Ст ГМУ Кафедра поликлинической педиатрии ОПН и ХПН

Ст. ГМУ Кафедра поликлинической педиатрии «ОПН и ХПН у детей» Студенты 507 Б Аджибеков А. А. Шхагошева Т. Э.

Острая почечная недостаточность (ОПН) N 17 - внезапное снижение функции почек, связанное с водноэлектролитным дисбалансом, приводящее к накоплению метаболитов азота - неспецифический клинико-лабораторный синдром, возникающий в связи с острой потерей всех гомеостатических функций почек. Данный процесс при своевременной диагностике и правильном лечении является обратимым.

Классификация ОПН (в зависимости от причины) I. Преренальная II. Ренальная III. Постренальная

Преренальная ОПН Причины • Чрезмерные потери жидкости – гастроэнтериты – кровотечение – ожоги – непроходимость кишечника – диабет • Сниженный сердечный выброс – шок (септический, анафилактический) • Гемолиз • Нефротоксичные препараты: НПВС, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н 2 рецепторов

Ренальная ОПН Причины • Сосудистые – Гемолитико-уремический синдром (80 -90 г. ) – тромбоз почечной вены – артериальная окклюзия – васкулиты • Клубочковые – Острый гломерулонефрит • Канальцевые – Острый тубулярный некроз (ишемия, медикаменты, токсины) – острый интерстициальный нефрит – миоглобинурия – гемоглобинурия – кристалурическая нефропатия – Транзиторная почечная дисфункция новорожденных

Постренальная ОПН Причины • Клапан задней уретры • Обструкция пиело-уретерального соединения (гидронефроз) • Обструкция пузырномочеточникового соединения (мегауретер) • Нефролитиаз • Нейрогенный мочевой пузырь

Стадии развития ОПН 1. Начальная стадия (проявляется симптомами основного заболевания) 2. Олигоанурическая (уремическая интоксикация и снижение диуреза) 3. Восстановления диуреза и полиурии 4. Стадия исхода ОПН

Начальная (преданурическая) стадия § рвота; § боли в животе; § беспокойство; § помрачённость сознания; § нарастающее снижение диуреза и плотности мочи § появление эксикоза и артериальной гипотензии или наличие отёчного синдрома § признаки сердечной недостаточности.

Олигоанурическая стадия Длится от нескольких дней до недель • Рост концентрации мочевины крови (норма до 8, 55 ммоль/л); содержания креатинина крови (быстрее, чем мочевины) (норма до 0, 088 ммоль/л); • Рост уровня К крови (норма 3, 7 – 5, 2 ммоль/л) ≈ 60% больных, ацидоз усиливает гиперкалиемию, алкалоз уменьшает; Метаболический ацидоз; Респираторный алкалоз • Анемия; Тромбоцитопения; Снижение гематокрита; Гемолиз (при ГУС); Нейтрофилез со сдвигом влево; Лимфопения; • Повышенное ускорение времени свертывания; Рост концентрации фибриногена; Увеличение продуктов деградации фибрина; Снижение фибринолитической активности.

Олигоанурическая стадия • Тошнота, рвота, • Диарея • Повышенная нервно-мышечная возбудимость, беспокойство или сонливость , кома, судороги, гипертензия • Отёк мозга и лёгких • Периферические отёки

Стадия восстановления диуреза (длится до 10 -15 недель) • Увеличение диуреза и снижение массы тела • Увеличение содержания мочевины и креатинина в крови , снижения реабсорбции и фильтрации • Вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия • Низкая плотность мочи, лейкоцитурия, цилиндрурия • Гипернатриемия и гипокалиемия • Инфекционные осложнения

Стадия исхода ОПН (длится от 6 до 24 мес. ) • Начинается с нормализации азотемии • Нормализуется сначала водно-электролитный обмен, КОС, эритропоэтическая функция • Медленно восстанавливается клубочковая фильтрация и канальцевые функции • Длительно сохраняется низкая плотность мочи (1002 -1006) и никтурия • Длительно сохраняются слабость и утомляемость • Ограничение функциональных резервов почки • Может начаться формирование ХПН

При подозрении на ОПН следует оценить диурез и определить плотность мочи (у большинства больных с ОПН плотность снижена)

ОПН - Исследования • ОАМ ( + электролиты) • ОАК • Электролиты (Na, K) • Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока • Рентгенография грудной клетки – отек легких • Эхо-КГ – оценка степени застойной СН • ЭКГ – высокий Т

Принципы лечения ОПН • • Устранение причины ОПН; Режим и профилактика осложнений Диетотерапия Восстановление ОЦК; • Обеспечение эффективного почечного кровотока; • Устранение анемии, электролитных нарушений, ацидоза, уремии; • Стимуляция собственного диуреза; • Профилактика инфекционных осложнений; • Симптоматическая терапия: Ø гипотензивные; Ø противосудорожные; Ø ферменты;

Показания к диализу (почечной заместительной терапии (ПЗТ): • Анурия более 24 часов или олигурия более 48 часов при прогрессивно ухудшающемся состоянии больного. • Нарастание уровня мочевины более 25 ммоль/л (у новорожденных – более 16 ммоль/л). • • Гиперкалиемия выше 6, 5 ммоль/л. Снижение щелочного резерва крови ниже 10 мэкв/л.

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжёлом прогрессирующем заболевании почек. У детей ХПН отличается от взрослых, т. к. осложнения и поражения других органов и систем развиваются на ранних этапах и носят более выраженный характер.

Согласно определению ВОЗ для ХПН характерно наблюдаемое в течение более 3 мес. : • клиренс эндогенного креатинина ниже 20 мл/мин; • концентрация сывороточного креатинина выше 0, 176 ммоль/л; • уровень мочевины выше 8, 55 ммоль/л.

Причины ХПН у детей: 1. Обструктивные уропатии, почечная гипоплазия, дисплазия и пиелонефрит – 36, 0 % 2. Нефротический синдром с фокальносегментарным гломерулосклерозом – 9, 4% 3. Наследственные нефропатии (поликистоз, нефронофтиз…) – 17, 3% 4. Гемолитико-уремический синдром – 4, 5%

Клинико-синдромологическая характеристика ХПН Азотемия (уремия) • Задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения КФ, усиленный катаболизм, повышение в крови ММ (middle molecular). • Астения, анорексия, психоневрологические расстройства, гастроэнтероколит, перикардит, артриты. Анемия • Дефицит белка, железа, эритропоэтинов. • Кровопотери, гемолиз. • Бледность, вялость, слабость. • Дистрофические изменения в органах. • Анемический шум на сосудах.

Водно-электролитный дисбаланс • Гломерулярно-тубулярный дисбаланс, внутрипочечные нарушения транспорта электролитов. • Усиленный катаболизм. • Клинические симптомы в зависимости от превалирования гиперкалиемии, гипокальциемии, отечный синдром. Остеодистрофия • Нарушение продукции активных метаболитов витамина Д, гиперпаратиреоидизм. • Боли в костях. • Рентгенологические и морфологические проявления изменения костей. Синдром нарушения гемостаза. • Нарушения тромбообразования, реологических свойств крови. • Геморрагические проявления в различных тканях и органах.

Иммунодефицитное состояние • Белковый дефицит • Гормональный дисбаланс, первичный и индуцированный лекарствами. • Нарушение иммунологического гомеостаза. • Частые бактериальные и вирусные инфекции (в том числе гепатит). • Септические осложнения. • Склонность к опухолевым процессам. Нарушение КОС • (типично метаболический • ацидоз) • Нарушения КФ, аммони- и ацидогенеза. • Истощение щелочного резерва. • Тошнота, рвота. • Проявления компенсаторной деятельности органов дыхания.

Артериальная гипертензия • Усиленная продукция ренина, ангиотензина, угнетение продукции простагландинов. • Водно-электролитный дисбаланс. • Головная боль. • Гипертонические кризы. • Ретинопатия. Нарушение роста и развития • Почечный дизэмбриогенез или нефросклероз. • Нарушения гормональных воздействий. • Дефицит белка, энергии, витаминов, азотемия, ацидоз. • Гипостатура. • Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков. • Уменьшение массо-ростовых показателей.

Стадии ХПН I (компенсированная) • Резервные возможности почек снижены (при нагрузочных пробах). • Общее состояние не нарушено. • Клинические симптомы ХПН отсутствуют, за исключением умеренной гипертензии. • CКФ = 70 -50 мл/мин; сохранено 50 -25 % нефронов I I(субкомпенсированная) • Выявляется лабильная гиперазотемия в сочетании с нарушениями парциальных ренальных функций (снижение на 50 -75%). • Возможно возникновение гиперкалиемии, ацидоза, ОПН (при дегидратации) • CКФ = 50 -30 мл/мин; сохранено менее 30 % нефронов

III (декомпенсированная) • Отчетливо проявляются все признаки ХПН – анемия, гипертензия, остеодистрофия. • Объем почечных функций – менее 25% нормы, CКФ = 3010%, сохранено менее !0% нефронов • Наблюдается нарушение КОС и водно-электролитного обмена. IV(терминальная, диализная): уремия • Остаточная функция почек менее 5%, CКФ менее 10%, сохранено менее 5% нефронов. • Отмечаются слабость, анорексия, тошнота, сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гипертензия, кома. • Усугубляются азотемия, электролитные нарушения, ацидоз, анемизация.

Основные проявления ХПН • • • Артериальная гипертензия Анемия Поражение сердца (перикардит) Гиперкалиемия (рвота, боли в конечностях, животе) Поражение костей (остеодитрофия) Интоксикация (уремия) Ацидоз (одышка, снижение аппетита) Повреждение нервной системы Кровоточивость Задержка роста

Направления лечения больных с ХПН: • Рациональное питание В I-ой стадии белок можно не ограничивать. Далее – малобелковая. Во II-ой снизить на 50%. В III-ей – диета Джованетти (Б – 0, 6 г/кг, Na 200 мг/сут. ); Na под контролем уровня в крови и А/Д. Контроль концентрации К.

Лечение ХПН: • Применение препаратов Са и витамина Д; • Применение рекомбинантного гормона роста человека • Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, препаратов железа • Применение гипотензивных средств • Средства, улучшающие почечный кровоток, снижающие азотемию: эуфиллин; курантил; трентал; салуретики; леспенефрил; кофитол.

Показания к заместительной терапии: Ø Клиренс креатинина ниже 10 мл/мин * 1, 73 м 2; Ø концентрация креатинина выше 0, 7 ммоль/л; Ø содержание мочевины выше 25 ммоль/л; Ø выраженный электролитный дисбаланс; Ø гипертензионный синдром; Ø отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Методы лечения ХПН Диализ Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

Показания к трансплантации почки: • Рост более 70 см, вес – более 7 кг • Донор совместим с реципиентом по группе крови, имеет отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента • Совпадение генов главного локуса гистосовместимости HLA