СРС НА ТЕМУ: « ПЕРИТОНИТ (АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС

СРС НА ТЕМУ: « ПЕРИТОНИТ (АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС » АЛМАТЫ -2017 Казахский Национальный Медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова Выполнил : Алихан Рафаат Факультет : ОМ – 612 – 01 Курс : 1 интернатуры Проверял : О дн о и з усл ов и й в ы здор овл ен и я — ж ел ан и е в ы здор ов еть

План Перитонит определение понятия. Классификация перитонита. Клиническая симптоматика, диагностика лечение.

• Перитонит (абдоминальный сепсис)- острое неспецифическое воспаление париетальной и висцеральной брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими проявлениями, нарушениями функций разных органов и систем.

еваний в абодминальной хирургии. Часния (О. О. Шалимов, 2003). • Перитонит занимает первое место среди причин смерти от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от перитонита зависит от его формы, причин и других факторов и колеблется от 10% до 70% .

Классификация По этиологии: 1. Первичный 2. Вторичный Первичный перитонит возникает при попадании микрофлоры в брюшину гематогенным или лимфогенным путем. Вторичный перитонит — это осложнение разных хирургических заболеваний и повреждений. За причинами возникновения вторичного перитонита 1. Воспалительный — вызванный распространением воспалительного процесса из органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. 2. Травматический 3. Послеоперационный 4. Перфоративный По стадиях: 1. Реактивная 2. Токсичная. 3. Терминальная. По характеру экссудата: 1. Серозный 2. Фибринозний 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Смешанный.

По характеру микрофлоры: 1. Аэробный (стафило-стрептококк, кишечная палочка и др. ); 2. Анаэробный (бактероиды, пептококи и др. ). 3. Смешанный (ассоциации разных микроорганизмов). По течению: 1. Острый 2. Хронический 3. Вялопротекающий. По распространению: Отграниченный — когда очаг воспаления отграничивается от другой части брюшинной полости анатомическими структурами — большим сальником, петлями кишок. Это бывает при хорошей реактивности организма, низкой вирулентности микрофлоры. Примером может быть инфильтрат при аппендиците, холецистите, панкреатите, абсцессах разной локализации. Неотограниченный — когда воспалительный процесс с места возникновение беспрепятственно может распространяться по брюшинной полости. Классификация

В зависимости от того, на какие участки брюшинной полости он распространяется, выделяют: местный, диффузный, разлитой, общий перитонит. 1. Местный. Распространяется на 1 из 9 -ти анатомических областей передней брюшной стенки, тоесть, на прилегающую к месту возникновения перитонита: при аппендиците — на правую подвздошную область: при холецистите — на правое подреберье. 2. Диффузный. Воспалительный процесс охватывает не только брюшину в месте возникновения, но и распространяется на прилегающие участки, (но не более чем 3 анатомических области). Например, при аппендиците, гинекологическом перитоните в воспалительный процесс втягивается брюшина малого таза , правая, левая подвздошная и надлобковая области. Классификация

3. Разлитой. Воспалительный процесс распространяется больше, чем на 3, но не более, чем на 6 анатомических участков. Например, проявления воспаления оказываются в нижнем этаже брюшинной полости при аппендиците, перфорации сигмы, кишечной непроходимости. 4. Общий. Проявления воспаления оказываются по всей брюшинной полости. Классификация

По степени тяжести І — легкая степень; II степень — средней тяжести. III-А степень — тяжелая. III-Б степень — очень тяжелая. IV степень — терминальная.

Стадии перитонита • Реактивная стадия – длится сутки с момента возникновения заболевания. Отмечается усиление болей в животе, повышается температура тела, беспокоит тошнота, рвота. • Токсическая фаза – длится примерно 2 -3 суток после начала заболевания. Наступление этой стадии связано с тем, что в кровь поступают токсические продукты. Помимо выраженного болевого синдрома появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию больного, наблюдается падение артериального давления, пульс учащается до 110 -120 ударов в минуту. • Терминальная стадия – состояние больного кране тяжелое. Боли могут уменьшаться или ослабевать в связи с некрозом (омертвением) нервных окончаний брюшины. Сознание больных нарушено, они апатичны, не реагируют на внешние раздражители (болевые, тактильные (прикосновения), звуковые), пульс становится нитевидным, плохо прощупывается, артериальное давление резко снижено.

Классификация По тяжести течения : без абдоминального сепсиса абдоминальный сепсис тяжелый сепсис септический шок

Клиническая картина перитонита зависит от стадии процесса: Первая стадия — отсутствие сепсиса Вторая стадия — абдоминального сепсиса Третья стадия — тяжёлого сепсиса и септического шока

Первая стадия — отсутствие сепсиса • Продолжительность — от нескольких часов до суток и более • Воспалительный процесс в брюшной полости только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый • Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный

Первая стадия — отсутствие сепсиса Клиническая картина перитонита зависит от основного заболевания Перфорация полого органа — внезапная резкая боль в животе, сопровождающаяся картиной шока, локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков» , плохо локализуется, с иррадиацией в плечи или надключичные области. Объективно – состояние тяжелое, сознание сохранено, больной покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), дыхание поверхностное.

Вторая стадия — абдоминального сепсиса • наступает через 24 -72 часа от начала заболевания, продолжительность — 2 -3 суток • прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости • в выпоте определяется фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен • нарушение мезентерального кровообращения, сопровождающееся развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки

Клиническая картина • жалобы на слабость, жажду, мучительную рвоту (рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (каловая рвота)) Объективно: • состояние тяжёлое, кожа влажная, лицо бледное • дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывисто • АД низкое, тахикардия до 120 -140 в минуту, не соответствует температуре, пульс мягкий, сердечные тоны глухие • язык сухой, обложен тёмным налётом. Живот вздут, умеренное напряжёние и болезненность при пальпации, выра жены симптомы раздражения брюшины, при перкуссии живота — равномерный высокий тимпанит, в отлогих местах — притупление перкуторного звука, резкое ослабление или полное отсутствие кишечных шумов • газы не отходят, стул отсутствует, моча тёмная, резкое снижение диуреза (менее 25 мл/ч)

Третья стадия — тяжёлого сепсиса и септического шока • наступает спустя 3 суток и более от начала заболевания • прогрессирует полиорганная дисфункция • боль в животе почти отсутствует

Третья стадия — тяжёлого сепсиса и септического шока Объективно: • состояние больного крайне тяжёлое, сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория • кожа бледная или желтушная, выражен цианоз • дыхание поверхностное, аритмичное • АД низкое (менее 90 мм рт. ст. ), частый пульс • живот вздут, практически безболезненный, напряжения мышц нет, при аускультации — «гробовая тишина» • олиго- или анурия

Клиническая симптоматика. 1. Постепенно нарастающая боль в животе. 2. Тошнота, рвота, икота, задержка стула, газов. 3. Изменение формы живота: сначала напряжен, впоследствии раздут. 4. Положительные симптомы: Щоткина-Блюмберга Роздольского Воскресенского Куленкампфа 5. Уменьшение «печеночной тупости» , ( тимпанический звук с металлическим оттенком), «гробовая тишина» (исчезновение перистальтических шумов) , с-м Лотейссена (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы) 6. Токсические ножницы: нарастание пульса – снижение температуры.

Симптом Щоткина-Блюмберга

Симптом Щоткина-Блюмберга

Симптом Воскресенского

Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области. Парааппендикулярний инфильтрат.

Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области. Парааппендикулярний абсцесс.

Ультразвуковая сканограмма мезогастрия. Межпетлевой абсцесс.

Осложнения : • внутрибрюшные: оментит, кишечные свищи, абсцессы органов • флегмона брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, эвентрация и т. д. • внутригрудные: пневмония, плеврит, медиастенит, эмпиема и т. д. • сепсис • органная недостаточность

Диагностика перитонита Местные симптомы : • напряжение мышц брюшной стенки • симптомы раздражения брюшины • при перфорации или разрыве полого органа – свободный газ или жидкость в брюшной полости

Лабораторные методы : • ОАК (для выявления возможной анемии , снижения содержания эритроцитов и гемоглобина , обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов. • ОАМ при подозрении на присоединение инфекции. • лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) • биохимическое исследование крови • прокальцитонин • С-реактивный белок

Инструментальные методы : • УЗИ брюшной полости • рентгенография брюшной полости и грудной клетки • КТ и МРТ брюшной полости (свободный газ или жидкость в брюшной полости) • диагностическая лапароскопия

Тактика лечения Всех больных острым перитонитом направляют в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить наркотики, аналгетики , спазмолитики. Предоперационная подготовка должна быть индивидуальной и длиться не более 2 час. У крайне запущенных больных 4 -6 часов.

Предоперационная подготовка Показания: тяжесть состояния больного >12 баллов по шкале APACHE II Срок подготовки к операции не более 2 часов 1. Оптимальная хирургическая тактика 2. Рациональная антибактериальная терапия 3. Адекватная интенсивная терапия. Основные направления хирургического лечения

Успех лечения определяют следующие факторы: • 80% — оптимальная хирургическая тактика (адекватная санация) • 20% — антибактериальная и интенсивная терапия

Хирургическая тактика Основные этапы: 1. Рациональный доступ 2. Устранение источника перитонита 3. Интраоперационная санация брюшной полости 4. Декомпрессия кишечника 5. Способ завершения операции

Брюшную полость промывают растворами антисептиков с последующей аспирацией жидкости до «чистой воды» Растворы антисептиков : • 0, 06% р-р гипохлорита натрия • 1% р-р фурагина калия • 1% р-р диоксидина • 0, 9 % р-р натрия хлорид • 0, 5 % р-р новокаина • 1 % р-р перекиси водорода (при анаэробной инфекции, при деструкции забрюшинной клетчатки)

Спасибо за внимание !