Тақырыбы: Тромбоцитопения. Орында ан: ғ

Тақырыбы: Тромбоцитопения. Орында ан: ғ Кибирова Р. К. абылда ан: Садвакас А. С. Қ ғ

Жоспары: • ТШ С аны тамасы, этиологиясы. ҚҰ қ • ТШ С даму механизмі, классификациясы. ҚҰ • ТШ С клиникалы белгілері мен ҚҰ қ диагностикасы. • ТШ С кезіндегі ар ынды терапия. ҚҰ қ қ • Геморрагиялы шок, шокты индекс. қ қ • Геморрагиялы шокты Клиникасы мен қ ң классификациясы. • Геморрагиялы шокты Интенсивті қ ң терапиясы.

Тромбоцитопения. • Тромбоцитопатияларға – тромбоциттер санының немесе сапасының өзгеруімен байланысты туындайтын аурулар – тромбоцитопениялық пурпура (Верльгоф ауруы) жатады. Тромбоцитопениялық пурпура немесе Верльгоф ауруы геморрагиялық диатездердің ішінде ең жиі кездесетін түрі. Көбінесе мектеп жасындағы балаларда кездеседі. • Себептері: тұқым қуалаушылық, жұқпалы вирустық аурулар (қызылша, қызамық, тұмау), егу жұмыстарының жақпауы, физикалық және психикалық стресстер болып келеді.

Этиологиясы: • 1. ан мен гемодинамиканы реологиялы асиеттеріні б зылысы Қ ң қ қ ң ұ кезінде: • Шокты кез келген т рі ң ү • ан кетулер Қ • интоксикация • сепсис, • резус-конфликтті ж ктілік ү • анайналымыны то тауы Қ ң қ • гестоздар, • Жатыр атониясы, • Плаценаны т мен орналасуы. ң ө • Плаценаны уа ытынан б рын ажырауы. ң қ ұ • 2. калармен контактына байланысты: • атеросклероз , • Антенатальді ры ты лімі, ұ қ ң ө • Онкологиялы аурулар қ

Этиологиясы : • 3. ан рамыны згеруі: Қ құ ң ө • лейкоздар, • ры ма ы суыны эмболиясы, Ұ қ ң ң • С йкес емес ан ю ә қ құ • Септикалы аборт, қ • Жатырды жыртылуы, ң • Паренхималы м шелерді операциясы: бауыр, б йрек, кпе, қ ү ң ү ө простата, жатыр. • Жедел с улелік ауру, ә • за химиотерапия. Ұ қ • за жаншылу синдромы, Ұ қ • гангрена, • М шелерді трансплантациясы кезінде, химиотерапия, ү ң панкреонекроз, инфаркт

Патогенезі:

Классификациясы: • Клиникалы а ымына байланысты: қ ғ • жедел (молниеносная) – бірнеше са аттан бірнеше т улік ішінде ғ ә дамиды ; • жеделдеу – к н-апталап дамиды ү ; • созылмалы (затяжная) – ай-жылдап созылуы м мкін ү ; М. С Мачабели бойынша 4 стадиясы бар: • I стадия — гиперкоагуляция • II стадия — коагулопатия потребления • III стадия — бірден анда ы прокоагулянттар т мендеп, фибриногенні толы қ ғ ө ң қ жойылуы. • IV стадия — восстановительная. • По Федоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. бойынша: • I стадия — гиперкоагуляция. • II стадия — гипокоагуляция. • III стадия — гипокоагуляция генерализденген фибринолизді активациясымен ң • IV стадия — анны толы йымауы. қ ң қ ұ

ТШ синдромында ы к рінісі. ҚҰ ғ ө ТШ − синдромы келесі т рт сатыда теді: ҚҰ ө ө • I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени , положительный этаноловый тест. • II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — “сладж”-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120 × 10^9/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест. • III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15 -20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100 × 10^9/л, быстрый лизис сгустка. • IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Диагностикасы: • Нау астан немесе туыстарынан анамнез жинау, ша ымдары, қ ғ клиникалы белгілері. Мысалы: ан кеті мен анталау ашан, алай қ қ қ пайда болды. А , диурезі, жалпы лсіздік, шарша ышты , ентігу, т. б. Қ ә ғ қ • Анализ мір анамнезі: ө ▫ ДВС м мкін себептерін аны тау. ү қ ▫ Созылмалы аурулары барма, жо па. қ ▫ Т ым уалаушылы аурулары. ұқ қ қ ▫ Зиянды деттері ә ▫ за уа ыт д рілік препараттар абылдауы. Ұ қ қ ә қ ▫ Анамнезінде ісіктік аурулар бар-жо ын аны тау. ғ қ ▫ Токсикалы заттармен контактта болуы. қ • Физикалы арау: тері мен шырышты абаттарыны т сі, пульс, А , қ қ қ ң ү Қ Т АЖ.

Патогенез. • Көрсетілген себептердің салдарынан көк бауырдағы тромбоциттер саны азаяды (тромбоцитопения) және сапасы өзгереді (тромбоцитопатия). Бұл өзгерулер қан ұюын төмендетеді. Клиникасытері және шырышты қабықтарына қан құйылулармен сипатталады. Тері қабатындағы қан құйылған жерлері әр түрлі көлемде, әр түрлі формада, бала денесінің кез келген жерінде байқалады. Геморрагиялық бөртпелердің тағы бір айырмашылығы олардың полиморфизмі – бір уақытта әр түрлі түсте, әр түрлі көлемде анықталуы және симметриялы түрде орналаспауы болып табылады. Баланың себепсізден-себепсіз мұрнынан, тіс түбінен қан кету, кейде ішектен, асқазаннан, қыз балалардың жатырынан қан кету кездеседі. Көк бауыр ісінеді. • Қанда: тромбоцитопения 30 -40 х 109 /л, кейде одан да төмен (нормада 250 -300 х 109 /л), қан ағу уақыты ұзарады 20 және одан да көбірек минутқа дейін (Дьюке әдісі бойынша қан ағу уақытының нормасы 2 -4 минут). Бала алдында қан жоғалтқан болса, эритропения, гемоглобин (Нв) көрсеткіші төмендейді.

ЖҚА: • Эритроцит саны азаюы: (красных клеток крови, норма 4, 0 -5, 5 х109 г/л); гемоглобин т мендеуі , эритроциттерді формасы мен фрагменттеріні ө ң ң згеруі (шистоцитоз), за счет разрезания их нитями фибрина. ө — тромбоцит саны т мендеуі (норма 150 -400 х10 ө 9 г/л). З р анализі ә. Б йрек пен з р шы ару жолдарынан ан кеткен жа дайда з рде ү ә ғ қ ғ ә эритроциттер аны талады. қ • БХА: холестерина(жироподобное вещество); глюкоза (простого углевода); креатинин (продукт распада белка); з р ыш ылы (продукт распада веществ из ядра клетки); ә қ қ электролиттер (калий, натрий, кальций) дамы ан ауруларына байланысты. ғ ▫ ан ю уа ытын аны тау. Қ ұ қ қ ▫ D-димер и продукты деградации фибрина (ПДФ) – ан қ йындыларын еріткенде, ыдырат анда пайда болатын зат, нормада– ұ қ ан йындыларын ыдырат анда ю німдері алмайды. қ ұ қ қ ұ ө қ

Диагностикасы: ▫ Щипка сынамасы. Б ана асты терісін складка жасап бас анда ұғ қ теріастында анталауларды болуы. Сынама о болады. қ ң ң Тромбоциттер т мендеп, антамыр абыр асы ж ар анда. ө қ қ ғ ұқ ғ ▫ Жгут сынамасы: нау асты иы ына 5 мин жгут салады, сол кезде қ ң ғ нау асты иы айма ында анталаулар болады. Сынама о болады. қ ң қ ғ қ ң Тромбоциттер т мендеп, антамыр абыр асы ж ар анда. ө қ қ ғ ұқ ғ ▫ Манжеттік сынама: нау асты иы ына манжет салынады А қ ң ғ Қ лшегендей 90 -100 мм с. б да апар анда иы айма ында ө ғ қ ғ анталаулар болады. Тромбоциттер т мендеп, антамыр абыр асы қ ө қ қ ғ ж ар анда. ұқ ғ • УДЗ– ішкі м шелерді анайналымын доплерлік зерттеу. . ү ң қ • СКТ– на ты м шелер мен антамырларында ы тромбторды, қ ү қ ғ за ымдануларды аны тау а болады. қ қ ғ • МРТ – м шелер мен антамырларыны за ымданулары мен ү қ ң қ тромбтарын зерттеуде на ты суретін береді. қ • Рентген- кеуде клеткасы м шелерін зерттеу. ү

• ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Стадия гиперкоагуляция: • ан ю уа ыты ↓; қ ұ қ • АЧТВ ↓; • Ht ↑ (40 и ≥); • фибриноген ↑; • плазманы рекальцификация уа ыты ↑ (более 45”); ң қ • тромбинді уа ыт ↑ (более 10”); қ • АЧТВ ↓ (менее 45”); • фибринні дегидрадациялы німі (более 10 мг%); ң қ ө • Стадия коагулопатии потребления: • тромбоциттер↓; • фибриноген ↓; • антитромбин III ↓; • гипопротеинемия, гипоальбуминемия; • фибринні дегидрадациялы німі ↑; ң қ ө • АЧТВ ↑ (≥ 65”); • фибринні дегидрадациялы німі ; ң қ ө • протромбинді ж не тромбинді уа ыт ↑; ә қ • ан ю уа ыты, ан кету уа ыты ж не Ht ыс ар ан немесе алыпты болуы қ ұ қ қ қ ә қ қ ғ қ м мкін. ү

Лабораторлы зерттеулер: • Стадия гипокоагуляция: • ан кету уа ыты ↑, ан ю уа ыты ↑; қ қ қ ұ қ • ↑фибринолитикалы белсенділік пен протеолиза; қ • фибриноген ↓; • Hb ↓, Ht ↓; • эритроциты ↓; • плазмалы факторлар IV, VIII, I, II, V, XIII ↓; қ • антитромбин белсенділігі III ↓; • плазминоген ↓; • ан кету жо арылайды, ан йындылары болмайды. қ ғ қ ұ

Емі: • Реаниматолог және гематологпен бірігіп тағайындайды. • Емді коагулограмманы бақылай отырып жүргізеді. • Емі 3 негізгі механизмге байланысты қолданылады: —ДВС әкелуші негізгі себептерді ликвидациялау. —гемодинамиканы нормализациялау. —қан ұю жағдайын нормализациялау.

• ДВС келуші негізгі себептерді ликвидациялау, мысалы: ә • Инфекциялы ауруларда– вируска арсы, микоздар а арсы, қ қ ғ қ бактерия а арсы ем олдану. ғ қ қ • Ісіктік процестер болса– химиотерапия, с улелік терапия. ә • анайналымын нормалау: Қ ▫ плазмаалмастыр ыштар– анны с йы б лімін амтамасыз етіп, ғ қ ң ү қ ө қ ОЦК алпына келтіреді. қ Гидроксиэтилкрахмал, инфузия 10 %. ▫ спазмолитики – са антамырларын ке ейтеді; папаверин, ұ қ қ ң дротаверин 40 -60 мг ▫ вазопрессорлар – А алыптастыру. Допамин, добутамин 25 мг+ Қ қ 5 % глюкоза 400 мл • ан юын нормалау: Қ ұ ▫ Антикоагулянттар– жа адан т зілетін ан йындыларыны алдын ң ү қ ұ ң алу. ▫ Тромбоцитарлы массаны ю– к лемді ан жо алту кезінде. қ құ ө қ ғ ▫ плазмаферез – анды тазалау дісі. . қ ә • Эритроцитарлы массаны ю– ай ын анемияда. құ қ

• Антикоагулянттар– гепарин, ДВС 1 -фазасында әр 6 сағат сайын 5 мың ЕД+ 100 -150 мл 10 % глюкоза. • 2 -фазасында гепарин, қан плазмасы. • 3 -фаза ингибитор протеаза: контрикал 200 -300 мың ЕДдицинон 10 -20 мг\кг, аминокапрон қышқылы 4 -5 г +0, 9 % 250 мл натрий хлориді. Викасол— , 10 -15 мг. • АІЖ қан кету болса– зонд арқылы гемостатикалық қоспа ен ізу керек. • Мұрыннан қан кету – тампонада. • Жарақаттық қан кету болса- жгут салу.

Классификациясы: • І ауырлы д режесі: ОЦК 15%. Жалпы жа дайы ана аттанарлы , тері қ ә ғ қ мен шырышты абаттары бозар ан, ай ын емес тахикардия (до 80 -90 уд / қ ғ қ мин), А 100 мм рт. ст. , Нв 90 г / л, ОВ — алыпты. Компенсирленген саты. Қ Қ қ • II ауырлы д режесі— дефицит ОЦК до 30%. Жалпы жа дайы орташа қ ә ғ ауыр жа дайда, лсіздік, шарша ышты , бас айналу, бас ауруы, к з алды ғ ә ғ қ ө арауытуы, ло су, тері мен шырышты абаттары бозарады, суы. қ қ А 80 -90 мм рт. ст. ОВ 60 мм вод. ст. т мен , тахикардия до 100 -120 уд / Қ Қ ө мин, диурез т мендеген, Нв 80 г / л т мен. Декомпенсирленген саты. ө ө • III ауырлы д режесі дефицит ОЦК 30 -40%. Жалпы жа дайы ауыр қ ә ғ жа дайда, кенет тежелу, бас айналу, лсіздік, , бас ауруы, к з алды ғ ә ө арауытуы, тері мен шырышты абаттары бозарады, суы акроцианоз, қ қ қ А т мен 60 -70 мм рт. ст. , ЦВД т мен(20 -30 мм вод. ст. и ниже), Қ ө ө гипотермия, ай ын тахикардия (130 -140 уд / мин), олигурия. қ • IV ауырлы д режесі, дефицит ОЦК более 40%. Жа дайы те ауыр, есі қ ә ғ ө тежелген, А мен В аны талмайды, пульс тек й ы артериясынан ана Қ Қ қ ұ қ ғ иын аны талады, беткей тыныс, патологиялы ритмді, гипорефлексия, қ қ қ анурия.

Интенсивті терапия: • Емдеу арнайы гематологиялық бөлімшелерде жүргізіледі. • 1. Төсек режимі тағайындалады. • 2. Тамағы салқындатылған түрде, қоймалжың болу керек. Жиі сусындар беріледі. • 3. Қан кету кезінде оны тоқтататын жалпы және жергілікті шаралар жүргізілуі қажет. • 4. Дәрілерден – қан ұюын жақсартатын дәрілер тағайындалады: хлорлы кальций ішуге және егу арқылы; викасол, рутин, аскорбин қышқылы, аминокапрон қышқылы, дицинон т. б. Ауыр түрлерінде преднизолон 1 -2 мг/кг.

Қолданылған әдебиеттер: • А. А. То айбаев, Е. Ж. М ратханов Реаниматология ж не ғ ұ ә ар ынды емдеу. қ қ • О. А. Долина Анестезиология и реаниматология. • Г. Г. Жданов, А. П. Зильбер реанимация и интенсивная терапия. • Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача: В. Л. Радушкевич, Б. И. Барташевич — Москва, Медицинское информационн, 2011 г. — 578 с. • Реанимация / Intensive Care: Жан Пьер Рави — Санкт-Петербург, Коло, 2014 г. — 144 с. • Интернет желісі.

Тест сұрақтары: 1. Қанда тромбоциттердің төмендеуі: 1 Мегалобластты анемия 2 В 12 тапшылықты анемия 3 Тромбоцитопения 4 Апластикалақ анемия 5 Темір тапшылықты анемия

2. Тромбоциттердің саны қанша болса қан кету басталады: 1 50*10*9/л 2 60*10*9/л 3 10*10*9/л 4 20*10*9/л 5 70*10*9/л

3 Тромбоцитопения с ебептері: 1 Бас ауру 2 Лоқсу 3 Тұқым қуалаушылық 4 Жұқпалы вирустық аурулар 5 Анемия

4 Тромбоциттердің қандағы мөлшері: 1 180 -320*10*9 2 150 -180*10*9 3 120 -140*10*9 4 2 -15*10*9 5 47 -72*10*

5 Тромбоцитопения кезіндегі симптомдар: 1 Нәжіс пен зірде қанның болуы 2 Бас айналу 3 Құсу, лоқсу 4 Іштің өтуі 5 Олигоурия

Тест жауаптары: 1. 3 2. 1 3. 3, 4 4. 1 5.

Назарларыңызға рахмет!!!