СРИ Тема: АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Группа: 707-01 Выполнил: РАХИМИ

СРИ Тема: АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Группа: 707-01 Выполнил: РАХИМИ А. Принял: профессор. Шолпан Болатовна

Аритмия сердца (от греч. Arythmia «несогласованность, «нескладность») — патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности последовательности .возбуждения и сокращения сердца. Причины аритмии: ИБС Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Сердечная недостаточность Кардиомиопатии Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Миокардиты Пролапс митрального клапана и др. Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и др. Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз

Механизмы возникновения аритмий Нормальное и патологическое образование импульсов Автоматизм: а.нормальный: -спонтанные аритмии из синусового узла -эктопические спонтанные аритмии б.патологический: триггерные ритмы: -ранние постдеполяризации -поздние постдеполяризации Патологическое проведение импульсов -блокады проведения -однонаправленная блокада и re-entry -рефлексия(отражение) Одновременное нарушение образования и проведения импульсов -парасистолия -блокада 4-й фазы деполяризации

Современные подходы к лечению аритмий Фармакологические применение антиаритмических ЛС Хирургические -открытая кардиохирургическая операция –перерезка или удаление патологических участков проводящей системы; -малоинвазивные катетерные методики, дающие частичную или полную деструкцию патологического очага с помощью физических методов воздействия (чаще всего - радиочастотная аблация, теперь значительно реже - криодеструкция, лазерная либо ультразвуковая деструкция); -установка искусственного водителя ритма – электрокардиостимулятора (ЭКС); -установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКВД).

Классификация антиаритмических лекарственных средств Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации, предложенной в 1970 г Vaughann Williams и модифицированной H. Singh (1972) и D. Harrison (1979), все лекарственные препараты с антиаритмическим действием делят на четыре группы в зависимости от их преимущественного влияния на отдельные параметры ПД: класс I — блокаторы натриевых каналов (“мембраностабилизирующие” препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 ПД); класс II — блокаторы b-адренорецепторов; класс III — блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность ПД и ЭРП, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна; класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (“антагонисты кальция”); угнетают фазу 0 ПД и спонтанную диастолическую деполяризацию в тканях с “медленным ответом” (СА-узел, АВ-соединение).

Классификация антиаритмических средств, предложенная E.Vaughan Williams и дополненная В. Singh и D. Harrison

ЛС для лечения брадиаритмий 1.Препараты с первичным антиаритмическим действием - аденозин и АТФ- активаторы калиевых каналов - алинидин - блокатор хлорного тока - ивабрадин - ингибитор If-каналов (медленного тока Nа и К) - сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - электролиты (препараты калия, магния). 2. Препараты со вторичным антиаритмическим действием: - ингибиторы ангиоттензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и пр.) - полиненасыщенные жирные кислоты (омакор). ЛС, обладающие антиаритмическими свойствами, не вошедшие в классификацию E.Vaughan Williams 1.М-холиноблокаторы - атропин, препараты красавки 2. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, амлодипин, фелодипин 3.Ингибиторы фосфодиэстеразы - теофиллин

Хинидин

Новокаинамид

Дизопирамид (Ритмилен)

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) Производным Лидокаина является Мексилитин эффективен при энтеральном введении. Действует длительно (6—8 ч). Применяется при желудочковой экстрасистолии.

Дифенин (Гидантоин)

АТФ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Ca++ Ca++ 0 4 -Действует на все отделы сердца -Блокирует Na +-каналы и значительно замедляет быструю деполяризацию (фаза 0); реполяризация не изменяется (фазы 1-3); -Угнетает автоматизм, возбудимость и проводимость; -Угнетает сократимость; -Выраженная аритмогенность(!). Показания к назначению: желудочковые и предсердные тахиаритмии и экстрасистолии при неэффективности других ПАС. Механизм АА действия Этмозина

Этмозин

Флекаинид

Пропафенон (Ритмонорм)

Этацизин

-адреноблокаторы

Уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток под влиянием β1 –адреноблокаторов. Механизм АА действия Анаприлина -Угнетает автоматизма СА-узла, автоматизм и проводимость А\/-узла, автоматизм волокон Пуркинье; -«-» ино- и хронотропный эффекты; -Уменьшает потребность миокарда в кислороде; -Увеличивает ЭРП САУ и АВУ; -Отсутствие проаритмогенного эффекта.(!)

Общие показания к назначению β-АБ при аритмиях Наджелудочковые аритмии -лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов, АВ-реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий; -контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП; -профилактика ФП И ТП, обусловленных повышенным симпатотонусом. Желудочковые аритмии -профилактика желудочковой экстрасистолии; -профилактика внезапной смерти после инаркта миокарда, при ГБ.

-брадикардия, -гипотензия, -усиление СН, -бронхоспазм, -гипогликемия, -усталость, -снижение работоспособности, -головные боли, -синдром Рейно -ухудшение периферического кровообращения, Нежелательные эффекты -депрессия, -импотенция, -диспесические проявления, -дизурия, -агранулоцитоз, - кожная сыпь, -покраснение глаз, - конъюктивиты, -светобоязнь.

β-1-адреноблокаторы: -Талинолол -Атенолол -Метопролол β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью : -Окспренолол Достоинством последнего является то, что он в меньшей степени угнетает сократительную активность миокарда благодаря наличию симпатомиметического действия! Другие представители II класса

АТФ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Ca++ Ca++ ЭРП -Блокирует К+-каналы и уменьшает реполяризацию (фаза 3); => увеличение ПД и ЭРП; -Блокирует Na+- и Са2+-каналы; -Угнетает автоматизм; -β-адренолитическое действие; По действию их можно также отнести к 1А, II и IV классам -«-» ино-, хронотропный эффекты; -Ухудшает АВ-проводимость -проаритмогенное действие; -уменьшение потребности миокарда в кислороде; -снижает ЧСС и АД; -является антагонистом глюкагона. Механизм АА действия Амиодарона

Амиодарон (кордарон)

К представителям этой группы можно отнести и соталол (соталекс). Блокируя калиевые каналы и β-адреноренепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений. Орнид (симпатолитик) Назначают внутримышечно и подкожно по 0,5—1 мл 5% раствора 2—3 раза в день

Соталол

АТФ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Ca++ Ca++ -Блокирует потенциалзависимые кальциевые каналов L-типа в САУ и АВУ -Угнетает проводимость (фаза 0) автоматизм (фаза 4) АВ-узла и СА-узла; -Замедляет деполяризацию клеток САУ и АВУ; -Блокирует Са2+-каналы волокон Пуркинье, несколько снижает их автоматизм; -Угнетает сократимость миокарда; -Снижает ЧСС; -Проаритмогенный эффект отсутствует! Механизм АА действия Верапамила начальной дезе по 40-80 мг 3 -4 раза/сут

Классификация блокаторов кальциевых каналов по химической структуре -дифенилалкиламины (верапамил); начальной дезе по 40-80 мг 3 -4 раза/сут -бензотиазепины (дилтиазем); (30 мг) 3-4 раза в день -дигидропиридины (нифедипин, иерадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); -дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин). К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV), относятся верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил) и ряд других препаратов. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем - и при артериальной гипертензии.

Верапамил

ЛС для лечения брадиаритмий 1.Препараты с первичным антиаритмическим действием -аденозин и АТФ- активаторы калиевых каналов -алинидин- блокатор хлорного тока -ивабрадин- ингибитор If-каналов(меленного тока Nа и К) -сердечные гликозиды(дигоксин,строфантин) -электролиты(препараты калия, магния). 2. Препараты со вторичным антиаритмическим действием: -ингибиторы ангиоттензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и пр.) -полиненасыщенные жирные кислоты (омакор). ЛС, обладающие антиаритмическими свойствами,не вошедшие в классификацию 1.М-холиноблокаторы -атропин, препараты красавки 2. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов -нифедипин, амлодипин, фелодипин 3.Ингибиторы фосфодиэстеразы -теофиллин

Аденозин

Ивабрадин (Кораксан)

Сердечные гликозиды Средней длительности действия: -Дигоксин (Цедоксин). Длительного действия: -Дигитоксин (Дигофтон).

Дигоксин

Препараты калия – Калия хлорид, Панангин, Аспаркам Калий является основным внутриклеточным катионом в большинстве тканей. Ионы калия участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении сердечных, скелетных и гладких мышц, поддерживают нормальную функцию почек. Действует подобно ацетилхолну.

Препараты магния – Магния оротат, хлорид, аспартат, глюконат Магний требуется для переноса, хранения и утилизации энергии, для синтеза белка и нуклеиновых кислот, связанных с утилизацией энергии организмом. Необходим для нормального функционирования натрий-калиевой АТФ-азы, для функционирования кальций-АТФ-азного и протонного насосов. Показания: желудочковые аритмии, вызванные интоксикацией дигоксином, для профилактики желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда, при фибрилляции желудочков. Противопоказания: синоатриальная, АВ-блокада.

Новые АР средства Атриоселективные средства ( NIP-142, RSD1235, AVE0118) -воздействуют на калиевый ток в предсердиях => удлинение рефрактерного периода; -не влияют на электрофизиологические свойства желудочков => Применяются исключительно при наджелудочковых тахиаритмиях(ФП, ТП). Неселективные блокаторы ионных каналов: калиевых, кальциевых и натриевых (азимилид и дронедарон) -блокируют все виды ионных каналов, удлиняя ПД. Азимилид имеет большой период полувыведения — 114 ч, что позволяет принимать его однократно в сутки в дозе 100-125 мг, он предупреждает рецидивы ФП и ТП, способен купировать пароксизмы ФП и ослаблять клинические проявления при рецидивах. Не улучшает прогноз у больных ФП и постинфарктным кардиосклерозом или ХСН. Дронедарон — нейодированное производное амиодарона, в дозе 800 мг/сут предупреждает пароксизмы ФП и обеспечивает эффективный контроль ЧСС при минимальных побочных эффектах (в основном гастроэнтерологические). Антиагинальные препараты (тедисамил) - блокирует ряд калиевых каналов, удлиняя ПД. Тедисамил в дозе 0,4-0,6 мг/кг эффективно и за короткое время купирует пароксизмы ФП и ТП. Побочные действия и осложнения типичны для ААС III класса -пароксизмы ЖТ типа пируэт. Их преимуществами являются в основном снижение побочных эффектов и более высокая селективность.

Никорандил (Коронеля)

Глюкагон

Атропин Более целесообразно назначение четвертичных аммониевых солей атропина и скополамина (или других М-холиноблокаторов), не проникающих в ЦНС.

ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ

Проводящая система миокарда и антиаритмики наджелудочковые и желудочковые аритмии: желудочковые аритмии: наджелудочковые аритмии: ФАРМАКОДИНАМИКА: влияние антиаритмических ЛС реализуется благодаря воздействию на трансмембранные ионные потоки (Na+, K+, Ca2+ и др.), в 0, II, III и IV фазы потенциала действия. сердечные гликозиды Амиодарон Лидокаин Дифенин «хинидиноподобные» бета-адреноблокаторы Верапамил

Сравнительная характеристика основных классов противоаритмических средств

Препараты выбора при наджелудочковых и желудочковых аритмиях

Спасибо за внимание!