Та ырыбы: қ Апластикалы анемияларқ “ Астана Медицина

Та ырыбы: қ Апластикалы анемияларқ “ Астана Медицина Университеті” Орында ан: ғ Мер алиева А. Ж. ғ Тексерген: Кусепова Д. А. Астана −

Жоспар Аны тамасық Классификациясы Этиологиясы Патогенезі Клиникасы Диагностикасы Емі, алдын алу Ас ынулары қ Диспансерлік ба ылау қ

Апластикалы анемияларқ • Гипо- ж не апластикалы ә қ анемиялар (панмиелофтиз, ба аналы жасушалар ғ қ ауруы) – с йек миында ан ү қ ндірілуді ызыл скіні, ө ң қ ө гранулоциттік ж не ә мегакариоциттік скіншелеріні редукциясы ө ң салдарынан дамитын панцитопениямен сипатталатын анемия т рі. ү

• С йек миыны белсенді ан т зілуіні к рт азаюы ж не ү ң қ ү ң ү ә оны май тіндерімен алмасуы гипо- ж не апластикалы ң ә қ анемияларды патоморфологиялы негізі болып саналады. ң қ Сонымен атар, тек ана эритроциттерді м лшері азаятын қ қ ң ө апластикалы анемияны парциалды т рі де кездеседі. қ ң ү Апластикалы анемия кез-келген жаста кездеседі, біра қ қ жастар арасында жиірек аны талады. Дерт к п жа дайларда қ ө ғ лімге алып келеді, б л к рсеткіш кейде 80 % дейін жетеді. ө ұ ө • Этиологиялы факторлар а қ ғ байланысты гипо- ж не ә апластикалы анемияларды туа (т ым уалайтын) ж не қ ұқ қ ә ж ре пайда бол ан деп б леді. Ж ре пайда бол ан гипо- ү ғ ө ү ғ ж не апластикалы анемиялар з атарында этиологиялы ә қ ө қ қ факторлары белгілі ж не идиопатиялы т рлерге жіктеледі. ә қ ү Идиопатиялы т рі барлы апластикалы анемияларды қ ү қ қ ң 50 -65% райды. құ

Ж ре пайда бол ан гипо — ж не апластикалы ү ғ ә қ анемияларды белгілі этиологиялы факторлары ң қ • I. Физикалы факторлар: қ • иондаушы радиация мен рентген с улелері. ә II. Химиялы осылыстар: қ қ • бензол ж не оны туындылары; ә ң • мышьякты бейорганикалы осылыстары; ң қ қ • ауыр металдар (сынап, висмут ж не т. б. ); ә • хлорорганикалы осылыстар; қ қ • инсектицидтер; • пестицидтер. III. Д рі-д рмектер ә ә : 1. Антибиотиктер; • хлорамфеникол (левомицетин); • стрептомицин; • метициллин;

2. Сульфаниламидтер; 3. Стероидты емес абыну а арсы д рілер ж не қ ғ қ ә ә анальгетиктер: • фенилбутазон (бутадион); • индометацин; • амидопирин; • анальгин; 4. Алтын осылыстары (ревматоидты артритті емінде қ ң олданылатын д рі-д рмектер); қ ә ә 5. Антитиреоидты препараттар; • мерказолил; • пропилтиоурацил;

6. Цитостатиктер; • 6 -меркаптопурин; • циклофосфамид; • 5 -фторурацил; • цитозин-арабинозид; • винкрестин; • рубомицин; • мелфалан; 7. Тырысулар а арсы д рілер (гидантоин); ғ қ ә 8. Диабетте олданылатын д рілер (хлорпропамид, толбутамид); қ ә 9. Антиаритмиялы д рілер; қ ә • хинидин; • токаинид 10. Гипотензивті препараттар: • каптоприл, эналаприл; • допегит. Атал ан д рі-д рмектер арасында левомицетин абылдау а байланысты ғ ә ә қ ғ дамы ан апластикалы анемия ауыр теді ж не ол 1: 30 000 жа дайда ы ғ қ ө ә ғ ғ жиілікпен кездеседі.

• IV. Инфекциялы агенттер: қ 1. Вирустар; • инфекциялы мононуклеоз; қ • гепатит (G); • грипп; • Эпштейн-Барр; • адам иммунтапшылы ы; • цитомегаловирустар; ғ • шы (герпес); ұ қ • В 19 парвовирусы; • Эпидемиялы паротит. қ V. Иммунды дерттер: қ 1. «Трансплантат ожайын а арсы» ауруы; қ ғ қ 2. эозинофилді фасцит; 3. тимус карциномасы мен тимомасы. VI. Эндогенді себептер: • уремия, гипотериоз ж не т. б. пайда болатын токсиндерді сері, ә ң ә • ан жасау а теріс сер ететін айырша, ал анша ж не аналы қ ғ ә қ қ ә қ бездер ызметтеріні б зылыстары. қ ң ұ

Патогенезі • Апластикалы анемияны патогенезі толы зерттелмеген. қ ң қ азіргі та да кейбір зерттеушілерді ойынша ауруды Қ ң ң ң дамуына бірнеше патофизиологиялы компоненттер сер қ ә етеді: 1. С йек миыны ба аналы жасушаларыны ішкі ү ң ғ қ ң а аулары; қ 2. Гемопоэздік тінні иммунды реакциясы; ң қ 3. Микро ор аныш ызметіні а аулары; қ ғ қ ң қ 4. Т ым уалайтын генні а аулары. ұқ қ ң қ

• Апластикалы анемияны патогенезіндегі иммунды реакцияны қ ң ызметі туралы м селені арастыр анда, апластикалы анемияны қ ә қ ғ қ классикалы аутоиммунды дерт ретінде санау а болмайды. Себебі қ қ ғ иммунды тромбоцитопения, иммунды гемолиздік анемия қ қ кезіндегі иммунды реакцияда зіні антигендері гемопоэз қ ө ң жасушаларына немесе цитоплазма мембранасына жабыс ан қ экзогенді антигендерге арсы ба ытталады. Осы айтыл ан қ ғ ғ жа дайларда иммунды агрессия иммуносупрессивті емні ғ қ ң к мегімен то татылса, гаптенді агранулоцитоз кезінде экзогенді ө қ антигенді жой аннан кейін ол зінен- зі шешіледі. Ал ғ ө ө апластикалы анемияда генетикалы а паратты мутациясы қ қ қ ң н тижесінде иммунды ж йені реакциясында антиденелер ә қ ү ң (антигендер) ба аналы жасушаны цитоплазма мембранасына ғ қ ң арсы ба ытталады. Осы жа дайда иммуносупрессивті қ ғ ғ препараттарды олдан анда, ол мутация а шыра ан ба аналы қ ғ ғ ұ ғ ғ қ жасушалармен бірге гемопоэзді алыпты жасушаларына да сер ң қ ә етеді.

Аплазия кезіндегі с йек миыү Гипоплазия кезіндегі с йек миыү

Клиникалы к рінісіқ ө К бінесе 4— 12 жас арасында ы лдарда кездеседі. Жедел, созылы ы ж не созылмалы а ымда ө ғ ұ ңқ ә ғ теді. ө *Жедел а ымды т рі ғ ү кенет, жо ары ызбамен басталады, баланы т беті нашарлап ғ қ ң ә анорексия а дейін барады, б ан су, ішті т йілуі осылып, денеде, шырышты абаттарда ғ үғ құ ң ү қ қ геморрагиялар пайда болады. К п замай некротикалык былыстар (е жиісі — баспа) ө ұ құ ң осылады. Улану к ріністері ай ындалады — б л бауырды жиі лкеюіне байланысты қ ө қ ұ ң ү тазала ыш асиетіні темендеуінен болуы м мкін. ғ қ ң ү детте, к кбауыр лкеймейді. Ж рек шекарасы ке ейіп, тахикардия (брадикардия сирек), ж рек Ә ө ү ү ң ү шында систолалы шу бай алады. Геморрагиялы элементтер ретсіз орналасып, к бінесе да , ұ қ қ қ ө қ петехия т рінде кездеседі. ү *Созылы ы т рі ңқ ү баяулау басталады. Ал ашында енжарлы , бас ауру, тері мен шырышты ғ қ қ абаттарды бозаруы, бетті ісінуі бай алады. Дене ызуы кейде фебрильді болып, 38— 39 қ ң ң қ қ ˚ С — а қ дейін к теріледі. Геморрагиялар аз д режеде ауруды со ына таман к рінеді. М рын анайды, ө ә ң ң ө ұ қ су пен лкен д ретке ан араласады. А заларда ы згерістер шамалы. Бауыр лкейіп, анемия құ ү ә қ ғ ғ ө ү к шейгенде ж рек- ан айналым ж йесінде згерістер туындайды (тахикардия, систолалы шу). ү ү қ ү ө қ Созылмалы т рі ү біртіндеп басталады. Енжарлы , тез шаршау, т бет т мендеуі бай алып, тері қ ә ө қ боз ылт тартады. Теріде (к бінесе олты пен шап айма ында) ара- ош ыл, к лемі р т рлі ғ ө қ қ ғ қ қ қ ө ә ү да тар пайда болады. қ

• Бастап ы кезе де тек жалпы лсіздік, шаршау сия ты ша ымдар қ ң ә қ ғ аны талуы м мкін. Кейде нау астарды ша ымдары агранулоцитоз қ ү қ ң ғ аясында тетін инфекциялы ас ынулар а байланысты кез-келген ө қ қ ғ бактериялы инфекция а с йкес келеді. Кеш сатыларында ( ш скінше қ ғ ә ү ө бойынша ан ндірілуді тежелуі) тері мен к зге к рінетін сілемейлі қ ө ң ө ө абаттарда жиі к геру мен петехиялар пайда болып, к бінесе ызыл қ ө ө қ иектен, м рыннан ан кетулермен осарланып ж реді. Сирек жа дайда ұ қ қ ү ғ ас азан- ішек жолдарынан, б йректен профузды ан кету м мкін ж не ол қ ү ә бірнеше к нге дейін созылады. те сирек жа дайда кпеге ан йылуы ү Ө ғ ө қ құ н тижесінде геморрагиялы пневмония дамуы м мкін. Кейде ә қ ү апластикалы анемиямен ауыратын нау астарды к з т біне ан қ қ ң ө ү қ йылуы салдарынан кенеттен к ру ткірлігі нашарлайды. Геморрагия құ ө ө ішкі ж не орта ы ла та болса, естуді т мендеуі бай алады. ә ңғ құ қ ң ө қ Апластикалы анемиямен ауыратын нау асты зіне т н сырт бейнесі қ қ ң ө ә болады: тері жамыл ылары мен к зге к рінетін сілемейлі абаттары боз, ғ ө ө қ кейде аздап сар ыштау тартады, онда к герулер ж не/немесе петехиялар ғ ө ә табылады, тері асты шел абаты к біне са тал ан немесе тоты у рдісі қ ө қ ғ ғ ү б зылуыны серінен арты болады. ұ ң ә қ

Диагностика • Гемограммада нормохромды анемия, лейкоцитопения, абсолюттік гранулоцитопения, салыстырмалы лимфоцитоз ж не тромбоцитопения, ә ЭТЖ жо арылауы аны талады. К біне гемоглобинні м лшері 50 -80 ғ қ ө ң ө г/л райды. Эритроциттер саны гемоглобин де гейіне с йкес згереді. құ ң ә ө Ретикулоциттер саны к рт т мендейді, кейде алыпты болуы да ү ө қ м мкін. Егер дертке гемолиз компоненттері осылса, онда ү қ ретикулоциттер саны к рт жо арылайды (12 -20%). Лейкоциттер саны ү ғ 1, 5 -3, 5 х109/л аралы ында ауыт иды, біра кейде ол 0, 5 х109/л азаюы ғ қ қ м мкін, сонымен атар нейтропения (2 -40 %), лимфоцитоз (50 -90 %) ү қ аны талады. Апластикалы анемия кезінде инфекциялы ас ынулар қ қ осыл ан жа дайларда лейкопения тере дейді. қ ғ ғ ң Миелограммада эритроцит пен гранулоцит атарында ы жасушалар, лимфоциттер қ ғ саныны к рт т мендеуі ж не мегакариоцитарлы скіншені ң ү ө ә қ ө ң редукциясы аны талады. Созылы ы, созылмалы т рлеріндегі қ ңқ ү згерістер осы негізде болады, біра аз м лшерде бай алады. ө қ

Туа пайда бол ан т рлеріғ ү ^ Фанкони синдромы (конституционалды апластикалы панцитопения). Ауруды қ қ ң белгілері 6— 8 жаста к рінеді, біра кейбіреулерінде кеселді іштен бол анын ө қ ң ғ болжау а болады. Б л балаларды туыл анда ы салма ы аз болып, дамуы ғ ұ ң ғ ғ ғ рдастарынан артта алады. Біразында гипогенитализм, микроцефалия, страбизм құ қ бай алады. К рнекті белгі қ ө − тері гиперпигментациясы. Іштен болатын а аулар а т н қ ғ ә сипат: жиі кездесетін с йек, та дай, б йрек, ж рек згерістері. Б л ауруды негізі — ү ң ү ү ө ұ ң отбасылы , берілуі аутосомды-рецессивтік жолмен деп есеп-теледі. қ Іштен болатын парциалды Блекфен-Даемонд анемиясы жо арыда ы аурулардан с йек ғ ғ ү миыны тек эритроидты скініні б зылысымен ерекшеленеді. Осы ерекшелігіне ң қ ө ң ү байланысты ол бас алар а ара анда олайлы а ымда теді. Ауруды к рінісі ерте (1 қ ғ қ ғ ө ң ө — 2 жаста) басталады: бірте-бірте енжарлы , іні бозаруы, анорексия бай алады. Бет қ өң ң қ лпетіні ерекшелігі: к з аралы ы ке , жо ар ы ерні алы , шашы а шыл; б ан оса, ә ң ө ғ ң ғ ғ қ ң қ ұғ қ гипо-гонадизм ж не жыныс м шелеріні а ауы бай алады. ә ү ң қ қ К пшілік жа дайда бауыр мен к кбауырды л аюы кездеседі — б л жиі ан ю ө ғ ө ң ұ ғ ү қ қү салдарынан (гемосидероз белгісі) орын алады. С йек суі б зылады: тіс ауысуы ү ө ұ кешігіп, кариес ерте басталады. анда — жылдам рбитін гипорегенераторлы , рефрактерлі анемия, ретикулоциттер Қ ө қ саныны азаюы; лейкоциттер мен тромбоциттер саны алыпты; с йек миында ң қ ү гипопластикалы эритропоэз к рініс береді. қ ө

Диагностикалы критерийлерқ • нормохромды нормоцитарлы арегенераторлы анемия; қ • лейкоцитопения, абсолютті гранулоцитопения, салыстырмалы лимфоцитоз; • тромбоцитопения. Апластикалы анемияны ауыр т рінде те ай ын қ ң ү ө қ (30 % нау астарда тромбоциттер саны 5 х109/л дейін) т мендеуі; қ ө • ретикулоциттері к рт т мен, немесе жо болуы; ү ө қ • миелограммада эритро-, лейко- ж не тромбоцитопоэз жасушаларыны ә ң к рт, ай ын тапшылы ы, оларды жетілу рдісіні тежелуі; ү қ ғ ң ү ң • эритрокариоцитте жасушаішілік ж не жасушасырты темір м лшеріні ә ө ң артуы; • мы ын с йегіні трепанобиоптатында ан ндірілу жасушаларыны саны қ ү ң қ ө ң к рт т мендеуі немесе толы болмауы ж не с йек миыны ан жасайтын ү ө қ ә ү ң қ тіндері май тіндерімен алмасуы; • ан сарысуында темір де гейіні жо арылауы; қ ң ң ғ • спленомегалияны болмауы (екіншілік гемосидероз кезінде к кбауыр ң ө л аюы м мкін). ұ ғ ү

Ауырлы критерийлері: қ Же іл д режелі апластикалы анемияда ң ә қ анда гематокрит саны 38 -ден аз ж не қ ә нейтрофиль атарында ы жасушалар саны 2, 5 х10*9/л-ден т мен. С йек миында қ ғ ө ү жасушалар саны р т рлі д режеге дейін азаяды. Миелокариоцит саны 50 х10*9/л ә ү ә дейін кемиді. Нейтрофильдерді жетілу индексі 0, 9 -3, 2 райды. Ретикулоциттер ң құ 1 -2%. Мегакариоциттер саны к рт т мендейді. ү ө Орташа ауыр д режелі апластикалы анемияда ә қ анда нейтрофиль атарында ы қ қ ғ жасушалар саны 0, 5 х109/л-ден жо ары болады. С йек миында жасушалар саны ғ ү ай ын азаяды. қ Ауыр д режелі апластикалы анемияда ә қ анда гемоглобин де гейі 25 -85 г/л, қ ң эритроциттер саны 0, 7 -2, 5 х10*9/л, нейтрофиль атарында ы жасушалар саны қ ғ 0, 2 -0, 5 х10*9/л жетеді. С йек миында жасушалар саны айтарлы тай кемиді. ү қ Миелоидты жасушалар саны 30%-дан т мендеп, гемопоэздік емес жасушалар ө 65 % дейін жо арылайды. Миелокариоцит саны 2 -20 х10*9/л дейін ауыт иды. ғ қ те ауыр д режелі апластикалы анемияда Ө ә қ анда нейтрофиль атарында ы қ қ ғ жасушалар саны 0, 2 х10*9/л-ден т мен ж не бас а к рсеткіштер ауыр д режесіне ө ә қ ө ә сас. С йек миында жасушалар саны к рт азаяды. Миелокариоциттер мен ұқ ү ү ретикулоциттер табылмайды.

Диагностика, диф. диагностика • A -ж не гипопластикалы анемиялар диагнозын оюда ә қ қ клиникалы к ріністерінен г рі жалпы ан талдауы мен с йек қ ө ө қ ү миын зерттеу басты орын алады. Атап айт анда: т мен қ ө де гейдегі Нв, панцитопения, ретикулоциттер жо немесе те ң қ ө аз; ЭТЖ те жо ары; с йек миында — ан элементтеріні ө ғ ү қ ң азды ы ж не оларды су тежелісіні белгілері, скін ғ ә ң ө орындарын май басуы т н. Гипо-апластикалы анемияны жедел ә қ а ымды сепсистен (гематогенді остеомиелит), жедел а ымды ғ ғ лейкоз, тромбоцитопения, тромбоцитопатиялардан, іштен бол ан дискератоздан (Фанкони анемиясы), с йек миыны бас а ғ ү ң қ заттармен ы ысуы ретінде пайда болатын панцитопениялардан ғ (нейробластома, остеопетроз — мрамор ауруы) ажырату керек.

• Ас ынуларық к біне ауруды жедел а ымды ө ң ғ т рлерінде бай алып, геморрагиялы к ріністер ү қ қ ө мен емдеу салдарына байланысты болады. Кейде мірлік ма ызды а залар а ан к йылады (ми, ө ң ғ ғ қ ұ б йрек сті бездері), то тамай а ан ан анемияны ү ү қ ққ қ ушы тырады (с йек миы арегенераторлы к йге қ ү ауысады); т рлі жара аттар, тері мен шырышты ү қ абаттарда геморрагиялар, ішкі а заларда қ ғ гемосидероз пайда болып, сепсис аупі т неді қ ө (денеде арсы т ру абілетіні к рт қ ұ қ ң ү т мен-деуінен). ө

• Емі. Жедел а ымды т рінде уа ыт к ттірмейтін, орын толтыру ма саты да ы ем ғ ү қ ң ғ ж ргізіледі. Жа а ан немесе эритроцитарлы массаны яды, Нв м лшері 80— 90 г/л-ге ү ң қ құ ө жеткенше. Б ан оса кортикостероидтер, анаболиктер (андроге дер) ж не инфекция ұғ қ ң ә бірлескен жа дайда к п м лшерде антибиотиктер олданылады; наукасты инфекциядан ғ ө ө қ алдын алу шараларымен амтамасыз ету ажет. Тері мен шырышты абаттар аса ажырлы қ қ к тім, рі антисептиктерді олдануды ажет етеді. ү ә қ қ Созылы ы, созылмалы, парциалды т рлерінде ан, эритроцитарлы массаны ю тек Нв ңқ ү қ құ м лшері 75 г/л-ден т мен бол анда ана ж ргізіледі. Кебінесе зак уа ыт а ө ө ғ ғ ү ү қ қ глюкокортикоидтар мен анаболиктерді витаминдермен коса (С ж не В тобы) ә та айындайды; ремиссия а жеткен со демеу курсын ж ргізеді. Иммунды депрессия жасау ғ ғ ң ү ма сатында лейкоциттер, HLA ж не бас а да антигендер бойынша с йкес реципиент қ ә даярла аннан кейін оны с йек миын трансплатация жасау а болады. Ж ре пайда бол ан ғ ң ү ғ гипопластикалы анемия а гормональды терапия н тижесіз бол ан жа дайда ж не қ ғ ә ғ ғ ә гемолизбен ж ретін т рлерінде спленэктомия жаса ан ж н. ү ү ғ ө Болжамы. Ауырлы д режесіне байланысты; толы тай жазылу 50 қ ә қ %-ға жуық жағдайда байқалады. Е ауыры ң − жедел а ымды т рлеріні айкын нейтро- ж не ғ ү ң ә ретикуло-цитопениямен штасуы: 1) ауру бала к п жа дайда бірінші жылы айтыс ұ ө ғ қ болады, 5 жыл а созылуы сирек; 2) кейбіріні спонтанды жазылуы м мкін. ғ ң ү Алдын алу. Баланы денсаулы ын р жа ты, ойластырыл ан т рде к теру. ң ғ ә қ ғ ү ө

Диспансерлік ба ылау. қ • Ауруханадан ремиссиямен шы ан баланы ай сайын ққ гематолог арауы тиіс- Учаскелік д рігердін ба ылауымен 2 қ ә қ апта сайын Нв, эритроциттер саны, ЭТЖ аны талады. Б л қ ү к рсеткіштерде згерістер бол ан жа дайда тездетіп ө ө ғ ғ гематологке жолдама беру ажет. Баланы емханада ы қ ң ғ кітапшасында (112 -ф) сына тар к рсеткішіне ж не қ ө ә ж ргізілген ем жайына арнал ан б лек бет болуы тиіс. ү ғ ө Іштен бол ан анемиясы бар балалар есептен (ба ылаудан) ғ қ шы арылмайды. Ж ре пайда бол ан т рінде ремиссия ғ ү жыл а созылып, ан к рсеткіштері калыпта т рса, ауру ғ қ ө ұ бала р то санда 1 рет, онан кейін 3 жыл бойы жылына 2 ә қ рет аралады. қ

НАЗАРЛАРЫ ЫЗ А РАХМЕТ!!!Ң Ғ