределение больных по половому признаку: n=35 Соотношение: по нашем данным 1, 5: 1; по литературным данным 1, 5: 1

Распределение по возрасту: n=35 0 Распределение по возрасту: n=35 0

Частота встречаемости отдельных форм ВДГ у детей в зависимости от возраста: % Частота встречаемости отдельных форм ВДГ у детей в зависимости от возраста: %

Виды ВДГ: ВДГ Грыжи пищеводного отверстия 9 Односторонняя 8 Грыжи переднего отдела диафрагмы 0 Виды ВДГ: ВДГ Грыжи пищеводного отверстия 9 Односторонняя 8 Грыжи переднего отдела диафрагмы 0 Грыжи собственной диафрагмы 26 Релаксация диафрагмы 15 Двухсторонняя 1 Ложные грыжи 11 Справа 2 Справа 12 Дефект купола 7 Слева 6 Слева 3 Грыжи Богдалека 4 Справа 0 Слева 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ После рождения диагноз устанавливают по наличию затрудненного КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ После рождения диагноз устанавливают по наличию затрудненного дыхания, цианоза, ладьевидного живота, смещения тонов сердца, а также отсутствию дыхания на стороне грыжи. Смещение трахеи в сторону от средней линии и кишечные шумы в грудной клетке обычно не определяются. Тяжесть перечисленных симптомов имеет большой диапазон: около 65% всех детей с ВДГ умирают вскоре после рождения, в то время как 5% и больше иногда живут бессимптомно месяцы и годы, прежде чем устанав ливается диагноз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ ВДГ с поздним началом проявлений. По данным КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ ВДГ с поздним началом проявлений. По данным разных авторов, от 5 до 25% диафрагмальных грыж выявляются после периода новорожденности — в возрасте от 1 месяца до поздней старо сти. Диагноз иногда устанавливают случайно, при рентгенологическом исследовании грудной клетки у пациентов с бессимптомным течением грыжи. Если же появляются симптомы, то они могут быть очень легкими либо, наоборот, чрезвы чайно тяжелыми — как со стороны дыхательных путей в виде респираторного дистресса, так и со стороны ЖКТ — в виде непроходимости. Респираторные симптомы иногда напоминают проявления легочной инфекции с температурой и кашлем. Сдавление легких может вызывать укорочение дыхании. Данные физикального и рентгенологическо го обследований помогают отдифференцировать плевральный выпот, эмпиему или кисты легких. Боли в животе, тошнота, рвота бывают связаны со сдавлением кишечника в отверстии диафрагмы, что приводит к непроходимости, либо с нарушени ем кровообращения кишечника (с заворотом или без него).

Обзорная рентгенография грудной клетки; Контрастное исследование ЖКТ; ЭФГДС; Контрастная ирригография; УЗИ исследование Обзорная рентгенография грудной клетки; Контрастное исследование ЖКТ; ЭФГДС; Контрастная ирригография; УЗИ исследование

Информативным методом является рентгенография грудной клетки и брюшной полости Рентгенологические признаки ВДГ: 1. Газовые Информативным методом является рентгенография грудной клетки и брюшной полости Рентгенологические признаки ВДГ: 1. Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок и петли кишки) в пораженной половине грудной клетки. 2. Отсутствие и неотчетливость контура диафрагмы. 3. Смещение органов средостения в сторону противоположную стороны поражения. 4. Коллабирование легкого на стороне поражения. 5. Диагностическая точность достигается в 80 - 90%.

СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ: 1. Простые аутопластические методы; 2. Аутопластика СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ: 1. Простые аутопластические методы; 2. Аутопластика мышечным или мышечноапоневротическим лоскутом на ножке; 3. Тампонада органом; 4. Свободная ауто- и гомопластика; 5. Пластика синтетическими материалами.

Виды оперативных вмешательств: Ушивание дефекта диафрагмы 11 Гофрирование диафрагмы 11 Частичное иссечение и гофрирование Виды оперативных вмешательств: Ушивание дефекта диафрагмы 11 Гофрирование диафрагмы 11 Частичное иссечение и гофрирование 4 Коррекция пищеводного отверстия диафрагмы 6 Коррекция пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией по Талю 3 Всего: 35

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ: Вид доступа Число Торакотомный 19 Лапаротомный 12 Одноэтапная последовательная торакотомия и лапаротомия ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ: Вид доступа Число Торакотомный 19 Лапаротомный 12 Одноэтапная последовательная торакотомия и лапаротомия 1 Двухэтапная: лапаротомия и торакотомия 2 Левосторонняя надумбликальная поперечная лапаротомия 1 Всего: 35

Результаты оперативного лечения детей с ВГД: Новорожденные n 11 Дети от 1 мес до Результаты оперативного лечения детей с ВГД: Новорожденные n 11 Дети от 1 мес до 1 года n 16 Дети от 1 года до 14 лет n 8 Выжив али Умерл и Ослож нении Выжива ли Умер ли Ослож нении аб с % аб с абс % аб с % 30 14 87 8 5 % 45 6 % 55 3 2 % 13 % 100

Современные тенденции позволяющие улучшения результатов лечения ВДГ у детей: 1. Антенатальная диагностика ВДГ и Современные тенденции позволяющие улучшения результатов лечения ВДГ у детей: 1. Антенатальная диагностика ВДГ и коррекция порока до рождения ребенка; 2. Проведение высокочастотной ИВЛ от 200 до 400 дыхании в минуту, на этапах подготовки к операции и в послеоперационном периоде; 3. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); 4. Эндовизуальная коррекция ДГ. 5. Операции и манипуляции способствующие уменьшению сброса справа на лева: А) устранение диафрагмальной грыжи + перевязка открытого артериального протока; Б) медикаментозное купирование легочной гипертензии.

ВЫВОДЫ: 1. Результаты лечения детей с ВДГ зависят от возраста детей, размеров дефекта и ВЫВОДЫ: 1. Результаты лечения детей с ВДГ зависят от возраста детей, размеров дефекта и выраженности агенезии и гипоплазии легкого, наличия сочетанных пороков развития и от адекватности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. 2. У новорожденных в основном встречается ложные диафрагмальные грыжи с «асфиктическим ущемлением» . С возрастом увеличивается частота релаксации и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 3. При ложных диафрагмальных грыжах предпочтение должно отдано транабдоминальному доступу. При релаксации диафрагмы и правосторонних грыжах оптимальным является – трансторакальный доступ. 4. Ущивание сквозных дефектов или пластика диафрагмы путем гофрирования дает хорошие результаты. Необходимость использования аллопластики дефекта в наших наблюдениях не потребовалось. 5. Концепция отсрочки оперативного вмешательства при «асфиктических ущемлениях» до стабилизации оптимального газообмена и легочной гемодинамики является наиболее приемлемой.