СТРУКТУРА ВИРИОНА ВИРУСА ГРИППА А. ГА М 2 М 1 РНЧ ГА – гемагглютинин; М 1 - матриксный протеин; М 2 – трансмембранный протеин; РНЧ – рибонуклеиновая частица
Электронная фотография пандемического вируса H 1 N 1 (по данным CDC, США, 2009)
Характеристик Пандемически Сезонный грипп и й грипп Возникновение Любой сезон Волны Несколько волн Охват населения Восприимчив ый контингент Уровень 20 -60% Холодные месяцы Одна волна каждый сезон 5 -30% Все возрастные Преимущественно группы дети Высокий Низкий
Бактериальные эндотоксины Локальные реакции Прямое взаимодействие и активация клеток чувствительных к бактериальным эндотоксинам: макрофагов, гранулоцитов, тромбоцитов, тканевых базофилов. Природные гуморальные и клеточные антиэндотоксиновые системы Взаимодействие и активация гуморальных «сторожевых» систем организма: свертывающей фибринолитической, кининовой системы, системы комплемента и др. Выработка эндогенных медиаторов липидной и белковой природы (простагландины, тромбоксан, простациклин, лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор, интерлейкины, интерферон, опухоле-некротизирующий фактор и др. )
Имунная система Гипоталамус Активация пролиферация лимфоцитов, выработка антител, экспрессия антигена Лихорадка Костный мозг Гематологические реакции Сердечнососудистая система Повреждение эндотелия, расстройство микроциркуляции, снижение сократительной способности миокарда Печень Потребление аминокислот, синтез белков острой фазы Метаболические расстройства Системные реакции Гипергликемия, гиперлипидемия, снижение в плазме крови железа и цинка Гемостаз Развитие ДВС синдрома Поджелудочная железа Секреция глюкогона и инсулина Гипофиз АКТГ Кора надпочечников
МЕХАНИЗМЫ СВЯЗЫВАНИЯ ЛПС С МОНОНУКЛЕАРНЫМИ ФАГОЦИТАМИ, НЕЙТРОФИЛАМИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ ОСНОВНАЯ РОЛЬ СD 14 И ЛИПОПОЛИСАХАРИДСВЯЗЫВАЮЩЕГО ПРОТЕИНА В МЕХАНИЗМЕ КЛЕТОЧНОЙ АКТИВАЦИИ ЛПСП ЛПС + ЛПСП +с. СD 14 СПС-ЛПСП м. СD 14 МОНОЦИТЫ НЕЙТРОФИЛЫ ЛПС + с. СD 14 РЕЦЕПТОР ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ
ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА ВОЗБУДИТЕЛЬ ВХОДНЫЕ ВОРОТА ЭПИТЕЛИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЦИЛИНДРИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ ТРАХЕИ, БРОНХОВ И Н Т О К С И К А Ц И Я ПЕРВИЧНАЯ РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА ВИРУСЕМИЯ ТОКСИНЕМИЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ, НЕКРОЗ, СЛУЩИВАНИЕ ПРОДУКТЫ РАСПАДА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМЫ СОСУДИСТАЯ СТЕНКА (ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ, НАРУШЕНИЕ ТОНУСА И ЭЛАСТИЧНОСТИ КАПИЛЛЯРОВ) НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ СНИЖЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ВТОРИЧНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОСЛОЖНЕНИЯ) ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Наибольшему риску тяжелого и осложненного течения заболевания подвержены: (По данным ВОЗ от 16 октября 2009 г. ) Ø беременные женщины (третий триместр беременности); Ø дети в возрасте до 2 лет; Ø люди с хроническими респираторными заболеваниями легких (бронхиальной астмой) А также дети с неврологическими нарушениями.
Симптомы пандемического гриппа типа А (H 1 N 1) (по данным CDC, США, 2009)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИЯ Подозрение на: БРЮШНОЙ ТИФ СЫПНОЙ ТИФ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОННУКЛНОЗ БРУЦЕЛЛЕЗ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬ НЫЙ СИНДРОМ положительный отрицательный ГРИППП ГРИПП
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИГНОСТИЧЕСК АЛГОРИТМ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ Бледные с розеолезнопапулезной сыпью Бледные с петехиальной сыпью Обычной окраски без сыпи ГЕМОКУЛЬТУРА СЫПНОЙ ТИФ РПГА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ БРЮШНОЙ ТИФ ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ БРУЦЕЛЛЕЗ ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ КОНС. ДЕРМАТОЛОГА
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА ОСТРОЕ НАЧАЛО БОЛЕЗНИ ГРИПП ОРВИ СЫПНОЙ ТИФ ЛИХОРАДКА Ку МЕНИНГИТ
ИНТОКСИКАЦИЯ ГРИПП ОРВИ СЫПНОЙ ТИФ ЛИХОРАДКА МЕНИНГИТ КУ
ОТСУТСТВИЕ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА ГРИПП ОРВИ СЫПНОЙ ТИФ ЛИХОРАДКА МЕНИНГИТ КУ КОНЕЦ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТСУТСТВИЕ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА ГРИПП ОРВИ СЫПНОЙ ТИФ ЛИХОРАДКА Ку КОНЕЦ ИССЛЕДОВАНИЯ
КРАТКОВРЕМЕННЫЙ ЛИХОРАДОЧНЫЙ ПЕРИОД ГРИПП ОРВИ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБНАРУЖЕНИЕ КОМПЛЕКСА АНТИГЕН-АНТИТЕЛО МЕТОДОМ ФЛЮОРИСЦИРУЮЩИХ АНТИТЕЛ ГРИПП ОРВИ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОНЕЦ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика методов диагностики ОРВИ Метод Преимущества Вирусологический Высокая Длительность (дниспецифичность недели), трудоемкость, высокая стоимость Иммуноферментный Быстрота, Исследование большого количества образцов, доступная стоимость Иммунофлюоресцентный Быстрота, доступная стоимость Недостатки Низкая чувствительность (обнаружение инфекционного агента в 50 -70% случаев) Возможность получения ложноположительных результатов, трудоемкость
Сравнительная характеристика методов диагностики ОРВИ (продолжение) Метод Преимущества Недостатки Серологические Ретроспективная диагностика ОРВИ Возможность перекрестных реакций, положительные результаты у лиц, перенесших заболевания в прошлом ПЦР - диагностика Высокая специфичность, высокая чувствительность Вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов (высокие требования к качеству реактивов)
ГРИПП – ТРУДНО УПРАВЛЯЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ, РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ ЕГО ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВИСИТ ОТ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ШИРОКОГО СПЕКТРА ПРЕПАРАТОВ
• Предэпидемический сезон – вакцинация и иммунокорригирующая терапия • Эпидемический сезон – специфические и неспецифические средства защиты • Постэпидемический сезон общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА АСПЕКТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ТЩАТЕЛЬНОМУ ОБСУЖДЕНИЮ
• Безопасность вакцинации: (вакциноассоциированное развитие синдрома Гийена-Барре), • Консервант - тимеросал увеличивает риск развития аутизма у детей 7 -10 лет(? ); • Иммуногенность инактивированной вакцины и необходимость использования новых адъювантов; • Аккуратное использование живой ослабленной вакцины перед началом пандемии!
Препараты для профилактики гриппа и ОРВИ Препарат Арбидол Препараты ИФН: Гриппферон Виферон Индукторы ИФН: Циклоферон Амиксин Деринат (дезоксирибонуклеинат натрия) Возраст Профилактическая суточная доза С 2 лет 0, 05 -0, 2 мг С момента (1000 -2000 МЕ) рождения 1 -3 капли эндоназально 150 000 МЕ( per rectum) С 4 лет 150 мг С 7 лет 0, 125 1 раз в неделю С момента 2 -4 капли 0, 25% р-р рождения эндоназально
Фармокологическое действие Дерината • Модулирует активность фагоцитов (прежде всего макрофагов); • Нормализует показатели клеточного иммунитета (активирует Т-хелперы); • Стабилизирует показатели гуморального иммунитета (стимулирует В-лимфоциты); • Проявляет антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства (предупреждает альтерацию, связанную со свободнорадикальным повреждением клеток); • Предупреждает или уменьшает интенсивность аллергических реакций
Деринат • Клинически доказанная эффективность для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа (Применение Дерината при гриппе и ОРВИ предусмотрено в соответствии с Инструкцией, одобренной Фармакологическим комитетом МЗ РФ от 27. 03) ; • Отсутствие побочных и аллергических реакций, связанных с приемом Дерината; • Возможность применения Дерината в комплексной терапии; • Разрешен к применению у детей со дня рождения!
Химиопрепараты для профилактики гриппа Препарат ОСЕЛЬТАМИВИР (ТАМИФЛЮ) Возрастной порог С 12 лет (С 1 года, США!) ЗАНАМИВИР (РЕЛЕНЗА) РЕМАНТАДИН *АЛЬГИРЕМ (полимеразная форма ремантадина, в виде сахарного сиропа) Профилактическая суточная доза 75 мг Расчет дозы в зависимости от массы тела 10 мг Дети старше 5 лет (по 2 ингаляции 1 раз в Взрослые сутки в течение 10 дней) С 7 лет 50 мг С 1 года 10 -15 мг
Химиопрепараты для лечения гриппа Препарат ОСЕЛЬТАМИВИР (ТАМИФЛЮ) Рекомендованный режим дозирования 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. (Возможно увеличение суточной дозы до 300 мг!) Детям: препарат назначается в виде суспензии, расчет суточной дозы в зависимости от массы тела (С 1 года) ЗАНАМИВИР (РЕЛЕНЗА) Лечение: 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней ( Общая суточная доза - 20 мг) РЕМАНТАДИН АЛЬГИРЕМ 300 мг в сутки в течение 5 дней Общая суточная доза - 5 мг/кг массы тела (10 -15 мл 3 раза в день)
Пациенты, получившие превентивное лечение противовирусными препаратами, должны быть проинформированы о том, что химиопрепараты лишь снижают, но не устраняют полностью риск развития заболевания и что эта защита действительна только во время приема препарата
Департаментами здравоохранения Дании, Японии, Гонконга и Китая заявлено о появлении и распространении сезонных штаммов гриппа, устойчивых к действию Тамифлю (осельтамивира) по данным ВОЗ (от 8 июля 2009 г. )
ВОЗМОЖНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ЭВОЛЮЦИИ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ВИРУСА ГРИППА (H 1 N 1)
В результате способности к реассортации может ли вирус пандемического гриппа (H 1 N 1): 1. Приобрести свойства резистентности к осельтамивиру как у сезонного гриппа человека A⁄ Brisbane ⁄ 57 ⁄ 2007 (H 1 N 1)? 2. Позаимствовать высокую патогенность у вируса гриппа птиц (H 5 N 1) с сохранением способности передаваться от человека к человеку? 3. Возможно ли, что вследствие мутации вируса, мы будем наблюдать волнообразное течение пандемического процесса, при скорейшем появлении второй высокопатогенной волны?